中厚皮片在慢性創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用

任少強(qiáng) 楊靜 楊子政

[摘要]目的：探究中厚皮片在慢性創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用價值。方法：選取2013年1月-2019年10月在筆者醫(yī)院行慢性創(chuàng)面修復(fù)的患者45例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（n=23）和觀察組（n=22），對照組給予刃厚皮片移植修復(fù)，觀察組給予中厚皮片移植修復(fù)。比較兩組手術(shù)療效、皮片成活時間、創(chuàng)面愈合時間、住院時間、溫哥華瘢痕評分及術(shù)后1d、術(shù)后5d視疼痛評分、并發(fā)癥發(fā)生率等情況。結(jié)果：兩組手術(shù)總有效率均高于90.00%，且兩組手術(shù)總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組皮片成活時間、創(chuàng)面愈合時間及住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組色澤、血管分布、厚度、柔軟評分均低于對照組，術(shù)后5d的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：應(yīng)用中厚皮片對慢性創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，皮片存活率較高，瘢痕程度較輕。

[關(guān)鍵詞]中厚皮片;刃厚皮片;慢性創(chuàng)面;創(chuàng)面修復(fù);瘢痕

[中圖分類號]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）07-0077-03

Abstract： Objective? To explore the application value of medium-thickness skin grafts in chronic wound repair. Methods? Forty-five patients who underwent chronic wound repair in the hospital during the period from January 2013 to October 2019 were enrolled. They were divided into the control group （n=23） and the observation group （n=22） by random number table method. The control group was given razor-thin skin grafts repair， while the observation group was given medium-thickness skin grafts repair. The operation efficacy， skin graft healing time， wound healing time， hospitalization time， vancouver scar scale（VSS）， visual pain score at 1d and 5d after operation， incidence of complications were compared between the two groups. Results? The total response rates of surgery in both groups were higher than 90.00%， and there was no significant difference in the total effective rate between the two groups （P>0.05）. There were no significant differences in skin grafts healing time， wound healing time and hospitalization time between the two groups （P>0.05）. The scores of color， vascular distribution， thickness and softness in observation group were all lower than those in the control group， and the VAS score of 5 days after operation was lower than that of the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion? The survival rate of skin grafts is high with the application of medium-thickness skin grafts in chronic wound repair， which can alleviate scar degree.

Key words：medium-thickness skin graft; razor-thin skin; chronic wound; wound repair; scar

慢性創(chuàng)面是指受外部作用產(chǎn)生的皮膚軟組織缺損，在2周乃至于1個月以上未得到修復(fù)的創(chuàng)面，若發(fā)生感染擴(kuò)散，可導(dǎo)致膿毒癥等并發(fā)癥，不但會加重原發(fā)病，嚴(yán)重時還可能會誘發(fā)潰瘍癌變，危及患者生命[1]。慢性創(chuàng)面多由急性創(chuàng)傷轉(zhuǎn)變而來，產(chǎn)生慢性創(chuàng)面的原因較多，常見的有燒傷、創(chuàng)傷、皮膚感染、營養(yǎng)代謝性、脈管性、醫(yī)源性、腫瘤性等，部分患者創(chuàng)面可長期遷延不愈，產(chǎn)生慢性難愈性創(chuàng)面，給患者身體和經(jīng)濟(jì)上都帶來很大困擾[2]。慢性創(chuàng)面的修復(fù)方法主要有皮瓣和皮片移植，本研究采用后者。中厚皮片是指包含表皮及部分真皮層的皮片，具有易存活、來源廣等優(yōu)點(diǎn)，移植后供皮區(qū)可依靠基底殘存的毛囊、皮脂腺的上皮細(xì)胞的分裂、增生和爬行而自行愈合，不會對供皮區(qū)造成過大影響[3]。本研究通過對比刃厚皮片及中厚皮片對慢性創(chuàng)面的修復(fù)效果，旨在探究中厚皮片修復(fù)慢性創(chuàng)面的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2013年1月-2019年10月在筆者醫(yī)院行慢性創(chuàng)面修復(fù)的患者45例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組。觀察組22例，男14例，女8例;年齡46～68歲，平均（61.05±5.39歲）;皮膚缺損范圍為6cm×6cm～15cm×17cm，平均（10.29±2.61）cm×（11.85±2.19）cm;慢性創(chuàng)面分類：靜脈性4例、動脈性3例、糖尿病性8例、創(chuàng)傷性5例、壓力性2例。對照組23例，男13例，女10例;年齡45～70歲，平均（62.13±5.45）歲;皮膚缺損范圍為5cm×6cm～15cm×16cm，平均（10.29±2.61）cm×（11.85±2.19）cm;慢性創(chuàng)面分類：靜脈性3例、動脈性5例、糖尿病性9例、創(chuàng)傷性4例、壓力性2例。兩組上述資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①各種外傷原因?qū)е碌慕M織缺損;②瘢痕切除松解后肌腱等深部組織外露創(chuàng)面;③經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，患者知曉本研究且簽署同意書;④配合治療者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肝腎功能異常者;②嚴(yán)重凝血功能異常者;③其他類型皮膚疾病者;④合并嚴(yán)重感染性疾病者;⑤存在創(chuàng)面修復(fù)禁忌證;⑥精神疾病者;⑦不配合治療者。

