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    套環(huán)引流術(shù)治療小兒體表膿腫的療效分析

    2021-01-06 01:52:00包景峰孫海亮壯文軍施崢嶸
    臨床小兒外科雜志 2020年12期
    關(guān)鍵詞:套環(huán)膿腔體表

    包景峰 孫海亮 壯文軍 施崢嶸

    體表膿腫是小兒門急診常見疾病之一,傳統(tǒng)治療膿腫的方法是于膿腫波動(dòng)中心部位充分切開、分離膿腔后徹底沖洗,并填塞引流條、每日換藥,直至滲出減少、肉芽生長(zhǎng)至愈合為止。該療法雖然療效確切,但由于兒童患者的依從性差,加之填塞換藥時(shí)會(huì)產(chǎn)生劇烈疼痛,因此在一定程度上增加了治療的難度;且術(shù)后瘢痕較為明顯,無形中增加了患者及其家屬的心理負(fù)擔(dān)。本研究在結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,采用自行設(shè)計(jì)的套環(huán)引流術(shù)治療小兒體表膿腫,效果較為滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

    材料與方法

    一、研究對(duì)象

    選取南通大學(xué)附屬常州市兒童醫(yī)院2018年1月至2019年3月間經(jīng)門急診及病房收治的63例單純體表膿腫患者作為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組,其中33例采用傳統(tǒng)膿腫切開引流術(shù)進(jìn)行治療(傳統(tǒng)切開引流組),研究組30例采用套環(huán)引流術(shù)進(jìn)行治療(套環(huán)引流組),患者均通過體格檢查及B 超明確診斷,排除由鰓裂瘺管、甲狀舌管囊腫等先天性疾病繼發(fā)感染所致的膿腫病例,同時(shí)剔除合并腫瘤、糖尿病、免疫系統(tǒng)等原發(fā)疾病者。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),并征得患者家屬的知情同意。

    二、手術(shù)方法

    1.傳統(tǒng)膿腫切開引流組:患者均采用水合氯醛鎮(zhèn)靜或靜脈麻醉后手術(shù),于膿腫中央波動(dòng)感最明顯處用尖刀片劃破皮膚,切口長(zhǎng)度相當(dāng)于膿腔的直徑,排盡膿液后用2%過氧化氫溶液及無菌生理鹽水交替清洗膿腔,打斷膿腔內(nèi)分隔,置入凡士林引流紗條,無菌敷料加壓包扎,術(shù)后常規(guī)口服抗生素,根據(jù)敷料的滲出情況,每日或隔日換藥,更換填塞用引流紗條,至滲出減少、膿腔明顯縮小、出現(xiàn)肉芽生長(zhǎng)后去除引流條,繼續(xù)表面消毒換藥直至愈合。

    2.套環(huán)引流組:患者均采用水合氯醛鎮(zhèn)靜或靜脈麻醉后手術(shù),于膿腫邊緣皮膚(最長(zhǎng)徑的兩端)分別做3 ~4 mm 切口,止血鉗分離膿腔,破壞腔內(nèi)分隔,排盡膿液,采用2%過氧化氫溶液及無菌生理鹽水交替清洗膿腔后,采用無菌環(huán)套管(內(nèi)徑約3 mm的硅橡膠管對(duì)半剖開)從一側(cè)切口內(nèi)置入膿腔,于另一側(cè)切口穿出,兩端絲線結(jié)扎固定,注意避免張力過大,以免切割皮膚;采用無菌敷料覆蓋,術(shù)后傷口周圍消毒護(hù)理,適當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)套環(huán),以保持引流通暢,及時(shí)更換外層敷料,根據(jù)傷口滲出情況于術(shù)后8 ~10 d 去除套環(huán),消毒傷口直至愈合。操作過程詳見圖1 至圖4。

    圖1 硅膠管對(duì)半剖開 圖2 術(shù)前膿腫外觀 圖3 套環(huán)引流術(shù)后外觀 圖4 套環(huán)去除后外觀Fig.1 A half-cut silicone tube served as a loop Fig.2 Preoperative appearance of an abscess Fig.3 Appearance after loop drainage Fig.4 Appearance after loop removal

    三、隨訪及預(yù)后評(píng)價(jià)

    采用Wong-Baker 面部表情疼痛分級(jí)量表進(jìn)行術(shù)后疼痛評(píng)分[1];術(shù)后隨訪1 ~6個(gè)月(中位隨訪時(shí)間3個(gè)月),患者均在門診換藥過程中通過復(fù)查完成隨訪,主要記錄傷口愈合情況、家屬滿意度及有無復(fù)發(fā)等內(nèi)容。

