醫(yī)院社區(qū)一體化乳腺癌防治體系的構建研究

趙月 李曉鋒 余智濤 曾憲成 高鵬

隨著乳腺癌發(fā)病率在全球范圍的不斷攀升，乳腺癌的防控成為一個亟待解決的重大公共衛(wèi)生問題，西方國家成功的乳腺癌篩查實踐表明大規(guī)模篩查可以有效降低乳腺癌的死亡率［1］。西方國家采用的篩查手段為乳腺X 線檢查［2］，但中國女性的乳腺大多體積較小、腺體致密，且近一半以上的乳腺癌發(fā)生在絕經前［3］，X 線檢查顯像較差，更適合超聲檢查。因此，國內近年的乳腺癌篩查多采用超聲與X 線相結合的方式進行［4］。廣東省第二人民醫(yī)院在海珠區(qū)各社區(qū)街道共設立了12 家以互聯網遠程健康監(jiān)護技術為基礎、與廣東省第二人民醫(yī)院信息系統(tǒng)實時交互的“健康小屋”。我科自2016 年10 月至2018 年12 月，在“健康小屋”建立乳房健康管理工作站，面向社區(qū)女性定期開展乳腺癌防治專題講座及乳腺癌篩查，對檢出患者開通綠色診療通道，旨在探討建立一種智能、高效的醫(yī)院社區(qū)一體化乳腺癌防治體系，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 篩查對象依托12 家“健康小屋”，對所在社區(qū)居住滿3 年的30 歲以上成年女性分期分批進行集中的乳腺癌健康宣教及乳腺癌篩查；所有篩查對象均自愿參加并填寫問卷調查，共8229 例參加篩查，其中包括16 例已確診并治療過的乳腺癌患者。

1.2 乳房健康管理工作站廣東省第二人民醫(yī)院邀請專業(yè)人員合作設計研發(fā)了一種乳腺癌社區(qū)防治數據庫（專利號CN201910496362.7），即健康小屋的乳房健康管理工作站，構建醫(yī)院社區(qū)一體化乳腺癌防治體系管理系統(tǒng)。其主要功能包括：（1）健康宣教：在宣教板塊通過小視頻、漫畫、科普文章、專家講座視頻、病友分享小文等形式進行健康宣教。（2）建立社區(qū)女性健康檔案：將社區(qū)所有女性信息錄入工作站中，包括一般資料（姓名、年齡、婚姻狀態(tài)、月經史、孕產史及哺乳史、職業(yè)、文化程度、經濟狀況、既往乳腺病史、生殖系統(tǒng)手術史、家族史、飲食習慣、生活方式、體育鍛煉、壓力和情緒狀態(tài)、聯系方式等）、篩查記錄、門診就診、住院治療、康復隨訪等實時監(jiān)測。（3）鏈接廣東省第二人民醫(yī)院信息系統(tǒng)：通過乳房健康管理工作站可以完成社區(qū)與醫(yī)院之間的數據傳輸、評估和預警；對于需要醫(yī)院就診者還可以推薦醫(yī)生、預約掛號、預約住院等。醫(yī)院對篩查出的患者開通綠色通道，確?；颊呒皶r治療。乳腺?？漆t(yī)生享有雙向權限，既可以在醫(yī)院信息系統(tǒng)瀏覽患者篩查信息，又可以將就診信息回傳至工作站。

1.3 乳腺癌篩查方法（1）開展社區(qū)乳腺癌健康宣教：通過在健康小屋及工作站內建立乳腺癌防治宣傳專欄、派發(fā)乳腺癌防治宣傳手冊、觀看科普視頻、舉辦知識講座等方式，讓社區(qū)女性了解乳腺癌防治的重要性、基本方法和流程，提高防癌意識。（2）乳腺癌篩查流程：邀請廣東省第二人民醫(yī)院相關領域專家，經過培訓，組成乳腺癌篩查專業(yè)團隊，定期分批開展乳腺癌篩查，并收集乳腺健康相關數據。篩查流程（見圖1）：①介紹篩查的目的、流程及可能的獲益和風險等，簽署知情同意書；②信息登記并錄入工作站；③專家問診和體格檢查（非集中篩查期此步省略）；④利用AI 輔助超聲系統(tǒng)進行乳腺彩超檢查，可疑陽性及年齡≥45 歲者由志愿者統(tǒng)一帶領至醫(yī)院加做鉬靶檢查；⑤疑似者，通過乳房健康管理工作站開通綠色通道，入院行乳腺MRI 檢查/乳腺癌超聲定位穿刺病理組織活檢；⑥經確診的乳腺癌患者，通過乳房健康管理工作站預約住院，制定個體化治療方案，及早治療；⑦高危人群每半年復查，術后患者的隨訪、復查等都可通過工作站完成，并可設置復查日，提前1 周向患者及醫(yī)師發(fā)送短信提醒。（3）數據分析：所有數據經過核查錄入數據庫。為了驗證該“一體化”體系對比傳統(tǒng)診療方式具有的優(yōu)勢，我們將參加篩查的16 例既往乳腺癌患者為對照組，探索該體系下發(fā)現并診療的乳腺癌在診療等待時間上是否有優(yōu)勢。我們提取了總隊列的“從發(fā)現病灶到病理確診時間間隔”和“從發(fā)現病灶到初始治療時間間隔”。 采用SPSS18.0 統(tǒng)計軟件包進行數據處理，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

