我國社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展轉(zhuǎn)變與質(zhì)量提升
——基于新中國成立70 年的回顧

楊 翠 迎

當(dāng)下人口老齡化的全球性發(fā)展態(tài)勢給養(yǎng)老保障工作帶來極大挑戰(zhàn)。養(yǎng)老保障不僅需要養(yǎng)老金保障，更需要養(yǎng)老服務(wù)保障。而在人口高度老齡化的今天，養(yǎng)老服務(wù)的供給必然面臨人力資源短缺的嚴(yán)重制約。我國的人口老齡化與國外有所不同，雖然人口老齡化出現(xiàn)較晚，但是發(fā)展速度快，問題更加突出。我國政府早在20 世紀(jì)70 年代末80 年代中期就預(yù)料到會(huì)出現(xiàn)老齡化人口結(jié)構(gòu)狀況，于是，政府很早就對養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的建設(shè)和發(fā)展予以著重關(guān)注，特別是新世紀(jì)以來，對養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的重視愈加凸顯。到目前為止，基本建成了覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本養(yǎng)老服務(wù)體系，為城鄉(xiāng)居民提供了基本的養(yǎng)老服務(wù)需求保障。但是，當(dāng)前的養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)尚存在諸多問題，面臨著諸多挑戰(zhàn)，亟待采取有效措施積極應(yīng)對。

2019 年5 月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布 《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》，提出確保到2022 年在保障人人享有基本養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)上，切實(shí)滿足老年人多樣化、多層次的養(yǎng)老服務(wù)需求，確保老年人及其子女獲得感、幸福感、安全感顯著提高。這不僅指出了當(dāng)前我國社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的重要目標(biāo)，更是明確了政府對億萬城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老問題的承諾和責(zé)任。該文件的發(fā)布恰逢新中國成立70周年之際，具有重要的歷史性意義。基于此，本文在回顧我國養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展走過的70 年歷程，梳理其政策的演變過程、總結(jié)其取得的偉大成就的基礎(chǔ)上，分析當(dāng)前存在的問題與面臨的挑戰(zhàn)，以求為進(jìn)一步促進(jìn)我國養(yǎng)老服務(wù)向著高質(zhì)量方向發(fā)展提供借鑒與啟示。

一、我國養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展歷程及特征

新中國的成立以來，我國養(yǎng)老服務(wù)大體經(jīng)歷了四個(gè)發(fā)展階段。一是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的補(bǔ)缺型養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展階段（1949—1984 年）。新中國成立直至整個(gè)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，我國的養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展基本處于補(bǔ)缺狀態(tài)，政府將有限的養(yǎng)老服務(wù)資源分配給最需要幫助和救濟(jì)的老年人，為其提供基本的經(jīng)濟(jì)保障和必要的養(yǎng)老服務(wù)，其他廣大城鄉(xiāng)居民的養(yǎng)老服務(wù)需求全部由家庭內(nèi)部滿足。二是改革開放后的社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)探索階段（1985—2000年）。改革開放后，我國從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制開始向社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)型，“社會(huì)化”“市場化”的觀念逐步深入社會(huì)發(fā)展的各個(gè)領(lǐng)域，國家開始探索社會(huì)化的保障及福利體系。1984 年11 月，民政部召開全國城市社會(huì)福利事業(yè)單位經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，首次提出社會(huì)福利社會(huì)辦，成為養(yǎng)老服務(wù)社會(huì)化的契機(jī)?！?〕此后，養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展進(jìn)入了第二階段，即探索建立社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)體系階段。三是新世紀(jì)以來的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系形成階段（2001—2011年）。1999 年，我國邁入人口老齡化社會(huì)，人口老齡化形勢日益嚴(yán)峻，對社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)的需求急劇上升。而以保障困難老人為主的養(yǎng)老服務(wù)體系無法適應(yīng)人口老齡化帶來的規(guī)模性養(yǎng)老服務(wù)需求，迫切需要加大社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)供給。另外，新時(shí)期受新公共管理、福利多元主義思潮的影響，國家愈加重視社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)和地方探索，由此養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展進(jìn)入第三階段，即全面開啟老齡事業(yè)的發(fā)展，加快社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的階段。四是新時(shí)期的養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展階段（2012年至今）。這一階段以黨的十八大強(qiáng)調(diào)“積極應(yīng)對人口老齡化，大力發(fā)展老齡服務(wù)事業(yè)和產(chǎn)業(yè)”為起點(diǎn)，我國全面步入政府和市場雙輪驅(qū)動(dòng)和內(nèi)涵式發(fā)展道路，進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展時(shí)代。這一時(shí)期，我國養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的特點(diǎn)是：養(yǎng)老服務(wù)體系內(nèi)涵不斷深化、高質(zhì)量發(fā)展成為主旋律、政府與市場雙輪驅(qū)動(dòng)格局基本形成。

二、我國養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展成效與轉(zhuǎn)變

建國70 周年以來，我國養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展經(jīng)過艱難的探索與實(shí)踐，取得了顯著成效，順利實(shí)現(xiàn)了制度、功能、理念三大轉(zhuǎn)變。