    四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用SPSS19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,發(fā)病年齡等基本服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn);性別等計(jì)數(shù)資料采用率、構(gòu)成比進(jìn)行描述,組間比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié) 果

    一、一般資料

    63例均為單純體表膿腫(無基礎(chǔ)疾病及原發(fā)合并癥),其中男性38例,女性25例,發(fā)病時(shí)年齡中位數(shù)為4.5歲;膿腫發(fā)生部位:頭頸部13例,四肢23例,軀干部18例,臀部9例;膿腫最大直徑平均為4.8 cm;兩組基線資料的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

    二、術(shù)中及術(shù)后情況比較

    套環(huán)引流術(shù)組手術(shù)耗時(shí)(8 ±2)min,套環(huán)去除時(shí)間為術(shù)后8 ~10 d,傷口愈合中位時(shí)間12 d,復(fù)發(fā)率為0%(0/30),傷口長(zhǎng)度(4 ±1.5)mm;術(shù)后疼痛評(píng)分(3 ±0.8)分;術(shù)后平均換藥次數(shù)(1 ±0.5)次,傳統(tǒng)膿腫切開引流術(shù)手術(shù)耗時(shí)(7 ±2.5)min,復(fù)發(fā)率9%(3/33),傷口長(zhǎng)度(21 ±4.5)mm;術(shù)后疼痛評(píng)分(8 ±0.6)分;術(shù)后換藥次數(shù)(6 ±2.5)次。兩組手術(shù)時(shí)間及復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后疼痛評(píng)分、傷口長(zhǎng)度及術(shù)后換藥次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

    表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparing general profiles of two groups

    表2 兩組手術(shù)及術(shù)后情況比較Table 2 Comparing intra and post-operative status for two groups

    討論

    體表膿腫是小兒門急診常見疾病之一,其傳統(tǒng)治療方式是切開引流、填塞換藥直至愈合,因療效總體滿意被廣泛應(yīng)用。然而患者術(shù)后換藥過程會(huì)產(chǎn)生疼痛,這種疼痛造成的恐懼不安、依從性差使得換藥過程變得異常困難。膿腔填塞換藥被認(rèn)為是痛苦程度僅次于放置鼻胃管的急診操作,而美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)更把疼痛列為繼體溫、呼吸、脈搏、血壓之后的第五大生命體征[2,3]。特別是隨著近年來加速康復(fù)外科理念在小兒外科領(lǐng)域的推廣,術(shù)后疼痛管理正受到更多關(guān)注,滿意的鎮(zhèn)痛效果是促進(jìn)患者術(shù)后早期活動(dòng)、縮短住院時(shí)間、加速術(shù)后康復(fù)和提高術(shù)后生活質(zhì)量的關(guān)鍵[4]。因此,從軀體治療的角度來看膿腫可能被治愈,但是在當(dāng)前倡導(dǎo)的“軀體-心理-社會(huì)”一體化治療模式下,治療成功的標(biāo)準(zhǔn)值得重新被探討。傳統(tǒng)切開引流治療膿腫的方法自希波克拉底時(shí)代已經(jīng)開始應(yīng)用,但其理論依據(jù)一直以來都是不明確的,權(quán)威著作《克氏外科學(xué)》對(duì)其僅進(jìn)行了簡(jiǎn)單描述:“除非膿液排干或排出,否則膿腫不會(huì)消退”,經(jīng)驗(yàn)性觀點(diǎn)認(rèn)為填塞的目的是防止膿腔塌陷閉合、刺激表皮生長(zhǎng),但這一理論并未得到科學(xué)論證,因此膿腫切開引流后常規(guī)填塞的必要性受到越來越多的質(zhì)疑,一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)對(duì)照、單盲的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)單純體表膿腫切開后不進(jìn)行常規(guī)填塞并沒有增加并發(fā)癥的發(fā)生率,同時(shí)患者疼痛癥狀更輕、術(shù)后止痛藥用量更少[5,6]。

