淺談醫(yī)療保障基金運(yùn)行分析制度

張彩霞

摘 要 自國(guó)家醫(yī)療保障局成立以來(lái)，各級(jí)醫(yī)療保障部門持續(xù)推動(dòng)醫(yī)療保障制度改革。內(nèi)蒙古自治醫(yī)療保障局于2019年1月1日出臺(tái)《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金運(yùn)行分析制度》，旨在充分發(fā)揮醫(yī)療保障基金財(cái)務(wù)和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)在基金運(yùn)行過(guò)程中的決策支持作用，及時(shí)有效防控和化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，提高基金使用效率，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展。但該制度在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中也存在一些問(wèn)題，本文簡(jiǎn)要分析其中存在的問(wèn)題，并針對(duì)這些問(wèn)題提出改進(jìn)對(duì)策。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療保障 基金 內(nèi)蒙古自治區(qū)

在新時(shí)期，醫(yī)療保障制度改革注重制度的可持續(xù)性發(fā)展和醫(yī)療保障基金收支的風(fēng)險(xiǎn)防控。為此，各地醫(yī)保部門針對(duì)基金風(fēng)險(xiǎn)防控制定了一系列政策。內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)保局于2019年1月1日出臺(tái)了《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金運(yùn)行分析制度》（內(nèi)醫(yī)保發(fā)〔2019〕1號(hào)，下文簡(jiǎn)稱分析制度）。分析制度通過(guò)建立數(shù)據(jù)分析機(jī)制，發(fā)現(xiàn)基金在運(yùn)行中存在的風(fēng)險(xiǎn)和問(wèn)題，為基金管理部門采取及時(shí)有效防控措施提供數(shù)據(jù)支持。

一、《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金運(yùn)行分析制度》的主要內(nèi)容

分析制度共有6章23條，其中總則指出，該制度規(guī)范了對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療和生育保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的運(yùn)行情況作出的分析。要求運(yùn)行分析的數(shù)據(jù)來(lái)源于國(guó)家醫(yī)療保障局基金和統(tǒng)計(jì)季報(bào)、年報(bào)及預(yù)算報(bào)表，數(shù)據(jù)必須真實(shí)、有效、可比，具有一定的代表性。分析制度的主要內(nèi)容包括運(yùn)行分析基本框架、各項(xiàng)分析要素、分析方法和指標(biāo)控制幾方面的內(nèi)容。

二、《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金運(yùn)行分析制度》應(yīng)用中存在的問(wèn)題

（一）基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不實(shí)，影響運(yùn)行分析質(zhì)量

數(shù)據(jù)是管理的基礎(chǔ)，數(shù)據(jù)是分析制度的靈魂，離開(kāi)數(shù)據(jù)談分析，分析就會(huì)成為無(wú)源之水、無(wú)本之木。運(yùn)行分析的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來(lái)源于醫(yī)療保障基金的財(cái)務(wù)報(bào)表和統(tǒng)計(jì)報(bào)表，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的采集受客觀和主觀兩方面的影響。

1.客觀原因造成的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不實(shí)。第一，客觀原因造成的財(cái)務(wù)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不實(shí)。財(cái)務(wù)報(bào)表體現(xiàn)的是在收付實(shí)現(xiàn)制下的醫(yī)?；鹗罩в嘭?cái)務(wù)數(shù)據(jù)，由于醫(yī)保基金管理采取的是“收支兩條線”模式，收入由稅務(wù)部門征收，醫(yī)保部門負(fù)責(zé)待遇支付。首先，目前金保工程和金稅工程關(guān)于醫(yī)保費(fèi)征繳還沒(méi)有建成共享的信息平臺(tái)，醫(yī)保費(fèi)征收數(shù)據(jù)因在兩部門間傳遞不及時(shí)易造成醫(yī)保部門滯后入賬的現(xiàn)象，一般醫(yī)保記賬數(shù)都小于稅務(wù)實(shí)收數(shù)。其次，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳收入中個(gè)人繳費(fèi)由稅務(wù)部門征收，但財(cái)政補(bǔ)貼收入由中央、自治區(qū)、市、縣四級(jí)組成，補(bǔ)貼指標(biāo)通過(guò)各級(jí)財(cái)政部門層層下達(dá)。而醫(yī)保部門與財(cái)政部門沒(méi)有共享信息平臺(tái)，在實(shí)際工作中存在財(cái)政部門已記賬但醫(yī)保部門未記賬而造成的數(shù)據(jù)不實(shí)現(xiàn)象。

