新型冠狀病毒感染防疫期間急性心血管疾病救治專家建議

湖北省醫(yī)學會心血管病學分會 湖北省急性心血管疾病醫(yī)療救治中心

自2019年12月以來，湖北武漢陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多例新型冠狀病毒肺炎(COVID-19,簡稱新冠肺炎)患者，這一疾病表現(xiàn)為極強的傳染性和致病力，國家已將該病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防控制措施[1]。為控制疫情蔓延，屬地政府依法采取“封城”及中心城區(qū)機動車限行等緊急舉措。疫區(qū)急性心血管疾病[含急性冠狀動脈綜合征(ACS)、急性肺栓塞、急性左心衰、惡性心律失常等]患者需緊急就醫(yī)，但目前缺乏對新冠肺炎確診、疑似及隔離觀察者發(fā)生急性心血管疾病時就診的診治建議。本建議通過對疫區(qū)醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)因素的緊急調(diào)查，結(jié)合相關(guān)專業(yè)指南，特制訂這一領(lǐng)域的規(guī)范接診、轉(zhuǎn)運、臨床救治及醫(yī)療防護等建議，供疫區(qū)各級醫(yī)院參考，期望盡可能降低該類患者的病死率，同時減少醫(yī)務(wù)人員感染的危險。

一、診療總體原則

合并急性心血管疾病的新冠肺炎確診、疑似及密切接觸隔離患者需要分類管理，避免醫(yī)務(wù)人員感染及疫情擴散。原則上根據(jù)新冠肺炎的傳染風險進行分類管理[1]。其中新冠肺炎確診患者應(yīng)在甲類傳染病隔離病房進行救治；如情況非常緊急，可在具備隔離防護條件的門診急救中心進行治療，病情稍穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入隔離病房；疑似患者需在具備隔離條件的心血管病房進行救治；密切接觸居家隔離者可以在急診室或心血管病房治療。以上情況醫(yī)務(wù)人員均須達到三級防護要求。具體防護措施總結(jié)見表1。

表1 工作崗位及區(qū)域防護標準和物資配置一覽表

心血管疾病診治中或診治后應(yīng)盡早完善并獲取呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)及接觸史；血氧飽和度水平；血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、篩查呼吸道病毒及下呼吸道病原體檢測；盡快行胸部CT檢查?？梢烧邞?yīng)立即向醫(yī)院管理部門申報行新型冠狀病毒核酸檢測。一旦確診立即上報。居家隔離患者如有疑似表現(xiàn)，亦應(yīng)及時檢查和上報。疑似及密切接觸患者如確診為新冠肺炎，如病情允許應(yīng)轉(zhuǎn)運至指定的新冠肺炎隔離病房繼續(xù)治療。將密切接觸者醫(yī)學觀察期定為14天，每日測2次以上體溫，如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)疑似癥狀時，組織院內(nèi)專家組會診。確診患者疾病恢復(fù)，或疑似及密切接觸者排除新冠肺炎時，應(yīng)解除特殊隔離及防護狀態(tài)。

二、識別新冠肺炎的心臟相關(guān)表現(xiàn)

根據(jù)有關(guān)研究報道和國家衛(wèi)生健康委員會公布的死亡病例顯示，部分患者并存病毒相關(guān)的心肌損傷，且心肌標志物的升高提示新冠肺炎病情嚴重并有惡化傾向[2-4]。同時《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》中指出，患有基礎(chǔ)疾病的老年人更易感染，特別是高血壓、冠心病、糖尿病患者，且一旦感染容易因心功能惡化發(fā)展為重癥[5]。另外抗病毒藥物引起的相關(guān)心臟損傷也需警惕[6]。因此需要對確診或疑似新冠肺炎的心臟相關(guān)表現(xiàn)進行鑒別診斷。

1.鑒別新冠肺炎嚴重血氧下降合并的2型心肌梗死和(或)新型冠狀病毒感染誘發(fā)的心肌炎：一般來講，急性心肌梗死伴新冠肺炎患者多有明確的心臟病病史或心血管疾病危險因素；而新冠肺炎相關(guān)的2型心肌梗死或心肌炎多有新冠肺炎病史，包括前期數(shù)天到10余天的發(fā)熱、乏力、咳嗽等病史和相關(guān)接觸史；前者常常發(fā)病急驟，后者病程相對較長；體格檢査和輔助檢查提示前者可出現(xiàn)心臟損傷或疾病狀態(tài)，后者主要存在感染及肺部病變。心電圖和心肌標志物動態(tài)性的演變過程可鑒別急性心肌梗死和非缺血性急性心肌損傷。

