韶關(guān)市120優(yōu)先調(diào)度應(yīng)用效果及其影響因素

鄧光輝 蔣源 邱志雄 張綺凌 黃偉榮

隨著政府對(duì)醫(yī)療應(yīng)急救援工作的日益重視，院前急救事業(yè)得到了快速發(fā)展?！凹本瓤沾捌凇眰涫苌鐣?huì)廣泛關(guān)注，也是長(zhǎng)期困惑和制約院前急救事業(yè)發(fā)展的“瓶頸”。優(yōu)先調(diào)度（MPDS）的出現(xiàn)和應(yīng)用，為“急救空窗期”提供了較理想的解決方案和解決途徑。韶關(guān)市于2018 年上半年開(kāi)始應(yīng)用MPDS 系統(tǒng)，為全面了解MPDS 在韶關(guān)市的使用現(xiàn)狀及其效果，及時(shí)查找和糾正各種影響因素，本文回顧性分析韶關(guān)市近8 個(gè)月來(lái)使用MPDS 的資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 資料來(lái)源調(diào)取韶關(guān)市120 指揮調(diào)度系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)SQLserver2019.8.1-2020.3.31 期間所有呼叫120 并進(jìn)入MPDS 事件的資料，分析MPDS 使用情況。

1.2 研究方法隨機(jī)抽取數(shù)據(jù)庫(kù)300 例個(gè)案資料，分析其遵從度使用及應(yīng)用質(zhì)量情況；隨機(jī)抽取500 例個(gè)案，分析其在年齡、性別、地域、時(shí)間上的分布特征；同時(shí)調(diào)取160 例放棄事件和指導(dǎo)失?。次催M(jìn)入指導(dǎo)和未完成指導(dǎo)）個(gè)案資料及錄音，查找分析影響MPDS 使用具體原因。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 韶關(guān)市應(yīng)用MPDS 總體情況應(yīng)進(jìn)MPDS 總數(shù)7535 例，實(shí)進(jìn)6938 例，預(yù)案使用率92.08%；代碼生成6371 例，生成率為91.83%；提供指導(dǎo)6266 例，指導(dǎo)率90.31%；指導(dǎo)完成5503 例，完成率79.32%；指導(dǎo)失敗率20.68%；合格以上預(yù)案遵從度為81.00%，部分遵從和低遵從度均＜7%，未遵從預(yù)案率為10%。

2.2 韶關(guān)市使用MPDS 預(yù)案情況見(jiàn)表1。

表1 使用MPDS 預(yù)案排前10 位構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)［n=5864，例（%）］

2.3 指導(dǎo)成功案例情況電話指導(dǎo)完成總數(shù)為5503 例，部分相關(guān)急危重患者現(xiàn)場(chǎng)電話指導(dǎo)成功案例見(jiàn)表2。

表2 應(yīng)用MPDS 現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)及成功搶救部分急危重患者案例情況［n=5503，例］

2.4 500 例在年齡、性別、地域、時(shí)間上指導(dǎo)完成及放棄、指導(dǎo)失敗的資料見(jiàn)表3、表4、表5、表6。

2.5 影響MPDS 使用相關(guān)原因160 例放棄事件及指導(dǎo)失敗個(gè)案原因發(fā)現(xiàn)，影響MPDS 使用的相關(guān)因素主要有：（1）呼救者62 例（38.8%），其中：情緒激動(dòng)、不配合33 例（20.6%），急救知識(shí)缺乏、不會(huì)救、不敢救26 例（16.3%），年齡偏大、無(wú)法溝通、質(zhì)疑指導(dǎo)作用3 例（1.9%）；（2）調(diào)度員51 例（31.9%），其中：解釋、溝通不到位34 例（21.3%），責(zé)任心不夠強(qiáng)、未回?fù)芎艟日?2 例（7.5%），操作不當(dāng)、未退出或作標(biāo)記5 例（3.1%）；（3）社會(huì)環(huán)境25 例（15.6%），其中：社會(huì)宣傳不夠、公眾缺乏了解MPDS15 例（9.4%），大眾急救知識(shí)普及率低、市民文化素質(zhì)低10 例（6.2%）；（4）系統(tǒng)指導(dǎo)版本17 例（10.6%），其中：專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)多、通俗化不夠9 例（5.6%），內(nèi)容教條、缺乏人文關(guān)懷8 例（5.0%）；其他：現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境嘈雜、等候時(shí)間過(guò)長(zhǎng)5 例（3.1%）。