    除去膿腔填塞給患者帶來的痛苦及給傷口護(hù)理操作帶來的困難,隨著微創(chuàng)觀念的深入人心,傳統(tǒng)的切開引流術(shù)容易留下較大的切口瘢痕,因此患者滿意度也受到一定影響。越來越多的醫(yī)者不斷創(chuàng)新,以尋求一種更微創(chuàng)的治療方法解決此問題。Tsoraides 等[7]于2002—2007年最早采用套環(huán)(潘氏管、橡膠管、輸液器管)引流的方式治療115例小兒皮下膿腫并取得了滿意效果,在此基礎(chǔ)上繼續(xù)擴(kuò)大病例數(shù)(至2014年共計(jì)576例),發(fā)現(xiàn)小切口套環(huán)引流術(shù)治療小兒皮下膿腫是安全有效的,不但簡(jiǎn)化了術(shù)后護(hù)理,而且降低了復(fù)發(fā)率、減少了治療成本[8]。McNamara 等[9]對(duì)2007—2008年219例社區(qū)獲得性軟組織膿腫患者進(jìn)行回顧性分析,發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的開放引流方式相比,皮下置管引流組不僅可以減輕換藥時(shí)的疼痛、減少術(shù)后換藥的護(hù)理次數(shù)、節(jié)約治療成本,而且不會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或引流不完全的情況,引流修復(fù)后創(chuàng)面恢復(fù)也更理想。Thompson[10]對(duì)這一技術(shù)進(jìn)行改良,采用無粉乳膠手套袖套緣作為套環(huán)引流的支撐物也獲得了滿意的療效。Gottlieb等[11]在2018年發(fā)表了第一篇關(guān)于套環(huán)引流與切開引流治療軟組織膿腫對(duì)比的薈萃分析,發(fā)現(xiàn)套環(huán)引流相較于傳統(tǒng)切開引流治療失敗率更低,盡管該技術(shù)在成年患者中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)有待進(jìn)一步論證,但在小兒群體中的確有更多有力的循證依據(jù)支持[11]。本研究也發(fā)現(xiàn),在術(shù)后疼痛評(píng)分、切口長(zhǎng)度及術(shù)后換藥次數(shù)方面,套環(huán)引流組均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)切開引流組,兩組在復(fù)發(fā)率上無顯著差異,分析可能與樣本量過少有關(guān)。本研究中復(fù)發(fā)的3例均來自傳統(tǒng)切開引流組,究其原因,可能與膿腫未充分切開有關(guān),術(shù)者片面追求小切口使得膿腔引流不暢、切口過早閉合容易導(dǎo)致治療失敗,套環(huán)式引流基于對(duì)口引流的原理,盡管切口小,但是套環(huán)的存在保證了膿腔始終處于開放的引流狀態(tài),不會(huì)過早閉合,膿液及滲液可沿套環(huán)排出,引流更為徹底。

    早期國(guó)內(nèi)徐賓等[12]采用穿刺注藥治療小兒體表膿腫,僅適用于膿腫部位相對(duì)較深、膿液較少者,且需多次穿刺,失敗率較高;韓德山等[13]又對(duì)穿刺針作了改進(jìn),為防止針道堵塞,采用多孔針穿刺灌洗治療膿腫,療效雖顯著,但常需要二次以上的穿刺治療,且仍有一定復(fù)發(fā)率,曾有學(xué)者[14]將套環(huán)引流用于治療成人前庭大腺膿腫,發(fā)現(xiàn)該方式切口小、疼痛輕、出血少,手術(shù)時(shí)間短,并認(rèn)為該方法效果總體滿意;茆軍等[15]最近報(bào)道采用環(huán)形對(duì)口引流技術(shù)治療成人骨與軟組織感染,采用多根輸液皮條引流,與本研究所用的方法相似,但對(duì)于小兒體表膿腫的治療,國(guó)內(nèi)尚未發(fā)表采用該方法的文獻(xiàn)報(bào)道。

    本方法療效總體滿意,在臨床應(yīng)用中有如下經(jīng)驗(yàn)體會(huì): ①膿腔內(nèi)的分隔一定要打斷,以免殘留;②切口選擇在膿腫邊緣與正常皮膚交界處,一般選擇膿腫的最大徑兩端,以保證引流覆蓋整個(gè)膿腔;③套環(huán)對(duì)半剖開后凹面向下,引流效果更佳; ④術(shù)后適當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)套環(huán),不但可以帶動(dòng)壞死組織及膿液流出,而且可避免切口與套環(huán)發(fā)生粘連,影響引流; ⑤套環(huán)松緊適宜,避免切割皮膚; ⑥硅膠管因其組織相容性好,對(duì)組織刺激小,且硬度適中,適合作為引流管。

    綜上所述,套環(huán)式引流治療小兒體表膿腫可以明顯減輕術(shù)后疼痛、減小手術(shù)切口、減少術(shù)后的換藥及護(hù)理需求,節(jié)省醫(yī)療成本,且療效滿意,操作簡(jiǎn)單,實(shí)用性強(qiáng),可替代傳統(tǒng)的切開引流,值得在小兒外科臨床上推廣應(yīng)用。

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