1.4 方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前做創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選用合適有效的抗生素。

1.4.2 取皮設(shè)計：供區(qū)選擇較為隱蔽的部位，如背部、胸部及大腿外側(cè)，采用輥軸刀或鼓式取皮，取皮長寬大于創(chuàng)面0.8～1cm，留有離體后自然皺縮的余地，觀察組取中厚皮片，對照組取刃厚皮片。

1.4.3 觀察組：采用中厚皮片進(jìn)行修復(fù)。供區(qū)選擇較為隱蔽部位，如背部、胸部及大腿外側(cè)，采用輥軸刀或鼓式取皮，取皮長寬大于創(chuàng)面0.8～1cm，留有離體后自然皺縮的余地。創(chuàng)面行清創(chuàng)處理，保證創(chuàng)基新鮮，無肌腱、大血管、神經(jīng)和骨質(zhì)外露，采用ZIMMER電動取皮機(jī)，中厚皮移植手術(shù)時將刻度調(diào)為≥0.3mm，依據(jù)創(chuàng)面情況、部位及供皮區(qū)情況綜合考慮，取大張中厚皮，然后整張皮片移植于術(shù)區(qū)創(chuàng)面，縫合包扎。

1.4.4 對照組：采用刃厚皮片進(jìn)行修復(fù)。應(yīng)用電動取皮機(jī)將刻度調(diào)為<0.3mm，根據(jù)創(chuàng)面組織缺損大小、形狀及局部血液供應(yīng)情況，取適宜面積的刃厚皮片進(jìn)行移植，縫合包扎。

1.4.5 術(shù)后處理：皮片成活后，拆線應(yīng)用石膏繃帶固定功能位，并給予抗瘢痕治療，防止瘢痕攣縮期皮片回縮。

1.5 觀察指標(biāo)：①手術(shù)療效：于術(shù)后2周，比較兩種手術(shù)總有效率[4]。顯效：皮片均存活，創(chuàng)面完全愈合;有效：皮片存活>70%，創(chuàng)面明顯好轉(zhuǎn);無效：皮片存活≤70%，創(chuàng)面無改善?？傆行?顯效率+有效率;②比較兩組皮片成活時間、創(chuàng)面愈合時間及住院時間;③瘢痕嚴(yán)重程度：于術(shù)后2周，應(yīng)用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）對患者創(chuàng)面的色澤、血管分布、厚度、柔軟度進(jìn)行描述性評分[5]，色澤：0分-與身體其他部分顏色相近，1分-與身體其他部分相比，顏色較淺，3分-混合色澤，4分-與身體其他部分相比顏色較深;血管分布：0分-正常膚色與身體其他部位相近，1分-膚色粉紅，2分-膚色偏紅，3分-膚色呈紫色;厚度：0分-正常，1分-0～1mm，2分->1～2mm，3分->2～4mm，4分->4mm;柔軟度：0分-正常，1分-在最少阻力下皮膚能變形，2分-在壓力下能變形，3分-硬的、對壓力有阻力，4分瘢痕伸展時會退縮，5分-瘢痕永久性縮短?？偡譃?～15分，分?jǐn)?shù)越高說明瘢痕越重;④疼痛程度：采用視覺模擬評分法（Visual analogue scales，VAS）評價術(shù)后1d、術(shù)后5d患者疼痛程度[6]，取一根長為10cm的繩子，一端標(biāo)記0，另外一端標(biāo)記10，評分越高代表疼痛越嚴(yán)重;⑤并發(fā)癥：統(tǒng)計兩種患者術(shù)后瘢痕攣縮、畸形、功能障礙發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS軟件處理本研究數(shù)據(jù)，總有效率等計數(shù)資料用%或例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)比較組間差異;溫哥華瘢痕評分等計量資料采用（x?±s）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)比較組間差異。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)療效比較：兩組手術(shù)總有效率均高于90.00%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1，典型病例見圖1。