2.鑒別急性左心衰與新冠肺炎導(dǎo)致的急性呼吸窘迫綜合征：根據(jù)病史、體征及實驗室檢查可資鑒別。盡管兩者肺部CT表現(xiàn)可以相似，但也有一定的鑒別價值：(1)急性心衰：常見雙側(cè)磨玻璃影、實變影或兩者均有；斑片狀實變或融合；肺門旁分布為主或重力性分布；常見心臟增大。(2)新冠肺炎：早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見。

綜上所述，判斷新冠肺炎和心血管疾病在臨床發(fā)生發(fā)展中哪個為主要矛盾，評估兩者的風險和救治的獲益，是需要遵循的主要原則。

三、心血管急重癥患者在新冠肺炎疫情期間的診療建議

(一)ACS

ACS是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征(NSTE-ACS)[7-8]，針對確診或疑似新冠肺炎合并ACS患者，治療策略選擇需要充分評估新冠肺炎的可能性、嚴重性及預(yù)后，結(jié)合ACS危險分層，以及首診醫(yī)院的診療能力，仔細權(quán)衡后決定。治療原則是在確保基本再灌注治療同時，盡可能保護醫(yī)護人員安全。對于所有ACS患者，疫情期間在充分評估出血和缺血風險的情況下，以強化抗栓治療為主，同時改善冠脈供血及對癥支持治療。《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》中推薦的洛匹那韋和利托那韋為抗病毒治療藥物，然而這兩種藥物不推薦與阿托伐他汀合用，聯(lián)合應(yīng)用時易引發(fā)高甘油三酯血癥和高膽固醇血癥[9]，因此，對于實施抗病毒治療的ACS患者應(yīng)考慮到相關(guān)問題。具體治療原則如下：

1.確診/疑似/密切接觸新冠肺炎患者合并STEMI的救治

在疫區(qū)處置STEMI患者時，需做好安全防護，鼓勵患者就近求治，滅少轉(zhuǎn)運和人員流動，優(yōu)選溶栓治療，有選擇地在嚴格防護下行介入治療，多學科綜合管理，避免交叉感染。

(1)發(fā)病12小時內(nèi)病情穩(wěn)定者

①首診可行急診冠狀動脈介入治療(PCI)醫(yī)院，優(yōu)先選擇隔離防護下溶栓療，建議選擇三代溶栓劑。溶栓成功者待呼吸系統(tǒng)感染康復(fù)后行擇期PCI。如有溶栓禁忌證或溶栓失敗且仍有缺血癥狀、血流動力學不穩(wěn)定、心電不穩(wěn)定或急性左心衰患者，可在三級防護下行急診PCI，如有條件優(yōu)先選擇負壓導(dǎo)管室。

②首診不可行急診PCI醫(yī)院，在隔離防護下立即實施溶栓治療，建議選擇三代溶栓劑。溶栓成功者待呼吸系統(tǒng)感染康復(fù)后行擇期PCI。如有溶栓禁忌證或溶栓失敗且仍有缺血癥狀、血流動力學不穩(wěn)定、心電不穩(wěn)定或急性左心衰患者，原則上在嚴密防護下，就近轉(zhuǎn)運至當?shù)匦l(wèi)健委指定的定點醫(yī)院進行急診PCI。

(2)發(fā)病12小時內(nèi)或12～48小時內(nèi)病情不穩(wěn)定者(含頑固性心肌缺血癥狀、心源性休克、急性左心衰、危及生命的心律失常)

①首診可行急診PCI醫(yī)院，如排除生命體征不穩(wěn)定非感染所致，可考慮在三級防護下進行急診PCI，如有條件優(yōu)先選擇負壓導(dǎo)管室。鼓勵疫情期間啟動遠程會診，指導(dǎo)下級醫(yī)院進行PCI。

②首診不可行急診PCI醫(yī)院，在無溶栓禁忌證者，隔離防護下啟動床邊主動脈球囊反搏(IABP)支持下溶栓治療。優(yōu)先選擇三代溶栓劑。溶栓成功者待呼吸系統(tǒng)感染康復(fù)后擇期PCI。有溶栓禁忌證或溶栓失敗者原則上應(yīng)轉(zhuǎn)運至當?shù)匦l(wèi)生健康委員會指定的定點醫(yī)院進行急診PCI。

2.確診/疑似/密切接觸新冠肺炎患者合并NSTE-ACS的救治

(1)低?；颊撸合刃蟹乔秩胄詸z查尋找缺血證據(jù)，再決定治療方案。檢查過程需要做好各環(huán)節(jié)三級防護措施，避免交叉感染。

(2)中高?；颊撸喝壏雷o措施下可行冠狀動脈CT血管造影(CTA)明確診斷，以強化抗栓等保守治療為主。

(3)極高危患者：經(jīng)積極藥物治療后患者病情無明顯改善時，可考慮在三級防護下應(yīng)用機械循環(huán)支持設(shè)備如IABP、體外膜肺氧合(ECMO)等加強支持治療。必要時可考慮行急診PCI，應(yīng)在具備完善隔離防護條件的指定專用導(dǎo)管室進行手術(shù)。