（一）實(shí)現(xiàn)了由家庭養(yǎng)老為主的非正式制度向社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)制度的轉(zhuǎn)變

在我國養(yǎng)老保障模式由傳統(tǒng)的單位保障、集體保障及家庭保障的混合模式向以社會(huì)保險(xiǎn)及社會(huì)服務(wù)為主的現(xiàn)代社會(huì)養(yǎng)老保障模式轉(zhuǎn)變，制度建設(shè)由注重經(jīng)濟(jì)保障向經(jīng)濟(jì)保障與服務(wù)保障并重方向轉(zhuǎn)變的大背景下，我國養(yǎng)老服務(wù)制度實(shí)現(xiàn)了由傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老為主、補(bǔ)缺性服務(wù)為輔的制度模式轉(zhuǎn)向社會(huì)化的養(yǎng)老服務(wù)制度模式（見圖1）。

在養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展初期，養(yǎng)老服務(wù)供給有兩種模式：一種是針對社會(huì)老人的傳統(tǒng)家庭代際供養(yǎng)服務(wù)模式，主要由家庭成員提供，是一種基于血緣、婚姻等親情關(guān)系及有撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)關(guān)系人給老年人提供照料服務(wù)；另一種是針對“三無”和“五?！崩先说纳鐣?huì)福利機(jī)構(gòu)集中供養(yǎng)模式，其中城鎮(zhèn)“三無”老人主要由政府創(chuàng)辦的社會(huì)福利院集中供養(yǎng)，農(nóng)村的“五保”老人主要由集體公益金創(chuàng)辦的農(nóng)村敬老院集中供養(yǎng)。享受集中供養(yǎng)服務(wù)的老人，在機(jī)構(gòu)可以獲得生活照料及與之有關(guān)的一切醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，這是國家為這類特殊老人提供的保障。

圖1 養(yǎng)老服務(wù)制度轉(zhuǎn)變結(jié)構(gòu)圖

經(jīng)過建國后70 年的發(fā)展，我國經(jīng)濟(jì)條件好轉(zhuǎn)，有實(shí)力、有能力提供社會(huì)服務(wù)；但同時(shí)由于人口結(jié)構(gòu)嚴(yán)重失衡，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的“三化”①“三化”是指老齡化、高齡化、空巢化。疊加狀況，使得原本依賴傳統(tǒng)家庭代際養(yǎng)老的社會(huì)老人對社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)生極大需求。在此背景下，面向全社會(huì)老人的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系應(yīng)運(yùn)而生。到目前為止，我國探索建立了由政府、社會(huì)及家庭多方參與提供的，以滿足老年人生活需要的多層次社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系。按照服務(wù)提供的場所看，有居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老三種方式，且均面向所有老年人。按照服務(wù)提供的形式看，有傳統(tǒng)的家庭照料、居家上門社會(huì)服務(wù)、社區(qū)機(jī)構(gòu)及專業(yè)機(jī)構(gòu)集中提供服務(wù)等。按照服務(wù)享受的性質(zhì)看，分為無償享受、低償享受及有償享受等?！叭裏o”“五?！崩先藶檎械妆Ｕ系睦先?，屬于無償享受服務(wù)對象，通常在福利機(jī)構(gòu)集中供養(yǎng)；其他優(yōu)待和照顧對象為低償享受服務(wù)類型，可選擇居家或機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。老人可以根據(jù)個(gè)人情況自由選擇服務(wù)方式，但是只有通過統(tǒng)一照顧需求評估且達(dá)到相應(yīng)等級(jí)的人才能享受基本的公共養(yǎng)老服務(wù)。而基本公共養(yǎng)老服務(wù)的重要提供方式是政府購買服務(wù)，政府據(jù)此為需要幫助的老人提供符合規(guī)定的購買服務(wù)，包括社區(qū)居家機(jī)構(gòu)床位服務(wù)等。

（二）實(shí)現(xiàn)了由單一照料服務(wù)功能向養(yǎng)醫(yī)護(hù)結(jié)合的綜合性服務(wù)功能的轉(zhuǎn)變

伴隨著養(yǎng)老服務(wù)模式由傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老為主、補(bǔ)缺性養(yǎng)老服務(wù)為輔的模式向社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)擴(kuò)展，乃至覆蓋全人口的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系轉(zhuǎn)型，我國養(yǎng)老服務(wù)功能也發(fā)生了巨大變化，由早期為少數(shù)人群提供的注重生存、?；镜酿B(yǎng)老服務(wù)供給向針對所有老人提供的保發(fā)展、提質(zhì)增效的醫(yī)養(yǎng)護(hù)結(jié)合的綜合性服務(wù)功能轉(zhuǎn)變。