表3 不同年齡在指導(dǎo)完成及放棄、指導(dǎo)失敗的分布［n=500，例（%）］

表4 不同性別在指導(dǎo)完成及放棄、指導(dǎo)失敗的分布［n=500，例（%）］

表5 城市和鄉(xiāng)村在指導(dǎo)完成及放棄、指導(dǎo)失敗的分布［n=500，例（%）］

表6 白天和晚上報(bào)警在指導(dǎo)完成及放棄、指導(dǎo)失敗的分布［n=500，例（%）］

3 討 論

3.1 MPDS 的意義MPDS 已成為世界范圍內(nèi)普遍接受的急救標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)調(diào)度員理論學(xué)說(shuō)認(rèn)為：患者在急救人員到達(dá)前的那段雖然短暫但卻至關(guān)重要的時(shí)間里，幾乎得不到任何救治（空窗等候期）。調(diào)度員在傳統(tǒng)工作模式下，不能為患者提供醫(yī)療救護(hù)指導(dǎo)，因此被視為患者救治生存鏈上一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)。Heward 等［1］研究表明，采用文本式的電話問(wèn)診可以使心跳驟停（CA）患者的識(shí)別提高200%，及時(shí)識(shí)別0HCA 患者至關(guān)重要，因?yàn)樗芨玫馗纳苹颊叩念A(yù)后，并被推薦為生存鏈中的第一環(huán)節(jié)。臺(tái)北地區(qū)T-CPR 率為38%［2］。較高的T-CPR 完成率可更好地體現(xiàn)了使用MPDS 的精髓，即在等待急救人員到達(dá)前的空窗期，盡可能給予干預(yù)措施，達(dá)到“電話接通，急救開(kāi)始”的期望。由此可見(jiàn)，應(yīng)用MPDS 能夠有效地彌補(bǔ)急救人員到達(dá)前的那段“急救空窗期”，為患者贏得寶貴的黃金救治時(shí)間，從而實(shí)現(xiàn)患者急救“零”等待。這不僅是患者的福音，更是一項(xiàng)真正將院前急救工作“關(guān)口”前移的為民利民新舉措。它對(duì)于提高院前急救現(xiàn)場(chǎng)搶救成功率，降低傷殘率、提高患者生存質(zhì)量，無(wú)疑具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義和作用。

