以消化系統(tǒng)癥狀為首發(fā)臨床表現(xiàn)的老年新型冠狀病毒肺炎臨床特征分析

陳靜 劉娟

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多例不明原因肺炎患者，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢測，初步判定為新型冠狀病毒所致，世界衛(wèi)生組織(WHO)將其命名為新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)。目前報(bào)告顯示，老年人群更易感染該病原體，且重癥率和病死率更高[1]。老年患者因合并基礎(chǔ)疾病較多，機(jī)體免疫力低下，可能導(dǎo)致臨床癥狀不典型，易漏診。另有研究發(fā)現(xiàn)，除呼吸系統(tǒng)外，新冠肺炎也可引起消化系統(tǒng)癥狀及損傷[2]。本研究通過分析以消化系統(tǒng)癥狀為首發(fā)的老年新冠肺炎患者的臨床特征，旨在為老年群體的疾病防控與診治提供參考。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：2020年1月16日～2月28日我院收治的老年新冠肺炎患者43例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)以消化系統(tǒng)癥狀為首發(fā)臨床表現(xiàn)；(3)符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》[3]中新冠肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

2.方法：回顧性分析納入患者的一般資料、發(fā)病潛伏期、首發(fā)消化道癥狀、入院時(shí)肝功能指標(biāo)[ALT、AST、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、白蛋白(Alb)、堿性磷酸酶(AKP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)]，并行新型冠狀病毒核酸檢測及胸部CT檢查。根據(jù)年齡將43例患者分為60～69歲組、70～79歲組和≥80歲組,比較不同年齡段患者肝功能指標(biāo)的差異。采集患者咽拭子和血液標(biāo)本送往康圣達(dá)檢驗(yàn)中心，通過實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)檢測新型冠狀病毒核酸，采用賽默飛7500儀器和達(dá)安核酸檢測試劑盒；新型冠狀病毒抗體檢測采用因諾特試劑盒。肝功能指標(biāo)正常參考值范圍采用我院檢驗(yàn)科提供的標(biāo)準(zhǔn)：ALT、AST≤40 U/L，TBIL≤20 μmol/L，DBIL≤8.0 μmol/L，Alb 35～55 g/L,AKP≤150 U/L,γ-GT≤50 U/L。

結(jié) 果

1.一般情況:43例老年新冠肺炎患者年齡60～83歲，中位年齡68歲，其中60～69歲23例，70～79歲12例，≥80歲8例；男25例(53.49%)，女20例(46.51%)。從接觸可疑人員或去過可疑場所開始計(jì)算發(fā)病時(shí)間，潛伏期1～14天，中位潛伏期6天。22例患者有慢性病病史，其中心血管疾病8例，呼吸系統(tǒng)疾病4例，消化系統(tǒng)疾病2例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病2例，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病5例，惡性腫瘤1例。24例患者的家庭成員診斷為新冠肺炎，占55.81%(24/43)。感染的家庭成員中，62.50%(15/24)表現(xiàn)為呼吸道癥狀(發(fā)熱、咳嗽)，25.00%(6/24)表現(xiàn)為乏力、肌肉酸痛，12.50%(3/24)表現(xiàn)為腹瀉。

2.影像學(xué)檢查及新型冠狀病毒核酸和抗體檢測結(jié)果:43例老年新冠肺炎患者胸部CT檢查結(jié)果均存在異常，其中32例(74.42%)顯示雙肺斑片狀或節(jié)段性磨玻璃影，以下葉為著；11例(25.58%)顯示多肺葉實(shí)變，磨玻璃影與實(shí)變影或條索影共存。

14例(32.56%)患者新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果為陽性，29例(67.44%)特異性IgM抗體陽性。

3.首發(fā)的消化系統(tǒng)表現(xiàn):43例患者中，首發(fā)癥狀為腹瀉者20例，占46.51%,多數(shù)為輕度腹瀉(60.00%，12/20)，腹瀉時(shí)間持續(xù)1～7天，腹瀉次數(shù)為每天(5.3±2.1)次，最多可達(dá)每天10次；70.00%(14/20)為黃色稀水樣便，無黏液膿血；60.00%(12/20)伴發(fā)腹脹;25.00%(5/20)伴發(fā)惡心、嘔吐。20例腹瀉者均行糞便常規(guī)檢測，1例患者糞便白細(xì)胞計(jì)數(shù)為鏡下每高倍視野10個(gè)，糞便常規(guī)異常檢出率為5.00%(1/20)。此外，食欲不振11例(25.58%)，惡心、嘔吐6例(13.95%)，腹痛3例(6.98%)，腹脹2例(4.65%)、黑便1例(2.33%)。

4.不同年齡組患者肝功能指標(biāo)的比較:分別有53.49%(23/43)及65.12%(28/43)的患者入院時(shí)即出現(xiàn)ALT、AST升高，但均為輕度升高(≤80 U/L)。58.14%(25/43)的患者入院時(shí)Alb<35 g/L。3組患者Alb比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.54，P=0.038)，≥80歲組明顯低于60～69歲組(P=0.011)和70～79歲組(P=0.016)；而3組患者的ALT、AST、TBIL、DBIL和γ-GT比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同年齡組老年新冠肺炎患者肝功能指標(biāo)比較