早期的“保生存、?；尽别B(yǎng)老服務(wù)是指為社會(huì)保障對象提供滿足其生存和生活必須的養(yǎng)老服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容為家庭養(yǎng)老服務(wù)的替代，主要提供最基本的生活照料和護(hù)理，福利供給比較單一，強(qiáng)調(diào)數(shù)量供給。隨著養(yǎng)老服務(wù)社會(huì)化進(jìn)程的深入，公眾對養(yǎng)老服務(wù)的需求與社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)供給呈螺旋式上升。針對少數(shù)人、保生存、保基本的養(yǎng)老服務(wù)供給已不能滿足社會(huì)發(fā)展的要求，養(yǎng)老服務(wù)功能開始向保發(fā)展、提質(zhì)增效的復(fù)合功能轉(zhuǎn)型。“保發(fā)展、提質(zhì)增效的復(fù)合養(yǎng)老服務(wù)”是指面向所有老人，不僅為他們提供日常生存、生活所必須的基礎(chǔ)性生活照料服務(wù)，還要提供與生活照料緊密相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)乃至精神慰藉等服務(wù)，讓老年人有獲得感、滿足感和幸福感。

圖2 養(yǎng)老服務(wù)功能轉(zhuǎn)變結(jié)構(gòu)圖

從具體的服務(wù)形式來看，居家養(yǎng)老不僅可以使老年人在家享受天倫之樂，而且可以通過工作人員上門服務(wù)獲取所需的照料與醫(yī)療護(hù)理服務(wù)；社區(qū)養(yǎng)老可以使老年人在社區(qū)就能享受日間照料、居家養(yǎng)老及醫(yī)療護(hù)理服務(wù)多重保障；機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為那些失能、半失能甚至失智的老年人提供集中的生活照料、康復(fù)護(hù)理、緊急救援及適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)，使老年人在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)就能享受養(yǎng)—醫(yī)—康—護(hù)—臨終關(guān)懷五位一體的養(yǎng)老服務(wù)。

由此，現(xiàn)行社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系基本實(shí)現(xiàn)了養(yǎng)老服務(wù)保障從基本的養(yǎng)老服務(wù)向養(yǎng)老、敬老和孝老的服務(wù)與精神保障并重方向發(fā)展，從生活照料向醫(yī)養(yǎng)護(hù)結(jié)合、長期護(hù)理保險(xiǎn)和智慧康養(yǎng)服務(wù)方向發(fā)展的轉(zhuǎn)變，為老年人提供基本生活、醫(yī)養(yǎng)護(hù)、精神慰藉等全面的保障。

（三）實(shí)現(xiàn)了由剩余補(bǔ)缺的價(jià)值理念向公平普惠乃至追求幸福感的實(shí)施理念轉(zhuǎn)變

養(yǎng)老服務(wù)制度及政策設(shè)計(jì)的不斷調(diào)整體現(xiàn)了我國養(yǎng)老服務(wù)理念的轉(zhuǎn)變。首先是福利取向由基于剩余補(bǔ)缺的選擇制向普惠制轉(zhuǎn)變。一方面受根深蒂固的傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老觀念的影響，另一方面受我國早期物質(zhì)財(cái)富貧乏的制約，促使我國在養(yǎng)老服務(wù)政策上，選擇了向家庭養(yǎng)老資源匱乏的老年人和有特殊貢獻(xiàn)的老年人提供有限的服務(wù)保障策略，即無論是政策規(guī)劃還是服務(wù)設(shè)施都只限于城鎮(zhèn)的“三無”老人、農(nóng)村的“五保”老人以及對國家有重大貢獻(xiàn)的老年人等。改革開放后，我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)得到全面發(fā)展，各方面條件好轉(zhuǎn)，政府治國理政能力不斷增強(qiáng)，加之計(jì)劃生育政策的外在因素推動(dòng)，我國養(yǎng)老服務(wù)保障理念開始向適度普惠方向轉(zhuǎn)變，養(yǎng)老服務(wù)供給對象擴(kuò)展到低收入老人。有些條件好的地方，已經(jīng)面向所有的老年人開放。新世紀(jì)以來，特別是黨的十八大以后，在中國共產(chǎn)黨的領(lǐng)導(dǎo)下，我國不斷強(qiáng)化服務(wù)型政府職能，讓人人共享社會(huì)發(fā)展成果、讓所有老年人享有基本養(yǎng)老服務(wù)成為政府追求的民生目標(biāo)和國家應(yīng)對人口老齡化的行動(dòng)指導(dǎo)，在此指導(dǎo)思想的影響下，目前全國范圍內(nèi)都在積極開展覆蓋所有老年人的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)工作。

其次，受上述價(jià)值理念的影響，我國的養(yǎng)老服務(wù)制度設(shè)計(jì)理念也從早期追求有限范圍的公平向追求服務(wù)效率轉(zhuǎn)變，并最終形成當(dāng)前追求公平優(yōu)先的制度設(shè)計(jì)理念。在養(yǎng)老服務(wù)政策的制定上，我國不斷突破只對特殊老年人、體制內(nèi)老年人、城市老年人等特殊群體提供養(yǎng)老服務(wù)的福利局限，將養(yǎng)老服務(wù)福利政策擴(kuò)大至社會(huì)普通大眾，縮小體制內(nèi)外差異，推動(dòng)城鄉(xiāng)均衡供給，充分體現(xiàn)了我國養(yǎng)老服務(wù)制度設(shè)計(jì)追求公平、公正及共享的理念。