圖1 海珠區(qū)乳腺癌篩查流程

2 結 果

2.1 一般資料本次參加乳腺癌篩查共8229 人，其中已確診并治療的乳腺癌患者為16 人，故共8213 人納入統(tǒng)計，篩查中位年齡50.74 歲。共檢出乳腺癌6 例，總體檢出率為73.05/10 萬。其中，檢出率最高的年齡段為51-60 歲（3例，檢出率為127.23/10 萬）。檢出的6 例乳腺癌患者中，3例為絕經前，3 例為絕經后；病理結果均為浸潤性導管癌。TNM 分期：I 期4 例，Ⅱ期2 例。

2.2 不同篩查體系的治療等待時間比較此次篩查中，有16 位已確診并治療的乳腺癌患者，其中有7 例的發(fā)現方式為“摸到腫塊主動就診”，9 例發(fā)現方式為“常規(guī)健康體檢”。將以上兩種方式與此次“醫(yī)院社區(qū)一體化篩查”對比，我們發(fā)現“醫(yī)院社區(qū)一體化篩查”的“從發(fā)現病灶到治療時間間隔”和“從發(fā)現病灶到病理確診的時間間隔”最短（P＜0.01），最高效（見表1）。

表1 醫(yī)院社區(qū)一體化篩查組與對照組的治療等待、病理確診時間比較［M（25%，75%），天］

2.3 建立乳腺癌社區(qū)防治體系以健康小屋/乳房健康管理工作站為中心，以醫(yī)院、社區(qū)女性、醫(yī)療人員為基本構成單位，利用互聯網技術實現三個基本構成單位之間的交互與傳輸，組成一個醫(yī)院社區(qū)一體化乳腺癌防治體系，同時也是一個宣教、篩查、治療一體化的網格系統(tǒng)（見圖2）。

圖2 醫(yī)院社區(qū)一體化乳腺癌防治體系

3 討 論

隨著人們對乳腺癌的認知增強，如何將乳腺癌的三級預防落到實處，需要在政府、衛(wèi)生部門和人民群眾的努力下，建立完整的乳腺癌防治網絡。為此，我國多地開始嘗試，陜西省建立了乳腺癌單病種協作防治體系，制定診療規(guī)范、建立培訓基地、開展健康宣教［5］；四川省德陽市建設了區(qū)域性乳腺癌防治網絡，整合醫(yī)療資源、輻射周邊群眾［6］。

3.1 醫(yī)院社區(qū)一體化的乳腺癌防治體系特點我院的“健康小屋”惠民便民項目于2012 年啟動，并在此基礎上，創(chuàng)建了一種全新的基于健康小屋的社區(qū)慢性病健康管理模式，在高血壓等慢性病的防控中得到肯定［7］。本項目依托健康小屋構建一種新型的醫(yī)院社區(qū)一體化的乳腺癌防治體系，并且集宣教、篩查、治療于一身。具有以下特點。（1）深入宣教：自選時間免費參觀、集中時間健康講座、深入家庭健康宣傳，既滿足不同職業(yè)女性不同的時間和空間需求，又使她們獲得了來自醫(yī)務人員的專業(yè)知識。（2）智能高效篩查：深入社區(qū)內部、分批分期分地域，時間地點相對集中又具可選擇性；人工智能加持、互聯網技術的應用，使得篩查精準、高效又智能。（3）及時治療：乳腺癌社區(qū)防治數據庫與我院信息系統(tǒng)互通，篩查陽性者可直接通過健康管理平臺預約就診、及時治療、定期回訪，所有信息可回傳至數據庫。

3.2 醫(yī)院社區(qū)一體化的乳腺癌防治體系的治療時限研究發(fā)現，較長時間的形態(tài)學診斷和治療性手術之間的時間間隔與較差的預后有關［8］。JAMA Oncology 的一篇綜述也提出“避免推遲乳腺癌治療對于使患者獲得更好的預后非常重要”［9］。本項目的“醫(yī)院社區(qū)一體化篩查”與常見的“摸到腫塊后主動就診”、“常規(guī)健康體檢”相比，明顯縮短了“從發(fā)現病灶到治療時間間隔”和“從發(fā)現病灶到確診的時間間隔”。因為普通大眾在“摸到腫塊”或“體檢發(fā)現腫塊”后一般要經歷“醫(yī)院就診-學習乳腺癌知識-了解醫(yī)院和醫(yī)生-再次醫(yī)院就診”中的三到四個環(huán)節(jié)，耗時較長，且每個環(huán)節(jié)的獲取難度較大，過程中常伴有焦慮和恐懼。而本項目的醫(yī)院社區(qū)一體化乳腺癌防治體系，集宣教、篩查、治療于一身，讓居民在篩查的過程中或先于篩查即充分了解到乳腺癌相關知識，通過綠色通道可以方便、高效的進行規(guī)范化個體化治療。本體系得到了海珠區(qū)社區(qū)女性的高度認可。

但本研究有一定的局限性，如樣本量偏少，統(tǒng)計推斷無法校正混雜因素，引起一定的偏倚，確切的結果有待更完善的研究來驗證。