2.2 兩組皮片成活時間、創(chuàng)面愈合時間及住院時間比較：兩組皮片成活時間、創(chuàng)面愈合時間及住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組溫哥華瘢痕評分比較：觀察組色澤、血管分布、厚度、柔軟評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組術(shù)后1d、術(shù)后5d VAS評分比較：觀察組術(shù)后5d的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：兩組瘢痕攣縮、畸形、功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表5。

3? 討論

創(chuàng)口愈合是一個漫長、動態(tài)的過程，主要包括止血、炎癥反應(yīng)期、增殖期和組織重塑期，如創(chuàng)面愈合被阻滯于愈合進(jìn)程的一種和多個階段，無法向下一步發(fā)展，被稱之為慢性創(chuàng)面[7]。急性傷口在愈合時會產(chǎn)生創(chuàng)傷修復(fù)分子，而慢性創(chuàng)面在愈合時修復(fù)產(chǎn)物的產(chǎn)生和講解的平衡被破壞，導(dǎo)致創(chuàng)面難以愈合[8]。Petrochenko PE等[9-11]研究指出，應(yīng)用中厚皮片進(jìn)行慢性創(chuàng)面修復(fù)，可提高皮片存活率。中厚皮層包含較厚的真皮纖維組織層，成活后質(zhì)地柔軟，耐摩擦，收縮少，能較好的形成血管肉芽，應(yīng)用于慢性創(chuàng)面修復(fù)時，可減少組織壞死，提高皮片存活率.另外，本研究在進(jìn)行取皮時，采用輥軸刀或鼓式進(jìn)行操作，可削除色素沉積表皮，進(jìn)而減少瘢痕的形成。本研究中，觀察組治療總有效率高達(dá)95.45%，說明應(yīng)用中厚皮片修復(fù)慢性創(chuàng)面時，皮片存活率較高，與上述研究一致。

皮膚是由表皮、真皮及皮下組織構(gòu)成的機(jī)體最大的器官。刃厚皮片是將皮膚的表層及少量的真皮乳突層進(jìn)行移植，但移植皮片彈性差，易于攣縮，不耐磨擦，色澤深暗，外形不佳[12-13]。而中厚皮片已達(dá)真皮網(wǎng)狀層，接近真皮層，富含真皮層內(nèi)的彈力纖維、腺體和毛細(xì)血管等組織結(jié)構(gòu)，具有全層皮片的特點(diǎn)，并且皮片成活后外觀較為豐滿，具有一定的彈性、耐磨壓，色澤和質(zhì)地也較好，修復(fù)后攣縮較輕，故可減輕瘢痕嚴(yán)重程度[14]。查選平等[15-16]研究指出，應(yīng)用中厚皮片修復(fù)慢性創(chuàng)面，可減輕瘢痕嚴(yán)重程度。本研究通過對慢性創(chuàng)面患者給予中厚皮片修復(fù)，進(jìn)一步證實(shí)了中厚皮片應(yīng)用于慢性創(chuàng)面修復(fù)時可促進(jìn)瘢痕愈合，且具有手術(shù)簡便、操作簡單、損傷較輕等優(yōu)點(diǎn)，進(jìn)而可減少瘢痕的形成。

慢性創(chuàng)面不僅會對患者造成疼痛，影響患者的生活質(zhì)量，還會給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[17]。應(yīng)用刃厚皮片修復(fù)時，過高的皮膚張力可影響真皮內(nèi)血管網(wǎng)，減少血供，使皮膚不易和胸壁貼合，產(chǎn)生皮下積液，減少皮下血管肉芽的生成，并且其皮片薄，移植后雖易于成活，但術(shù)后瘢痕增生明顯，不耐磨，外觀和功能恢復(fù)情況均不佳[18-19]。而中厚皮片修復(fù)時，成片成活后遠(yuǎn)期外觀好，攣縮不明顯，功能恢復(fù)較好，可促使創(chuàng)面組織的收縮，縮小細(xì)胞間的空間距離，進(jìn)而可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減輕患者痛苦。本研究中，觀察組術(shù)后5d的VAS評分低于對照組，說明將中厚皮片應(yīng)用于慢性創(chuàng)面的修復(fù)中，可減輕患者的疼痛程度，F(xiàn)uller TW等[20]研究通過對慢性創(chuàng)面患者給予中厚皮片修復(fù)，證實(shí)了其可減輕患者疼痛程度，與本研究結(jié)果相同。

綜上所述，將中厚皮片應(yīng)用于慢性創(chuàng)面修復(fù)中，既有較高的皮片存活率，又能減輕瘢痕程度，外觀和恢復(fù)效果均較為滿意，因此選用中厚皮片對慢性創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)不失為一種值得提倡的治療方式。

[參考文獻(xiàn)]

[1]潘珍乙.大張自體皮片移植修復(fù)術(shù)在頦頸部瘢痕粘連畸形修復(fù)中的價值[J].世界中醫(yī)藥，2017，12（2）：40-41.