再次，伴隨著價(jià)值理念、設(shè)計(jì)理念的轉(zhuǎn)變，我國養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展也更加重視質(zhì)量和效果，讓老年人及其子女有獲得感和幸福感成為新時(shí)期社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展及制度實(shí)施的新理念、新目標(biāo)。黨的十八大以來，高質(zhì)量發(fā)展成為社會(huì)發(fā)展主題。黨的十九大不但明確指出社會(huì)主要矛盾發(fā)生了轉(zhuǎn)變，而且強(qiáng)調(diào)保證讓全體人民在共建共享發(fā)展中有更多獲得感。為此，我國不僅強(qiáng)化社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)制度設(shè)計(jì)和體系建設(shè)，而且開始重視養(yǎng)老服務(wù)制度的落實(shí)與實(shí)施效果。為了確保養(yǎng)老服務(wù)供給充分、提質(zhì)增效，國家倡導(dǎo)讓市場主體發(fā)揮在養(yǎng)老資源配置中的主導(dǎo)作用，供給主體不再拘泥于家庭、單位、政府，而是積極探索和完善由家庭、社會(huì)、政府、市場多元化供給的路徑和機(jī)制；與此同時(shí)，政府逐漸改變?nèi)珯?quán)負(fù)責(zé)、過多干預(yù)市場的做法，提倡政府購買、社會(huì)資本投入等辦法，拓寬市場準(zhǔn)入路徑，將社會(huì)力量充分引入到養(yǎng)老服務(wù)業(yè)中。這對繼續(xù)實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平，鼓勵(lì)老年人共享高質(zhì)量社會(huì)發(fā)展成果，提高老年人獲得感有重要作用。2019 年，國務(wù)院頒布 《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》（國辦發(fā) 〔2019〕5 號(hào)），明確指出確保到2022 年在保障人人享有基本養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)上，有效滿足老年人多樣化、多層次養(yǎng)老服務(wù)需求，老年人及其子女獲得感、幸福感、安全感顯著提高，從多角度體現(xiàn)了不僅重視制度供給而且更加重視供給質(zhì)量和供給效果的發(fā)展理念。

圖3 養(yǎng)老服務(wù)理念轉(zhuǎn)變結(jié)構(gòu)圖

三、我國養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展存在的問題及挑戰(zhàn)

在總結(jié)成效與經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，也應(yīng)看到現(xiàn)有的矛盾和問題，面臨的困境與挑戰(zhàn)，為推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展找到突破口和抓手。

（一）整體發(fā)展不平衡不充分的矛盾凸顯

養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展不平衡不充分主要體現(xiàn)在現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)供給不僅在數(shù)量和質(zhì)量上不充分，而且在地區(qū)發(fā)展上出現(xiàn)嚴(yán)重的不平衡。當(dāng)前，我國養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)在東部地區(qū)和城市范圍基本實(shí)現(xiàn)了?；?、全覆蓋，甚至有些地區(qū)已經(jīng)在追求高質(zhì)量的發(fā)展，而在中西部地區(qū)和部分農(nóng)村及城市郊縣等欠發(fā)達(dá)地域養(yǎng)老服務(wù)體系仍存在不健全、服務(wù)項(xiàng)目不足、服務(wù)質(zhì)量參差不齊等情況。在服務(wù)項(xiàng)目方面，表現(xiàn)為總體上機(jī)構(gòu)建設(shè)優(yōu)于社區(qū)居家服務(wù)建設(shè)，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)投入不足，未能充分發(fā)揮居家養(yǎng)老及社區(qū)養(yǎng)老的基礎(chǔ)與依托功能?！?〕在設(shè)施建設(shè)上，問題主要表現(xiàn)為養(yǎng)老服務(wù)硬件設(shè)施水平較高，但服務(wù)的軟件建設(shè)不足，比如養(yǎng)老服務(wù)的管理水平有限、專業(yè)護(hù)理人才缺口較大等。從床位建設(shè)看，養(yǎng)老床位建設(shè)較充分，資源充沛，但護(hù)理床位投入有限，不能滿足由于老齡化持續(xù)加劇而引發(fā)的新需求。長期護(hù)理保險(xiǎn)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、社區(qū)居家養(yǎng)老仍只在部分地區(qū)試點(diǎn)，廣大的非試點(diǎn)地區(qū)雖也在進(jìn)行探索，但提供的養(yǎng)老服務(wù)仍不能完全保障轄區(qū)內(nèi)老年人的基本需要。這些不均衡不充分的情況不僅限制了老年人追求高質(zhì)量生活，也在某種程度上再次造成了對老年人福利供給的不公平。