第二，客觀原因造成的統(tǒng)計(jì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不實(shí)。統(tǒng)計(jì)報(bào)表體現(xiàn)的是權(quán)責(zé)發(fā)生制下與醫(yī)保基金收支相關(guān)的業(yè)務(wù)發(fā)生數(shù)。首先，職工醫(yī)保使用的是五險(xiǎn)合一的金保業(yè)務(wù)系統(tǒng)，居民醫(yī)保使用的是聯(lián)德系統(tǒng)。由于職工醫(yī)保和居民醫(yī)保使用的是兩套不同的系統(tǒng)，而不同系統(tǒng)對(duì)同一分析要素的口徑界定不同，所以易導(dǎo)致基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不實(shí)。其次，由于業(yè)務(wù)系統(tǒng)中基礎(chǔ)數(shù)據(jù)繁雜，受技術(shù)條件和工作人員權(quán)限分配的約束，有些基礎(chǔ)數(shù)據(jù)很難準(zhǔn)確提取。如參保人數(shù)統(tǒng)計(jì)，系統(tǒng)中有正常參保的，有中斷參保的。中斷參保的人員有中斷時(shí)間短的，也有中斷時(shí)間長(zhǎng)的。按政策規(guī)定，只有中斷時(shí)間超過(guò)6個(gè)月，系統(tǒng)才能停止該參保人員的待遇享受，當(dāng)期參保人數(shù)中不應(yīng)統(tǒng)計(jì)該參保人員，但目前類似的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)很難準(zhǔn)確提取。

2.主觀原因造成的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不實(shí)。醫(yī)療保障部門和其他事業(yè)單位一樣，缺乏專業(yè)會(huì)計(jì)人員和統(tǒng)計(jì)人員。目前大部分從事會(huì)計(jì)和統(tǒng)計(jì)工作的人員沒(méi)有系統(tǒng)學(xué)習(xí)過(guò)會(huì)計(jì)或統(tǒng)計(jì)專業(yè)知識(shí)，對(duì)會(huì)計(jì)和統(tǒng)計(jì)工作缺乏正確的認(rèn)識(shí)，主觀上不重視財(cái)務(wù)和統(tǒng)計(jì)數(shù)字的真實(shí)性和嚴(yán)肅性。有的會(huì)計(jì)人員不嚴(yán)格按會(huì)計(jì)分期的月度記賬，而是按季度或按年度記賬，憑主觀想象填報(bào)數(shù)據(jù)。有的統(tǒng)計(jì)人員不是從業(yè)務(wù)系統(tǒng)取數(shù)，而是直接按相關(guān)考核指標(biāo)要求填數(shù)，這些做法都嚴(yán)重影響了數(shù)據(jù)的真實(shí)性。

（二）數(shù)據(jù)缺乏可比性，影響分析質(zhì)量

1.財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)缺乏可比性。第一，籌資比率和待遇政策的不同導(dǎo)致各地的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)沒(méi)有可比性。首先，在職工醫(yī)療保險(xiǎn)方面，內(nèi)蒙古自治區(qū)的15個(gè)統(tǒng)籌區(qū)中，鄂爾多斯市等10個(gè)盟市目前執(zhí)行“6+2”籌資模式，即用人單位按繳費(fèi)基數(shù)的6%繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人按繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);興安盟等2個(gè)盟市執(zhí)行“7+2”籌資模式;通遼市等3個(gè)盟市則執(zhí)行“8+2”籌資模式。由于籌資模式不一樣，不同統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鹗杖肟趶讲煌词乖诖稣呦嗤▽?shí)際上各盟市待遇政策千差萬(wàn)別，各不相同）的情況下也會(huì)導(dǎo)致基金結(jié)余不一致，進(jìn)而影響不同統(tǒng)籌區(qū)間“統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)”指標(biāo)的比較。其次，居民醫(yī)保采取個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合的籌資模式。目前自治區(qū)范圍內(nèi)不同統(tǒng)籌區(qū)的居民享受相同的國(guó)家和自治區(qū)的財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，但不同統(tǒng)籌區(qū)因經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r不一樣，各統(tǒng)籌區(qū)之間市縣兩級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)相差較大。如2020年鄂爾多斯市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的市縣兩級(jí)財(cái)政補(bǔ)助為 323元/人，烏海市居民醫(yī)保市縣兩級(jí)財(cái)政補(bǔ)助為 192元/人。在收入口徑不一致的情況下，分析計(jì)算得出的“統(tǒng)籌基金可支付月數(shù)”是不具有可比性的。

