老年股骨粗隆骨質疏松性骨折綜合治療的療效分析

檀臻煒　 汪丙昂　王維萍　婁延舉　劉佳　陳施展

[摘要]目的探討老年股骨粗隆骨質疏松性骨折綜合治療療效。方法回顧性分析2014年3月至2017年12月間，我院采用PFNA微創(chuàng)手術結合抗骨質疏松治療的綜合方案治療老年股骨粗隆骨質疏松性骨折患者的療效。結果共362例患者被采用了該治療方案，其中292例得到有效隨訪，至末次隨訪所有骨折均愈合，按Harris髖關節(jié)功能評分標準優(yōu)良率91.4%。結論該綜合治療方案能為老年股骨粗隆骨質疏松性骨折患者帶來滿意療效，值得推廣應用。

[關鍵詞]股骨粗隆;骨折;骨質疏松;綜合治療;療效

[中圖分類號]R816.8 [文獻標識碼]A [文章編號]2107-2306（2020）04-127-01

老年股骨粗隆間骨折臨床多發(fā)，約占全身骨折的3%-4%，手術內固定治療已成為首選方案”。但因老年人存在體弱多病、抗打擊能力差、骨質疏松等諸多不利因素，術后患者致殘率、再骨折率仍有較高比例”。我院自2014年3月開始采用綜合方案治療老年股骨粗隆骨折，療效頗佳，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1病例資料選取2014年3月至2017年12月間，本院362例采用綜合方案治療的老年股骨粗隆骨折患者為研究對象，納人標準：術前經(jīng)骨密度檢查診斷為原發(fā)性骨質疏松癥，年齡大于55歲股骨粗隆骨折患者。排除標準：有明顯繼發(fā)性骨質疏松癥和不能耐（接）受手術者。男性121例，女性241例;年齡57～94歲，平均70.6歲;致傷原因均為平地自行摔傷，均為閉合性骨折;Evans分型骨折： II型23例，II型108例，IV型215例，V16例。術前患有兩種及以上常見內科疾病217例（占59.9%）。

1.2治療方法

1.2.1圍手術期管理：根據(jù)檢查結果結合合并內科疾病情況，請相關科室會診。圍手術期血壓、血糖控制在合理范圍且相對平穩(wěn);疼痛VAS評分并對癥抗炎鎮(zhèn)痛;予以預防下肢深靜脈血栓;進行營養(yǎng)風險篩查和評估，加強營養(yǎng)支持和干預。加強與麻醉科聯(lián)系溝通，術后必要時轉人重癥監(jiān)護室。

1.2.2手術方法：341例采用腰麻，21例采用全麻。患者平臥于骨科牽引床，牽引復位骨折，C臂透視骨折復位滿意后消毒鋪巾，少數(shù)難以復位的術中予以經(jīng)皮克氏針或頂棒輔助骨折復位。縱行切口、大粗隆頂點為進針點，開口、擴髓后插入合適直徑和長度的PFNA主釘至髓腔，透視正位以確認主釘位置合適后，鉆人導針、透視正側位確認導針位置和深度、測量螺旋刀片長度、鉆孔股骨處開口，取出導針并擊人合適長度螺旋刀片，擰入鎖定螺釘、安裝尾帽，逐層縫合切口。

1.2.3抗骨質疏松的治療：圍手術期前后予以患者口服枸櫞酸鈣、骨化三醇及肌注鮭降鈣素注射液，術后一周左右輸注唑來膦酸鈉注射液。出院后繼續(xù)口服鈣片和骨化三醇，每年通知患者復查骨密度，并根據(jù)骨密度復查結果決定是否再次輸注唑來膦酸鈉注射液。

1.3觀察指標：采用Harris髖關節(jié)評分系統(tǒng)，總分100分，包括疼痛、功能、畸形和關節(jié)活動度四個方面。90分以上為優(yōu)，80-89分為良，70-79分為可，小于70分為差。

術前及術后每年復查時，采用GE公司的雙能X線骨密度測量儀（DXA）測定患者L1-4椎體及未行內固定側的髖關節(jié)骨密度（BMD）。

2結果

362例患者均順利出院，住院時間9-24日，平均11.6日。術后70例患者失訪，292例患者得到1年以上的有效隨訪，平均14.6（ 13.2+2.6）個月，術后3一5個月骨折均達到愈合，平均3.6（3.3土1.4）個月。未發(fā)生內固定松動斷裂移位等并發(fā)癥。至末次隨訪，髖關節(jié)功能Harris評分：優(yōu)115例，良152例，可25例，優(yōu)良率91.4%，平均87.6（85.3+4.5）分。治療后1年患者椎體及髖部BMD值均顯著高于治療前（P《0.05，表1）。

3討論

3.1重視和加強圍手術期管理是綜合治療的基礎

老年患者多伴慢性內科疾病，病程長短、病情嚴重程度差別大，圍手術期治療相對困難和復雜，要針對老年患者制定周密詳盡治療方案。我們經(jīng)驗體會是：患者入院后應盡快完善各項必要檢查，積極治療原有內科疾病，加強營養(yǎng)支持療法，圍手術期內盡量保證患者心肺功能穩(wěn)定和水電解質平衡，預防應激反應，選擇好手術時機，術前進行詳細麻醉耐受力評估，圍手術期加強相關科室間會診。此外加強與患者本人及家屬溝通交流也是必不可少，要客觀、科學、循證的進行手術風險評價。

3.2成功復位和牢固內固定是綜合治療的關鍵

陳少明等生物力學研究指出網(wǎng)：相較于各種釘板及外支架等髓外固定系統(tǒng)，髓內釘系統(tǒng)更符合生物負重力線和可承受更大重力負荷，更適合于股骨粗隆部骨折。PFNA是AO/ASIF為治療不穩(wěn)定型股骨粗隆部骨折而設計的髓內固定系統(tǒng)，其獨特螺旋刀片設計能顯著增強對內固定材料對松質骨錨合力，從而獲得更強抗旋轉和抗拔出效果，可進行微創(chuàng)手術操作植人該材料，所以PFNA已成為老年股骨粗隆骨質疏松性骨折首選內固定材料。但PFNA內固定手術也有失敗病例報道，我們術中經(jīng)驗是：（1）術前精準的測量和準備，準備合適粗細和長短髓內針;（2）術中保證良好復位，盡量達到正側位片_上出現(xiàn)股骨頸雙S曲線，盡量保持外側壁完整和內側壁陽性支撐;（3）螺旋刀片固定位置在正位股骨頭頸中下1/3和側位股骨頭頸中央，深度要求在關節(jié)軟骨下5-10mm。

3.3骨質疏松的序貫治療是綜合治療的延續(xù)和必不可少

只有骨質疏松得到良好治療和改善后，患者才能獲得良好骨折愈合和較低再次骨折發(fā)生率回。我們在圍手術期選擇口服有機鈣而不是無機鈣是為了減少鈣片對胃腸道副作用，口服骨化三醇以提高腸道對鈣的吸收和利用，肌注鮭降鈣素可減少骨質疏松性疼痛，術后使用密固達可抑制破骨細胞活性和減少骨吸收[7]。通過序貫抗骨質疏松治療和預防跌倒指導，本組患者骨密度值隨年齡增長不減反增，術后再骨折短期內（1年內）僅12例，大大降低患者再骨折率和提高患者生存質量。

總之，對老年股骨粗隆骨質疏松性骨折采取加強圍手術期管理、PFNA內固定術、及抗骨質疏松治療，患者能獲得好的療效和預后。

參考文獻：

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