（二）缺乏成熟且獨(dú)立的理論指導(dǎo)體系

養(yǎng)老服務(wù)是一個(gè)跨學(xué)科的綜合領(lǐng)域，涉及社會(huì)保障、公共管理、醫(yī)學(xué)護(hù)理、人口學(xué)等多個(gè)學(xué)科，每一個(gè)學(xué)科都可以對養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域進(jìn)行解釋和歸納。然而，養(yǎng)老服務(wù)的核心理論卻難以確定，沒有哪個(gè)學(xué)科或者理論可以單獨(dú)對社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展做出獨(dú)立且全面的解釋和指導(dǎo)。〔3〕社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)隨著時(shí)代的需求孕育而生，當(dāng)下我國仍處于探索和尋求適合國情的特色路徑的過程之中，已有的制度乃至服務(wù)供給方式都是“摸著石頭過河”的探索。社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系的發(fā)展也是從無到有的開拓，靠政府的全力支持，才走上高速發(fā)展的道路，但這遠(yuǎn)不足以保證一項(xiàng)朝陽事業(yè)和產(chǎn)業(yè)長期且穩(wěn)定的發(fā)展。沒有核心理論的指導(dǎo)意味著社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)逐漸走向市場的過程容易缺失方向感，過度追求高檔次的服務(wù)供給，使市場出現(xiàn)兩極分化甚至發(fā)展方向的扭曲風(fēng)險(xiǎn)。更重要的是，現(xiàn)有的服務(wù)發(fā)展既不能完全滿足廣大老年人的服務(wù)需求，還容易忽略它本身應(yīng)具有的福利性質(zhì)及維護(hù)社會(huì)公平的初衷，最終難以提升老年人的幸福感和獲得感。

（三）養(yǎng)老服務(wù)市場化發(fā)展存在嚴(yán)重鈍感

多年來，我國政府一直強(qiáng)調(diào)養(yǎng)老服務(wù)的市場化供給，甚至特別提出要讓市場發(fā)揮養(yǎng)老服務(wù)資源配置的基礎(chǔ)性作用，然而從現(xiàn)有的養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展業(yè)態(tài)看，依然處于政府主導(dǎo)或者政府引導(dǎo)狀態(tài)，不少地方、不少服務(wù)項(xiàng)目出現(xiàn)政府扶上馬下不來，更有甚者出現(xiàn)只見政府不見市場的局面。事實(shí)上，近年來為了激發(fā)市場活力，國家出臺(tái)了不少土地、稅費(fèi)優(yōu)惠、財(cái)政補(bǔ)貼等政策，甚至在放管服上下了不少功夫，但是依舊存在市場對政策的反應(yīng)遲鈍，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展緩慢的問題。在需求層面，仍然存在對政府嚴(yán)重依賴，對市場化服務(wù)消費(fèi)意識(shí)淡薄等問題。雖然城鄉(xiāng)居民的養(yǎng)老觀念較之前已有極大轉(zhuǎn)變，但是有些傳統(tǒng)的養(yǎng)老觀念及思維依然根深蒂固，不少家庭及個(gè)人缺乏養(yǎng)老服務(wù)消費(fèi)意識(shí)和購買理念。不少老年人對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及社區(qū)服務(wù)依舊存在不信任，或?qū)⑷胱○B(yǎng)老機(jī)構(gòu)視為無奈之舉。即便選擇入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，老年人更愿意長時(shí)間地等待和輪候到公辦機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，導(dǎo)致公辦機(jī)構(gòu)一床難求，民辦機(jī)構(gòu)卻存在大量的閑置養(yǎng)老資源未能得到充分利用。尤其在政府主導(dǎo)的情況下，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施的高質(zhì)量建設(shè)，在某種程度上更強(qiáng)化了老年人及其家庭對政府的依賴，弱化了消費(fèi)觀念，使養(yǎng)老服務(wù)市場格局難以建構(gòu)。

（四）深度老齡化使養(yǎng)老服務(wù)的供需均衡匹配問題更加凸顯

在現(xiàn)代社會(huì)，“核心家庭”“421”“8421”的家庭模式屢見不鮮，丁克、單親、獨(dú)身的家庭類型也越來越多，整個(gè)社會(huì)整體呈現(xiàn)家庭子女?dāng)?shù)減少趨勢，致使家庭養(yǎng)老功能日漸衰退，養(yǎng)老責(zé)任從家庭逐步轉(zhuǎn)移到社會(huì)。然而，自1999 年我國步入老齡化社會(huì)至今，不僅老齡化速度快，而且呈現(xiàn)出規(guī)模大、高齡化、不可逆轉(zhuǎn)等特點(diǎn)。高齡老年人口的規(guī)?；絹恚厝话殡S著空巢、獨(dú)居老年人的規(guī)?；瘮U(kuò)展以及整個(gè)社會(huì)高的失能、失智風(fēng)險(xiǎn)的到來?！?〕這對養(yǎng)老服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量均提出更高且更精細(xì)化的要求，養(yǎng)老服務(wù)需求多樣化加劇，給當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)供給能力帶來極大的挑戰(zhàn)與壓力。然而，從全社會(huì)來看，人口深度老齡化，勞動(dòng)年齡段人口在減少，人口紅利逐漸消失，社會(huì)生產(chǎn)領(lǐng)域和養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域?qū)帄Z有限的人力資源，進(jìn)而導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域醫(yī)養(yǎng)護(hù)人員短缺問題加劇。尤其在我國追求高質(zhì)量養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展階段，要同時(shí)滿足養(yǎng)老服務(wù)的大規(guī)模和高質(zhì)量專業(yè)化供給愈加困難，供需匹配矛盾愈加凸顯。