(二)急性肺動脈栓塞(PE)

新冠肺炎重型病例多在1周后出現(xiàn)呼吸困難，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克等。氧飽和度明顯下降是重癥新冠肺炎的突出表現(xiàn)，當合并急性肺動脈栓塞時，兩者均對肺功能和循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響，相互加重病情，且易于混淆，給診斷和治療帶來困難。

1.PE的診斷主要依靠肺動脈CTA。如果患者病情不穩(wěn)定或無條件行CTA，建議行急診超聲心動圖和心電圖檢查。D-二聚體陰性可基本排除PE。檢查需做好各環(huán)節(jié)三級防護措施，避免交叉感染。

2.需根據(jù)患者血壓和動脈血氣結(jié)果，平衡呼氣末正壓的應(yīng)用。機械通氣采取小潮氣量“肺保護性通氣策略”，降低呼吸機相關(guān)肺損傷。吸氧及呼吸支持面罩確保一次性使用。應(yīng)強調(diào)確診及疑似患者如使用氣管插管及有創(chuàng)通氣，發(fā)生醫(yī)務(wù)人員感染風險極大，必須達到三級防護要求。

3.高危PE治療：無溶栓禁忌證者于隔離病房立即行溶栓治療，其指征主要為低血壓休克和影像學檢查顯示大面積栓塞。而低氧血癥由于受新冠肺炎的影響不建議作為溶栓指征。如存在溶栓禁忌證者可考慮介入治療，術(shù)中防護和導(dǎo)管手術(shù)間要求參見前文ACS內(nèi)容。

4.非高危PE治療：中危PE以抗凝治療為主，如臨床表現(xiàn)惡化且無溶栓禁忌者，考慮溶栓治療。低?；颊吒綦x病房抗凝治療。由于抗病毒藥物洛匹那韋和利托那韋不推薦與利伐沙班合用，利托那韋也不建議與達比加群合用[10]，因此對于實施抗病毒治療的PE患者應(yīng)考慮到相關(guān)問題。

(三)急性左心衰

急性左心衰是臨床常見的心血管急重癥[11]。在新冠肺炎疫區(qū)，還存在確診、疑似及密切接觸三類人群。救治過程需要考慮特殊性，現(xiàn)根據(jù)實際情況簡述如下：

1.隔離病房藥物保守治療注意事項：(1)端坐位、高流量吸氧；(2)袢利尿劑及血管加壓素V2受體抑制劑快速容量縮減；(3)使用硝酸甘油、硝普鈉等藥物改善前后負荷；(4)必要時使用嗎啡改善癥狀；(5)積極控制誘發(fā)急性左心衰的常見原因；(6)部分急性左心衰患者的發(fā)病與泵功能衰竭有關(guān)，此時可在調(diào)整前后負荷的基礎(chǔ)上，使用多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦、洋地黃藥物、去甲腎上腺素等藥物；(7)部分患者合并急性肺水腫導(dǎo)致呼吸衰竭，如高流量面罩吸氧及經(jīng)鼻高流量給氧時血氧飽和度仍不能達到90%，應(yīng)給予無創(chuàng)機械通氣甚至有創(chuàng)通氣。吸氧及呼吸支持面罩確保一次性使用。如使用氣管插管及有創(chuàng)通氣，必須達到最高級別防護要求。避免患者咳嗽及噴濺帶來的感染風險及環(huán)境污染。

2.輔助裝置治療注意事項：(1)根據(jù)情況決定是否啟動床邊IABP治療。如果需要，對確診及疑似的患者須在最高級別防護要求下進行，尤其需注意術(shù)中防止血液噴濺引起醫(yī)務(wù)人員感染及環(huán)境污染。(2)如果血流動力學及呼吸衰竭仍無法糾正，可以考慮聯(lián)合ECMO支持治療。對確診及疑似患者操作，需達到最高級別防護要求。(3)心腎綜合征者需要床邊血液透析濾過或常規(guī)透析治療。對確診及疑似患者操作，需達到最高級別防護要求。

3.ACS合并急性左心衰治療注意事項：(1)病情穩(wěn)定者繼續(xù)強化藥物治療和輔助裝置治療；(2)病情不穩(wěn)定者，如血流動力學不穩(wěn)定、致命性心律失常或心臟驟停、心肌梗死合并機械性并發(fā)癥、復(fù)發(fā)或持續(xù)胸痛或藥物治療難以控制時，對確診及疑似患者在考慮轉(zhuǎn)運安全和方便的條件下，到達指定手術(shù)間行急診PCI，術(shù)中防護和導(dǎo)管手術(shù)間的要求參見前文ACS內(nèi)容。