討 論

新冠肺炎作為一種新的感染性疾病，臨床對(duì)其認(rèn)識(shí)不斷加深，以消化道癥狀為首發(fā)臨床表現(xiàn)的新冠肺炎病例已有報(bào)道[4]。目前，有新冠肺炎患者糞便可檢測到新型冠狀病毒核酸，也分離到活病毒[2]，說明消化系統(tǒng)可能也是新型冠狀病毒的靶器官。然而，新型冠狀病毒引起消化道癥狀和損傷的機(jī)制尚不清楚。目前研究表明，新型冠狀病毒通過與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(ACE2)結(jié)合進(jìn)入宿主細(xì)胞，進(jìn)而引發(fā)感染和發(fā)病[5]。ACE2不僅在肺泡上皮細(xì)胞高表達(dá)，其在食管、小腸、結(jié)腸中也呈高表達(dá)[6]。因此，新型冠狀病毒是否通過ACE2直接作用消化系統(tǒng)，引起相應(yīng)癥狀及損傷，還有待進(jìn)一步研究。

本研究中，43例老年新冠肺炎患者均以消化系統(tǒng)癥狀就診，年齡60～83歲，51.16%患有基礎(chǔ)疾病，55.81%的患者有家庭成員感染，被感染的家庭成員主要以呼吸系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，3例表現(xiàn)為消化系統(tǒng)癥狀。目前有研究發(fā)現(xiàn)，除了呼吸道傳播途徑，新型冠狀病毒還可能通過糞-口途徑傳播[7]。本研究中患者與家庭成員居住時(shí)未實(shí)施分餐制，因此不排除糞-口途徑傳染可能。本研究結(jié)果顯示，在首發(fā)的消化系統(tǒng)癥狀中，以腹瀉就診者最多，占46.51%，其次為食欲不振，占25.58%。大部分患者為輕度腹瀉，持續(xù)1～7天。70.00%腹瀉患者表現(xiàn)為黃色稀水便，無黏液膿血，可伴發(fā)腹脹、惡心、嘔吐等癥狀?；颊呒S便檢測結(jié)果多為正常，1例患者糞便白細(xì)胞計(jì)數(shù)為鏡下每高倍視野10個(gè)，糞便常規(guī)異常檢出率為5.00%，符合病毒性腹瀉的特征。本研究納入的新冠肺炎患者在病程早期(發(fā)病第1周)出現(xiàn)腹瀉，經(jīng)詢問病史，患者均未服用抗病毒藥物及抗生素類藥物，應(yīng)首先考慮新冠肺炎相關(guān)腹瀉。針對(duì)患者腹瀉癥狀，主要是予以對(duì)癥治療，多選用雙八面體蒙脫石散止瀉，并予以益生菌(雙歧桿菌、乳酸桿菌)輔助治療，患者腹瀉癥狀均可好轉(zhuǎn)。

《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》提到，部分新冠肺炎患者可出現(xiàn)肝酶和乳酸脫氫酶升高[3]，存在不同程度的肝功能損傷。本研究結(jié)果顯示，分別有53.49%及65.12%的患者入院時(shí)即出現(xiàn)ALT、AST輕度升高，與指南涉及內(nèi)容相符。隨著年齡增長，納入患者入院時(shí)的肝功能指標(biāo)ALT、AST、TBIL、DBIL、ALP、γ-GT雖有所升高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Alb反映了肝臟的合成功能，是評(píng)估肝損傷的一項(xiàng)重要指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)不同年齡組患者Alb水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，≥80歲組低于其他兩組。Alb降低可能與老年患者新冠肺炎病情相關(guān)，分析原因如下:(1)本研究納入的患者以消化系統(tǒng)癥狀就診，消化吸收功能低下，直接影響患者進(jìn)食量，導(dǎo)致蛋白質(zhì)攝入減少。(2)本研究中以腹瀉就診者最多，而腹瀉可導(dǎo)致腸道蛋白質(zhì)丟失。(3)新型冠狀病毒感染肝臟的膽管內(nèi)皮細(xì)胞，病毒受體ACE2在肝組織中表達(dá)上調(diào)，這可能是造成肝臟炎癥損傷的機(jī)制[8]，間接導(dǎo)致Alb合成減少，引起低白蛋白血癥，在老年患者中尤為明顯。因此在臨床診療中需重視老年新冠肺炎患者的Alb水平。本研究存在以下不足之處：(1)本研究為單中心研究，樣本量較小，有待多中心、大樣本的臨床研究。(2)本研究為回顧性研究，未納入以非消化系統(tǒng)癥狀就診的老年新冠肺炎患者進(jìn)行對(duì)照研究。(3)因我院尚未開展糞便核酸檢測項(xiàng)目，因此未能統(tǒng)計(jì)患者糞便中新型冠狀病毒核酸陽性率。

綜上所述，老年新冠肺炎患者臨床癥狀可不典型，部分以消化系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，尤以腹瀉、食欲不振為主，在臨床診治中需引起重視,以免漏診。