（五）經(jīng)濟(jì)下行給養(yǎng)老服務(wù)供給的支撐能力帶來不確定性

回顧社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展歷史，不難發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展期也是社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)的快速發(fā)展期。從長遠(yuǎn)來看，在經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定發(fā)展的基礎(chǔ)上形成的養(yǎng)老服務(wù)體系更具有穩(wěn)定性、多元性和高質(zhì)量性，更能提高人民的獲得感和幸福感。在“十二五”規(guī)劃時(shí)期，我國經(jīng)濟(jì)由高速發(fā)展轉(zhuǎn)入新常態(tài)，增速不穩(wěn)定，甚至近十年來出現(xiàn)走低。經(jīng)濟(jì)下行，將擠壓企業(yè)利潤空間，人均GDP、城鄉(xiāng)居民收入增長受限，就業(yè)率出現(xiàn)不穩(wěn)定，難以形成社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。一是經(jīng)濟(jì)總量增速下降，社會(huì)投資放緩，社會(huì)資本進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的實(shí)力不足；二是減稅降費(fèi)為企業(yè)減負(fù)，加上稅收結(jié)構(gòu)調(diào)整，公共財(cái)政收入增速大幅下降，進(jìn)而制約了財(cái)政支持養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的能力；三是城鄉(xiāng)居民家庭收入增長緩慢，養(yǎng)老服務(wù)購買能力下降，通過消費(fèi)拉動(dòng)供給的效應(yīng)短期內(nèi)無法形成。然而，現(xiàn)階段我國已開始步入全民保障時(shí)期，政府與人民對高質(zhì)量的養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的追求是一致的，對經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定發(fā)展有較強(qiáng)的依賴，面對日益增加的養(yǎng)老服務(wù)需求以及需要維持不斷提升的福利水平，政府需要肩負(fù)起促進(jìn)發(fā)展及確保支出的責(zé)任?？墒?，波動(dòng)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展與走低的財(cái)政收入增速給養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的支撐能力帶來的不確定性，將在很大程度上制約著社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。

（六）社會(huì)主要矛盾的轉(zhuǎn)變對養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展提出更高要求

黨的十九大報(bào)告指出，我國社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾，這蘊(yùn)含了人民當(dāng)前對老年生活的高質(zhì)量追求與養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展不平衡不充分二者之間的沖突。盡管我國經(jīng)濟(jì)建設(shè)、制度建設(shè)取得巨大成功，社會(huì)生產(chǎn)力基本化解了人民群眾的物質(zhì)需求不能被滿足的矛盾。但深入經(jīng)濟(jì)社會(huì)的諸多方面，制度碎片化和體制不完善仍然制約社會(huì)生產(chǎn)力的充分釋放，結(jié)構(gòu)性失衡、地域間不均等、供給不充分的問題使城鄉(xiāng)居民難以公平和充分的共享社會(huì)發(fā)展成果。從養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域來看，盡管我國覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系基本建成，為老年人獲取基本養(yǎng)老公共服務(wù)提供了制度性保障，但隨著老年人對養(yǎng)老服務(wù)的需求日益精細(xì)且多樣化，對公平和充分共享社會(huì)發(fā)展成果有了更高的要求和期待，對精神慰藉和人文關(guān)懷有更加明確的渴望，這就要求社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)供給能力及水平必須同步提升。但我國養(yǎng)老服務(wù)制度地方化，養(yǎng)老服務(wù)供給結(jié)構(gòu)不平衡，資源分配不均 〔5〕，居家、社區(qū)及機(jī)構(gòu)建設(shè)不均衡，醫(yī)護(hù)人才不足，制約了養(yǎng)老服務(wù)充分、均衡供給，難以形成對老年人的公平保障，限制了老年人養(yǎng)老生活的質(zhì)量提升。

四、促進(jìn)我國養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量提升的思考與建議

實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)的高質(zhì)量轉(zhuǎn)型和提升是一個(gè)長期且持續(xù)的過程，應(yīng)建立綜合聯(lián)動(dòng)的制度體系，使其成為推動(dòng)社會(huì)和諧發(fā)展的重要力量。

