兒童闌尾炎病原菌分布和耐藥性分析

陳虹宇 張奕 賴建威 孫麗芳

兒童急性闌尾炎是小兒腹部外科疾病中最常見(jiàn)的急癥，兒童發(fā)病率約占整個(gè)闌尾炎發(fā)病率的10%［1］。引起小兒急性闌尾炎的原因尚不明確，目前主要認(rèn)為是由于闌尾腔梗阻、病原菌感染、血流障礙及神經(jīng)反射等多種因素相互作用的結(jié)果，手術(shù)治療和抗菌藥物的應(yīng)用是主要治療方法。臨床研究證實(shí)正確的使用抗菌藥物是降低術(shù)后并發(fā)癥、減少耐藥菌株產(chǎn)生，提高療效的關(guān)鍵［2］。為此，筆者通過(guò)回顧性分析該院闌尾炎患者闌尾膿分離的病原菌分布和耐藥性，為臨床選擇抗菌藥物治療提供有效的用藥依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料所有菌株來(lái)源于2014-2018 年送檢的闌尾膿。該文章涉及人類(lèi)參與者的研究已通過(guò)深圳市兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核。本研究中每位參與者的書(shū)面知情同意書(shū)均由家長(zhǎng)和/或法定監(jiān)護(hù)人簽署。

1.2 檢測(cè)方法按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》標(biāo)準(zhǔn)對(duì)標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)分離致病菌。使用法國(guó)梅里埃VITEK 2 COMPACT 型全自動(dòng)細(xì)菌培養(yǎng)鑒定藥敏儀及配套試劑對(duì)分離菌株進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn)。藥敏試驗(yàn)結(jié)果判讀照CLSI 2018 年標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析用EXCEL 2010、SPSSχ2和WHONET 5.6 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析及處理。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況見(jiàn)表1。

表1 病原菌來(lái)源宿主性別及年齡分布構(gòu)成比

2.2 病原菌的構(gòu)成情況見(jiàn)表2、3、4。

表2 病原菌的種類(lèi)和構(gòu)成比

表3 單一病原菌分布構(gòu)成比（%）

表4 兩種病原菌組合分布構(gòu)成比

2.3 常見(jiàn)病原菌的耐藥率見(jiàn)表5、6。

3 討 論

本研究中，兒童發(fā)病年齡以學(xué)齡后為主，與文獻(xiàn)［3］報(bào)道一致。闌尾膿標(biāo)本中分離出病原菌1843株，以革蘭陰性桿菌為主，占97.99%，排位前四的是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、睪丸酮叢毛單胞菌；革蘭陽(yáng)性球菌占2.01%，排位前三的是鳥(niǎo)腸球菌、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌。兒童闌尾炎以大腸埃希菌為主的特點(diǎn)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［4］。

大腸埃希菌中檢出產(chǎn)ESBL 占35.3%，比較是否產(chǎn)ESBL 的耐藥情況，除哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、阿米卡星和碳青霉烯類(lèi)藥物外，余抗菌藥物耐藥率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。大腸埃希菌對(duì)氨芐西林耐藥率81.5%，高于陳文良報(bào)導(dǎo)［5］，氨芐西林/舒巴坦、復(fù)方磺胺甲噁唑、頭孢吡肟耐藥率低于陳文良報(bào)導(dǎo)［5］；慶大霉素、環(huán)丙沙星耐藥率介于陳文良［5］和王兆陽(yáng)［6］報(bào)導(dǎo)之間，左氧氟沙星、阿米卡星、頭孢他啶耐藥率均低于文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)［5，6］，說(shuō)明不同醫(yī)院之間大腸埃希菌抗菌藥物的耐藥率有明顯不同。因此，對(duì)該菌引起的闌尾炎，可首選頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、厄他培南和亞胺培南進(jìn)行抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療。

銅綠假單胞菌的外膜通透性低，又很容易發(fā)生基因轉(zhuǎn)移，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶類(lèi)、氯霉素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、磺胺類(lèi)等多種抗菌藥物常表現(xiàn)出耐藥性。我院闌尾膿標(biāo)本中分離的銅綠假單胞菌對(duì)頭孢他啶、慶大霉素、環(huán)丙沙星和左旋氧氟沙星耐藥率＜1.0%，均低于文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)［6］；余受試抗菌藥物耐藥率均為0%，未檢出耐碳青霉烯類(lèi)的銅綠假單胞菌。因此，對(duì)該菌引起的闌尾炎，要考慮該菌對(duì)氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉、頭孢曲松、頭孢替坦、復(fù)方磺胺甲噁唑、厄他培南呈天然耐藥，可首選頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦和亞胺培南進(jìn)行抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療。

表6 ESBL（-）和ESBL（+）大腸埃希菌耐藥性比較

肺炎克雷伯菌耐藥機(jī)制主要與產(chǎn)ESBL 和一系列頭孢菌素水解酶有關(guān)。本研究中，該菌12.8%產(chǎn)ESBL，妥布霉素、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢替坦耐藥率均為0%，余受試抗菌藥物耐藥率均＜20%，慶大霉素、環(huán)丙沙星、阿米卡星、頭孢他啶、亞胺培南耐藥率均低于文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)［5，6］。雖然其耐藥率較低，但檢出了一株耐碳青霉烯類(lèi)的肺炎克雷伯菌，要注意該菌株的多重耐藥性。因此，對(duì)于該菌引起的闌尾炎，可首選頭孢他啶、頭孢吡肟、含酶抑制劑抗菌藥物和亞胺培南進(jìn)行抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療。

表5 檢出率前四的病原菌耐藥率

睪丸酮叢毛單胞菌是一種非發(fā)酵革蘭陰性需氧桿菌，為條件致病菌，急性闌尾炎伴闌尾穿孔極易引起該菌感染［7］。本研究中，該菌環(huán)丙沙星耐藥率為74.0%、復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥率為45.5%、氨曲南和氨芐西林耐藥率＜30%，余受試抗菌藥物耐藥率均＜10.0%，未檢出耐碳青霉烯類(lèi)菌株。頭孢他啶、頭孢吡肟、慶大霉素、環(huán)丙沙星、復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥率均高于文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)［7］，環(huán)丙沙星和左氧氟沙星耐藥率高于文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)［8］，可見(jiàn)該菌的耐藥性存在地域上的差異。因此，對(duì)于該菌引起的闌尾炎可選三四代頭孢類(lèi)、含酶抑制劑抗菌藥物和亞胺培南抗菌藥物進(jìn)行抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療。

本研究中，789 份標(biāo)本檢出1 種病原菌，497份標(biāo)本檢出2 種菌群，大腸埃希菌合并其他菌感染占96.38%（479/497），以大腸埃希菌和銅綠假單胞菌組合感染為首（163/497），對(duì)這類(lèi)患兒使用抗生素治療時(shí)要考慮到抗菌藥物的覆蓋面。因此，針對(duì)混合菌群的治療可選頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦和亞胺培南作為首選抗菌藥物。

對(duì)兒童急性闌尾炎主要致病菌有了一個(gè)比較明確的掌握，我們可以更合理有效地應(yīng)用抗生素，減少經(jīng)驗(yàn)用藥的盲目性，我們必須強(qiáng)調(diào)膿液培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)對(duì)治療兒童急性闌尾炎的重要性，減少病原不明確兒童闌尾炎的比例，減少并發(fā)癥，指導(dǎo)小兒闌尾炎臨床合理使用抗菌藥物提供參考。