第二，收付實(shí)現(xiàn)制降低了會(huì)計(jì)信息可比性?，F(xiàn)有收付實(shí)現(xiàn)制不能全面反映醫(yī)保部門作為事業(yè)單位的資產(chǎn)負(fù)債情況。如“暫收款”和“暫付款”項(xiàng)目，常常涉及核算債權(quán)債務(wù)，對(duì)于應(yīng)收未收、應(yīng)付未付的具體事項(xiàng)無(wú)法如實(shí)體現(xiàn)。這就導(dǎo)致醫(yī)保部門相關(guān)資產(chǎn)與負(fù)債核算不實(shí)，不利于年終結(jié)轉(zhuǎn)事項(xiàng)的正確處理，也不符合會(huì)計(jì)可比性的要求。如在異地，就醫(yī)直接結(jié)算和藥品耗材集中采購(gòu)模式下，各統(tǒng)籌區(qū)在給自治區(qū)異地平臺(tái)和自治區(qū)藥采中心預(yù)付結(jié)算資金時(shí)，“暫付款”增加;年底清算時(shí)，對(duì)于已實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌的地區(qū)來(lái)說(shuō)，在減少“暫付款”的同時(shí)增加“醫(yī)?；鹬С觥?對(duì)于未實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌的地區(qū)來(lái)說(shuō)，因市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要和旗縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)一步清算，如果清算不及時(shí)就會(huì)在市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)形成應(yīng)收未收的款項(xiàng)，在旗區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)形成應(yīng)記未記的“醫(yī)?；鹬С觥焙蛻?yīng)付未付的債務(wù)。這樣就會(huì)影響同一統(tǒng)籌區(qū)不同年度支出項(xiàng)目的可比性，也會(huì)影響不同統(tǒng)籌區(qū)在同一年度支出項(xiàng)目的可比性。

2.統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)缺乏可比性。繳費(fèi)基數(shù)是職工醫(yī)保統(tǒng)計(jì)中一項(xiàng)重要的數(shù)據(jù)指標(biāo)，包括鄂爾多斯市在內(nèi)的2個(gè)盟市目前實(shí)行雙基數(shù)，即職工在職時(shí)按繳費(fèi)基數(shù)的6%+2%繳納基本醫(yī)療費(fèi);退休后由所在單位按繳費(fèi)基數(shù)的6%繳費(fèi)，個(gè)人不再繳費(fèi)。其余13個(gè)盟市實(shí)行單基數(shù)，即職工在職時(shí)按規(guī)定繳費(fèi);退休后無(wú)論單位還是個(gè)人都不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（三）部分分析指標(biāo)的控制值設(shè)置不合理，不利于基金的中長(zhǎng)期收支平衡和可持續(xù)支付

在分析制度的指標(biāo)控制解釋部分中規(guī)定“累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)高于20個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)，可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，適當(dāng)提高待遇保障水平”。首先應(yīng)明確，如果允許各統(tǒng)籌區(qū)自主提高待遇保障水平，勢(shì)必會(huì)加劇醫(yī)保制度碎片化現(xiàn)象。其次還應(yīng)明確，待遇保障水平不是越高越好，保障范圍不是越大越好，提高到一定水平就不可再提高，否則就容易從保險(xiǎn)滑向福利，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看也容易給醫(yī)?；鸬氖詹坏种裣码[患。

三、《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金運(yùn)行分析制度》應(yīng)用問(wèn)題的解決對(duì)策

（一）規(guī)范數(shù)據(jù)源頭，著力提高數(shù)據(jù)質(zhì)量

1.加快推進(jìn)醫(yī)保、稅務(wù)、財(cái)政部門之間共享信息平臺(tái)的建設(shè)。首先，國(guó)家要完成醫(yī)保信息平臺(tái)的總體設(shè)計(jì)，結(jié)束各省市在信息系統(tǒng)建設(shè)和投入上各自為政的局面。在建設(shè)主體功能系統(tǒng)的同時(shí)，推進(jìn)地方平臺(tái)的建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)國(guó)家平臺(tái)和省級(jí)平臺(tái)的全面對(duì)接，搭建全國(guó)統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)平臺(tái)。其次，醫(yī)保部門要和稅務(wù)、財(cái)政部門共同建設(shè)信息共享的醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，最終實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)療保障信息的共建共享，互聯(lián)互通。最后，各地要加強(qiáng)對(duì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量的管理，堅(jiān)持業(yè)務(wù)類數(shù)據(jù)來(lái)源于生產(chǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)的原則，從基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的采集錄入環(huán)節(jié)開(kāi)始，抓規(guī)范工作。要切實(shí)注重生產(chǎn)庫(kù)數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性，生成統(tǒng)計(jì)報(bào)表數(shù)據(jù)，并實(shí)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)報(bào)表數(shù)據(jù)來(lái)源的可追溯查詢。