（一）立足頂層設(shè)計(jì)，做好體系框架建設(shè)的整體謀劃

社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)作為為老年人提供特定服務(wù)的體系，當(dāng)它形成一套完善的制度嵌入現(xiàn)有的社會(huì)制度體系當(dāng)中，將不可避免地與其他制度相互作用。在設(shè)計(jì)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系時(shí)，應(yīng)具備國家戰(zhàn)略眼光，將其放在國家宏觀發(fā)展的角度和全框架的制度體系中進(jìn)行整體謀劃，以科學(xué)的頂層設(shè)計(jì)為社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)提供指導(dǎo),使其成為化解當(dāng)前社會(huì)矛盾的重要選擇。

要充分考量社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展需要的制度與經(jīng)濟(jì)支持空間，建立與經(jīng)濟(jì)體制、政治體制、財(cái)政體制等領(lǐng)域階段性改革與升級(jí)相互銜接的綜合聯(lián)動(dòng)機(jī)制。同時(shí)，理順養(yǎng)老服務(wù)體系內(nèi)部與外部制度關(guān)系，整合各方資源、協(xié)調(diào)對體系內(nèi)部各類服務(wù)的投入，設(shè)計(jì)統(tǒng)一的適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)要求的改革發(fā)展框架。以提質(zhì)增效為核心，解決碎片化、差異化的問題，建立涵蓋養(yǎng)老服務(wù)供給、需求評估、政策保障與支撐、監(jiān)督管理、人才培養(yǎng)等功能的便民、高質(zhì)量、多層次的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系，形成政府主導(dǎo)、社會(huì)參與、人才和技術(shù)要素支撐的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)公平共享社會(huì)發(fā)展成果的目標(biāo)。

（二）以試點(diǎn)工作為核心，分類推進(jìn)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)的全面發(fā)展

社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系是一個(gè)包含多類項(xiàng)目且不斷更新和優(yōu)化的綜合服務(wù)體系，體系內(nèi)部各類服務(wù)發(fā)展面臨的困難程度不同，因而在實(shí)踐中要注重各項(xiàng)服務(wù)的分類推進(jìn)與統(tǒng)一聯(lián)動(dòng)，應(yīng)設(shè)計(jì)各類服務(wù)的發(fā)展規(guī)劃并寓于養(yǎng)老服務(wù)體系之中，以試點(diǎn)工作的深入開展為核心，全面推進(jìn)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展。首先，應(yīng)充分評估和總結(jié)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”“居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)”“長期護(hù)理保險(xiǎn)”三大試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)，在此基礎(chǔ)上繼續(xù)深化與擴(kuò)面，使其成為帶動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展與提質(zhì)增效的重心和孵化器。其次，應(yīng)充分挖掘居家、社區(qū)及機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)護(hù)功能，持續(xù)追加三類服務(wù)的投入，提高養(yǎng)老服務(wù)精細(xì)化水平，使其成為提質(zhì)增效的有效載體。第三，應(yīng)注意地區(qū)間因地制宜及個(gè)性化工作開展與全國統(tǒng)一規(guī)范發(fā)展的協(xié)調(diào)與匹配性，以促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的整體性與均衡性。第四，要通過結(jié)構(gòu)性改革與因地施策，對當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的洼地、薄弱環(huán)節(jié)開展突擊式填補(bǔ)，要?jiǎng)?chuàng)新城市郊區(qū)、農(nóng)村地區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)供給模式，有效化解養(yǎng)老服務(wù)供給不均衡不充分問題，提升整體養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展水平。

（三）以價(jià)格、服務(wù)與監(jiān)督三聯(lián)動(dòng)為抓手，推動(dòng)服務(wù)供給模式轉(zhuǎn)型升級(jí)

價(jià)格、服務(wù)、監(jiān)督是養(yǎng)老服務(wù)市場發(fā)展的核心要素，價(jià)格是養(yǎng)老服務(wù)供需平衡的標(biāo)尺，服務(wù)通過價(jià)格體現(xiàn)其內(nèi)在價(jià)值，而只有通過對二者的監(jiān)督才能維持價(jià)格與服務(wù)質(zhì)量的協(xié)調(diào)與平衡。因而，通過建立價(jià)格、服務(wù)、監(jiān)管三方聯(lián)動(dòng)機(jī)制，適度放開養(yǎng)老服務(wù)市場，充分調(diào)動(dòng)與發(fā)揮市場在養(yǎng)老服務(wù)供給中的基礎(chǔ)性作用，推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)供給由政府主導(dǎo)向市場主導(dǎo)方向轉(zhuǎn)型和升級(jí)。首先，應(yīng)理順三者之間關(guān)系以明確政府與市場的職責(zé)，價(jià)格是基礎(chǔ)，服務(wù)是核心，監(jiān)督是手段，通過協(xié)調(diào)三者的關(guān)系，確保市場供給功能的穩(wěn)定發(fā)揮。其次，要確保政府主要在政策設(shè)計(jì)、制度規(guī)劃、準(zhǔn)入機(jī)制及監(jiān)督和引導(dǎo)方面發(fā)揮作用，完成養(yǎng)老服務(wù)市場化方向調(diào)整的服務(wù)性工作。市場應(yīng)獲得相應(yīng)的自主權(quán)，并接受政府的監(jiān)督和引導(dǎo)。最后，應(yīng)形成以市場供需決定為主的價(jià)格機(jī)制，政府不宜直接定價(jià)，只能建立有效的行業(yè)監(jiān)管機(jī)制、評估制度、價(jià)格監(jiān)督機(jī)制以確保監(jiān)管市場價(jià)格的合理性，但是政府應(yīng)繼續(xù)保留對部分特殊養(yǎng)老服務(wù)價(jià)格的指導(dǎo)作用。