(四)惡性心律失常

惡性心律失?？稍跇O短時間內(nèi)引起血流動力學障礙，進而發(fā)生心臟猝死或暈厥?，F(xiàn)給出確診、疑似及密切接觸新冠肺炎患者突發(fā)惡性心律失常的處理策略。

1.血流動力學穩(wěn)定的快速性心律失?；颊?，根據(jù)心律失常類型選擇相應(yīng)藥物治療。

2.血流動力學不穩(wěn)定的快速性心律失?；颊撸瑧?yīng)首選電復(fù)律；可使用藥物包括胺碘酮、利多卡因和鎂劑等改善電復(fù)律效果；如出現(xiàn)意識障礙、大動脈搏動消失，在復(fù)律同時應(yīng)持續(xù)心肺復(fù)蘇。電復(fù)律和心肺復(fù)蘇時應(yīng)在嚴密防護下進行。

3.對于緩慢性惡性心律失?；颊撸蓱?yīng)用異丙腎上腺素或阿托品等，優(yōu)先選擇體外無創(chuàng)臨時起搏；如無效時，在轉(zhuǎn)運安全和方便的條件下，導(dǎo)管室內(nèi)行臨時或永久起搏器植入，術(shù)中防護和導(dǎo)管手術(shù)間要求參見前文ACS內(nèi)容。

4.積極糾正可逆誘因，處理參見文中相應(yīng)部分內(nèi)容。

四、小結(jié)

新冠肺炎疫情期間，急性心血管疾病的處理變得更為復(fù)雜，治療策略的選擇需充分評價新冠肺炎的可能性、嚴重性及預(yù)后，結(jié)合心血管疾病危險分層，以及就診醫(yī)院的診療能力，多學科協(xié)作充分權(quán)衡獲益和風險后決定。目前新冠肺炎推薦的抗病毒藥物是較強的細胞色素酶P450同工酶抑制劑，其可影響p-糖蛋白功能，從而影響較多心血管病藥物的代謝及排泄，尤其在老年人群中，在用藥選擇時應(yīng)充分考慮藥物間的相互作用。

寫作組成員：

陳靜 (武漢大學人民醫(yī)院)；魏宇淼(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院)；周強(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院)；楊簡(宜昌市第一人民醫(yī)院)；吳輝(三峽大學附屬宜昌市中心人民醫(yī)院)；胡成林(武漢大學人民醫(yī)院)；徐昌武(武漢大學人民醫(yī)院)；黃兵(武漢大學人民醫(yī)院)；江洪(武漢大學人民醫(yī)院)

專家組成員(按姓氏漢語拼音排序)：

陳曼華(武漢市中心醫(yī)院)；陳志楠(中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)；陳志強(黃石市中心醫(yī)院)；程翔(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院)；鄧長金(荊門市第一人民醫(yī)院)；丁世芳(中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)；甘受益(咸寧市中心醫(yī)院)；韓紅彥(武漢科技大學附屬天佑醫(yī)院)；賀立群(武漢市第一醫(yī)院)；胡笑容(武漢大學中南醫(yī)院)；胡迎富(荊門市第一人民醫(yī)院)；胡正清(鄂州市中心醫(yī)院)；江洪(武漢大學人民醫(yī)院)；金道群(黃石市中心醫(yī)院)；金志剛(華潤武鋼總醫(yī)院)；雷玉華(恩施州中心醫(yī)院)；李東升(武漢市第三醫(yī)院)；李火平(黃岡市中心醫(yī)院)；李朋(孝感市中心醫(yī)院)；李元紅(恩施州中心醫(yī)院)；劉福元(襄陽市第一人民醫(yī)院)；劉繼軍(武漢市中心醫(yī)院)；魯志兵(武漢大學中南醫(yī)院)；唐其柱(武漢大學人民醫(yī)院)；萬軍(武漢大學人民醫(yī)院)；汪道文(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院)；王崇全(十堰市太和醫(yī)院)；王家寧(十堰市人民醫(yī)院)；王麗岳(武漢市普仁醫(yī)院)；許臣洪(荊州市中心醫(yī)院)；楊漢東(國藥東風總醫(yī)院)；楊俊(三峽大學附屬宜昌市中心人民醫(yī)院)；楊克平(荊州市中心醫(yī)院)；楊沙寧(荊州市第一人民醫(yī)院)；余鋰鐳(武漢大學人民醫(yī)院)；曾秋棠(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院)；張美春(湖北省武警總醫(yī)院)；朱銳(襄陽市中心醫(yī)院)；朱志林(宜昌市第一人民醫(yī)院)