[2]張濤，陳志儒，李江華.頭皮轉(zhuǎn)移瓣輔以中厚皮片植皮治療顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)后修補(bǔ)物外露療效分析[J].河北醫(yī)藥，2018，40（16）：2495-2498.

[3]Bice BD，Stephens MR，Georges SJ，et al.Environmental enrichment induces pericyte and iga-dependent wound repair and lifespan extension in a colon tumor model[J].Cell Reports，2017，19（4）：760-773.

[4]Lee EJ，Huh BK，Kim SN，et al.Application of materials as medical devices with localized drug delivery capabilities for enhanced wound repair[J].Prog Mater Sci，2017，89（9）：392-410.

[5]Herskovitz I，Macquhae F，F(xiàn)ox JD，et al.Skin movement， wound repair and development of engineered skin[J].Exp Dermatol，2016，25（2）：99-100.

[6]陳德廣，袁斯明，徐媛，等.以頭皮為供區(qū)的大張中厚皮片在創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[J].組織工程與重建外科雜志，2017，13（3）：143-145.

[7]Caviglia H，Landro ME，Gallo E，et al.Is it possible to use autologous adipose graft for wound repair in patients with coagulation disorders[J].Haemophilia，2016，22（2）：298-302.

[8]Takabayashi Y，Ishihara M，Sumi Y，et al.Platelet-rich plasma-containing fragmin-protamine micro-nanoparticles promote epithelialization and angiogenesis in split-thickness skin graft donor sites[J].J Surg Res，2015，193（1）：483-491.

[9]Petrochenko PE，Kumar G，F(xiàn)u W，et al.Nanoporous aluminum oxide membranes coated with atomic layer deposition-grown titanium dioxide for biomedical applications： an in vitro evaluation[J].J Biomed Nanotechnol，2015，11（12）：2275-2285.

[10]查選平，黃華榮，陳秀明，等.全厚皮片移植技術(shù)修復(fù)單純性大隱靜脈曲張性巨大慢性潰瘍[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2018，25（2）：249-251.

[11]Chen B，Song H.Retrospective study of the application of acellular dermis in reconstructing full-thickness skin defects[J].Int Wound J，2016，14（1）：158-164.

[12]張衛(wèi)峰，馮亞高，陶忠生，等.人工真皮修復(fù)手足部肌腱和骨外露創(chuàng)面[J].臨床骨科雜志，2016，19（4）：448-450.

[13]Liu J，Luo C，Yin Z，et al.Downregulation of let-b promotes COL1A1 and COL1A2 expression in dermis and skin fibroblasts during heat wound repair[J].Mol Med Rep，2016，13（3）：2683-2688.

[14]毛書雷，張元海，王新剛，等.特殊原因慢性創(chuàng)面的治療及療效隨訪[J].中華燒傷雜志，2018，34（6）：391-395.

[15]查選平，周淑蓉，黃華榮，等.負(fù)壓技術(shù)聯(lián)合中厚小皮片移植治療老年人前足背較大深度創(chuàng)面的臨床觀察[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2017，31（4）：90-91.

[16]Haertel E，Joshi N，Hiebert P，et al.Regulatory T cells are required for normal and activin-promoted wound repair in mice[J].Eur J Immunol，2018，48（6）：1001-1013.

[17]任少強(qiáng)，楊靜，李大君，等.手術(shù)切除慢性創(chuàng)面肉芽組織后中厚皮移植修復(fù)的效果觀察[J].海南醫(yī)學(xué)，2016，27（3）：471-472.

[18]Wu CC，Chew KY，Chen CC，et al.Antimicrobial-impregnated dressing combined with negative-pressure wound therapy increases split-thickness skin graft engraftment： a simple effective technique[J].Adv Skin Wound Care，2015，28（1）：21-27.

[19]Irami Araújo Filho，Medeiros MLD，Efigênia Maria Nogueira da Silva，et al.Effect of low-level laser therapy on angiogenesis and matrix metalloproteinase-2 immunoexpression in wound repair[J].Lasers Med Sci，2017，32（1）：35-43.

[20]Fuller TW，Theisen K，Rusilko P.Surgical management of adult acquired buried penis： escutcheonectomy， scrotectomy， and penile split thickness skin graft[J].Urology，2017，108（1）：237-238.

[收稿日期]2020-04-23

本文引用格式：任少強(qiáng)，楊靜，楊子政.中厚皮片在慢性創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（7）：77-80.