3.2 韶關(guān)市MPDS 的實(shí)施效果本研究結(jié)果顯示：韶關(guān)市MPDS 預(yù)案使用率、代碼生成率和指導(dǎo)率均略高于易子娟的報(bào)道［3］，且指導(dǎo)失敗率較易子娟［3］報(bào)道低。通過(guò)電話指導(dǎo)成功搶救了4 例CA患者，為近千名有生命危險(xiǎn)的各類(lèi)急危重癥患者提供了現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)指導(dǎo)。遵從度使用方面，除未遵從預(yù)案度未達(dá)到＜7%（績(jī)優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)）外，其余四項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到了MPDS 績(jī)優(yōu)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)要求。表明韶關(guān)市使用MPDS 總體水平較高，且社會(huì)效益顯著。這可能與市指揮中心出臺(tái)了調(diào)度員電話指導(dǎo)績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)措施、近二年大力開(kāi)展公眾急救技能培訓(xùn)（達(dá)104 場(chǎng)，培訓(xùn)人員9409 人）、投入100 萬(wàn)元率先在國(guó)內(nèi)（選擇人流量較大的公共場(chǎng)所）興建了二間急救體驗(yàn)屋（配備先進(jìn)智能培訓(xùn)設(shè)備）、常年向市民免費(fèi)開(kāi)放（年接待體驗(yàn)市民上萬(wàn)人、央視新聞?lì)l道曾作報(bào)道），為MPDS 使用打下了較好基礎(chǔ)有關(guān)。未遵從預(yù)案度為10%，距離績(jī)優(yōu)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)（＜7%）相差3 個(gè)百分點(diǎn)。這主要與部分調(diào)度員業(yè)務(wù)不熟、操作不規(guī)范有關(guān)，有待進(jìn)一步改進(jìn)提高。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，排前十位的預(yù)案累計(jì)占總預(yù)案數(shù)的84.53%，提示：今后無(wú)論是開(kāi)展院前專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍規(guī)范化培訓(xùn)，還是調(diào)度員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，均應(yīng)著重圍繞上述預(yù)案內(nèi)容，尤其是要將心跳呼吸驟停（預(yù)案9）和構(gòu)成比排前五位的預(yù)案作為培訓(xùn)重點(diǎn)。另外，放棄、指導(dǎo)失敗原因分析顯示：老年組患者基礎(chǔ)性疾病較多、身邊呼救者缺乏急救知識(shí)、大多患者家屬情緒較為緊張、擔(dān)心指導(dǎo)會(huì)延誤患者送院救治，或因患者年齡較大、家屬有自動(dòng)放棄指導(dǎo)念頭等有關(guān)；基層急救體系不健全、農(nóng)村居民急救意識(shí)淡薄、急救知識(shí)與技能?chē)?yán)重匱乏等造成城鄉(xiāng)差別有關(guān)；晚上呼救者拔打120 急救電話時(shí)，情緒較為緊張，或擔(dān)心指導(dǎo)會(huì)延誤患者送院救治等導(dǎo)致晝夜報(bào)警時(shí)間不同有關(guān)；而調(diào)度員解釋溝通不到位、呼救者情緒緊張不配合、公眾急救知識(shí)匱乏、MPDS 社會(huì)宣傳不夠、現(xiàn)行指導(dǎo)版本不夠通俗化等，也是影響MPDS 使用及導(dǎo)致電話指導(dǎo)失敗的主要原因。因此，對(duì)MPDS 的所有指標(biāo)必須動(dòng)態(tài)調(diào)整，需要持之以恒、常抓不懈、持續(xù)改進(jìn)，以確保MPDS 質(zhì)量長(zhǎng)期保持在較高水平狀態(tài)。

3.3 重視和發(fā)揮MPDS 附帶的EIDS 傳染性疾病暴發(fā)監(jiān)測(cè)工具預(yù)警作用對(duì)當(dāng)前和今后做好H1N1 流感、埃博拉病毒、新冠病毒肺炎等呼吸道傳染性疾病防控工作意義重大。EIDS 工具箱主要在疫情初期針對(duì)預(yù)案26 內(nèi)科疾病（特殊診斷）和預(yù)案6 呼吸問(wèn)題需要強(qiáng)化詢(xún)問(wèn)時(shí)使用，或者調(diào)度員在受理其他預(yù)案時(shí)，從呼救者提供的信息中懷疑患者具有流行性疾病特征的任何時(shí)候使用，以提供給前往現(xiàn)場(chǎng)的醫(yī)護(hù)人員相關(guān)信息［4］。同時(shí)，提醒出車(chē)人員做好必要的個(gè)人防護(hù)（如穿防護(hù)服、戴護(hù)目鏡等），對(duì)患者及身邊人員進(jìn)行常規(guī)性健康教育指導(dǎo)，包括戴口罩、勤洗手、勤通風(fēng)、避免到人群聚集場(chǎng)所；還可及早提醒衛(wèi)健部門(mén)采取必要的防控措施，發(fā)揮院前指揮調(diào)度在傳染性疾病疫情暴發(fā)流行防控中的預(yù)警前哨作用。

3.4 改進(jìn)策略與建議一是要加強(qiáng)調(diào)度員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，尤其要重點(diǎn)提升調(diào)度員解釋溝通能力；二是要廣泛開(kāi)展公眾急救技能培訓(xùn)，增強(qiáng)公眾自救互救能力；三是要加大MPDS 社會(huì)宣傳，提高M(jìn)PDS社會(huì)認(rèn)知度；四是要結(jié)合廣東使用粵語(yǔ)方言較多的實(shí)際現(xiàn)狀，組織專(zhuān)家翻譯一套粵語(yǔ)指導(dǎo)版本，并力求通俗化；五是要加快院前急救立法進(jìn)程，依法保障MPDS 系統(tǒng)的使用，降低調(diào)度員和施救者法律風(fēng)險(xiǎn)，避免不必要的醫(yī)療糾紛。