2.建設(shè)高素質(zhì)的人才隊(duì)伍。首先，醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)會(huì)計(jì)人員的專業(yè)技能及職業(yè)道德素質(zhì)的培養(yǎng)。同時(shí)結(jié)合當(dāng)前機(jī)構(gòu)改革、醫(yī)療保障制度改革大局和社會(huì)對(duì)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的需求適時(shí)調(diào)整會(huì)計(jì)人員的培訓(xùn)內(nèi)容，選擇有針對(duì)性并可有效提高會(huì)計(jì)信息質(zhì)量的內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，避免出現(xiàn)主觀原因?qū)е聲?huì)計(jì)信息失真等問(wèn)題。其次，醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)統(tǒng)計(jì)人員的培訓(xùn)工作，讓統(tǒng)計(jì)人員從思想上高度重視醫(yī)療保障統(tǒng)計(jì)工作，杜絕人為干擾基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的行為，不斷推動(dòng)統(tǒng)計(jì)工作的規(guī)范化、制度化和科學(xué)化發(fā)展。

（二）統(tǒng)一醫(yī)保政策，提升數(shù)據(jù)可比性和決策支持能力

1.做好醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌工作。首先，分析制度中各統(tǒng)籌區(qū)財(cái)務(wù)和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)缺乏可比性的根本原因，可以發(fā)現(xiàn)內(nèi)蒙古自治區(qū)范圍內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度尚不統(tǒng)一、不完善，還沒(méi)有成熟和定型;跨制度、跨險(xiǎn)種、跨統(tǒng)籌區(qū)政策不協(xié)調(diào)、不聯(lián)動(dòng)。只有實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，全自治區(qū)執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保政策，不同區(qū)域同一險(xiǎn)種采取相同籌資模式（職工醫(yī)保中個(gè)人與企業(yè)的繳費(fèi)責(zé)任分擔(dān)比例相同，居民醫(yī)保中個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)貼分擔(dān)比例相同，且長(zhǎng)期保持不變），各級(jí)醫(yī)保部門的基金管理效率才能進(jìn)行衡量和對(duì)比。從中央頂層設(shè)計(jì)到各部門出臺(tái)政策都應(yīng)從全局出發(fā)，從長(zhǎng)遠(yuǎn)利益出發(fā)，做到政策可執(zhí)行、可配套、可評(píng)估。其次，事業(yè)單位會(huì)計(jì)核算從收付實(shí)現(xiàn)制過(guò)渡到權(quán)責(zé)發(fā)生制，可以有效提高會(huì)計(jì)信息的可比性。

2.建立并完善統(tǒng)計(jì)工作制度。探索退休人員繳費(fèi)政策，根據(jù)權(quán)責(zé)對(duì)等的原則，進(jìn)一步明確權(quán)利與義務(wù)。已經(jīng)實(shí)行雙基數(shù)的盟市是否要取消該政策，還需要進(jìn)一步調(diào)研。各地要建立統(tǒng)計(jì)報(bào)表制度，確保統(tǒng)計(jì)報(bào)表及時(shí)、準(zhǔn)確地逐級(jí)上報(bào)，建立統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)會(huì)審和工作檢查與考評(píng)制度，并進(jìn)行通報(bào)，提高本地區(qū)統(tǒng)計(jì)報(bào)表工作的整體水平，建立統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)責(zé)任制度。

（三）穩(wěn)定待遇政策，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的中長(zhǎng)期收支平衡

各級(jí)醫(yī)保部門要嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)保待遇清單確定的項(xiàng)目、決策權(quán)限、政策標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展工作，在授權(quán)范圍內(nèi)因地制宜，完善細(xì)化，確保政策平穩(wěn)過(guò)渡，待遇平穩(wěn)銜接。在醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用與醫(yī)保待遇持續(xù)提高的背景下，需要建立基本醫(yī)保的籌資水平與待遇掛鉤的動(dòng)態(tài)平衡機(jī)制，地方部門不能隨意提高待遇保障水平，以保障醫(yī)?；鸬闹虚L(zhǎng)期收支平衡。

（作者單位為鄂爾多斯市醫(yī)療保險(xiǎn)資金管理局）

參考文獻(xiàn)

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