（四）深度推進(jìn)醫(yī)、養(yǎng)、護(hù)融合，夯實(shí)養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的基礎(chǔ)

在人口深度老齡化背景下，有大量的高齡老年人會(huì)隨著年齡的進(jìn)一步增長而出現(xiàn)生活能力的快速下滑，繼而對養(yǎng)老、醫(yī)療、照料及護(hù)理服務(wù)的綜合需求會(huì)急劇提高，而推進(jìn)醫(yī)、養(yǎng)、護(hù)服務(wù)深度融合，可以解決老年人對連續(xù)性服務(wù)的需求。為此，應(yīng)從以下方面著手：一是以夯實(shí)養(yǎng)老服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施和提高服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)為出發(fā)點(diǎn)，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、長期護(hù)理保險(xiǎn)融入社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系，為老年人建立個(gè)人醫(yī)養(yǎng)護(hù)檔案，實(shí)現(xiàn)對老年人醫(yī)養(yǎng)護(hù)的全方位服務(wù)；二是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、居家和社區(qū)之間形成良好的醫(yī)養(yǎng)護(hù)服務(wù)綠色供給通道，重視硬件設(shè)施的建設(shè)，建設(shè)無障礙環(huán)境；三是探索智慧養(yǎng)老服務(wù)進(jìn)居家、社區(qū)及機(jī)構(gòu)的途徑，鼓勵(lì)“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老服務(wù)創(chuàng)新，利用智慧化產(chǎn)品保障老年人生活安全、生命健康；四是擴(kuò)充養(yǎng)老服務(wù)人才隊(duì)伍，設(shè)置定點(diǎn)培訓(xùn)，提升服務(wù)隊(duì)伍的專業(yè)能力，完善人才管理機(jī)制吸引具備專業(yè)能力的護(hù)理人員，鼓勵(lì)各界醫(yī)養(yǎng)護(hù)專業(yè)人員、健康管理師、心理醫(yī)師等人員或團(tuán)隊(duì)與家庭、社區(qū)、養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)合作，為老年人提供專業(yè)的醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)，形成養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的堅(jiān)實(shí)力量。

（五）探索養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老服務(wù)對接機(jī)制，推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)功能升級(jí)

養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量的發(fā)展需求將導(dǎo)致政府、市場、家庭三方的支出壓力增大，為了保證已建立的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系能夠繼續(xù)發(fā)揮更好的功能，應(yīng)將養(yǎng)老服務(wù)體系放在養(yǎng)老保障的框架中考慮，探索各類保險(xiǎn)與養(yǎng)老服務(wù)的對接機(jī)制，發(fā)揮老年人的經(jīng)濟(jì)保障和服務(wù)保障的耦合作用，進(jìn)而促進(jìn)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系的功能升級(jí)。首先，應(yīng)完善我國社會(huì)保險(xiǎn)體系，加快建立長期護(hù)理保險(xiǎn)，探索養(yǎng)老保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)以及醫(yī)療保險(xiǎn)的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，使養(yǎng)老金、醫(yī)療保險(xiǎn)金、護(hù)理保險(xiǎn)金對養(yǎng)老服務(wù)、老年病科及護(hù)理服務(wù)等形成有效的支付鏈條。其次，應(yīng)明確醫(yī)療保險(xiǎn)及長期護(hù)理保險(xiǎn)對養(yǎng)老服務(wù)的支付范圍，劃清社會(huì)、家庭與政府應(yīng)承擔(dān)的養(yǎng)老服務(wù)責(zé)任；最后，充分研究個(gè)人養(yǎng)老金對養(yǎng)老服務(wù)的支付機(jī)制，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)體系支付功能、保障功能的升級(jí)。

面對日益龐大的養(yǎng)老服務(wù)需求與養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展不平衡不充分的供給之間的矛盾，我國應(yīng)進(jìn)一步加快養(yǎng)老服務(wù)業(yè)態(tài)轉(zhuǎn)型與質(zhì)量提升，持續(xù)以養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展為取向，努力推動(dòng)政府與市場兩輪驅(qū)動(dòng)機(jī)制，力爭在新中國成立一百周年時(shí)實(shí)現(xiàn)人人享有基本養(yǎng)老服務(wù)，有效滿足老年人多樣化、多層次養(yǎng)老服務(wù)需求，提高老年人及其子女獲得感、幸福感、安全感的目標(biāo)。