胸腔鏡與開胸手術(shù)方式對食管癌患者圍術(shù)期單肺通氣時Qs/Qt炎性因子淋巴結(jié)清掃的影響

張 彪，李俊青，顧江魁

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院, 安徽 阜陽 236000)

我國食管癌死亡率僅次于胃癌，且近年來食管癌發(fā)病率呈上升趨勢、發(fā)病年齡趨于年輕化[1,2]，這要求除加強(qiáng)早期篩查力度外，也需配合臨床積極有效的治療。盡管放射治療也有根治的可能性，但臨床仍以手術(shù)為主要治療手段，且強(qiáng)調(diào)早診斷、早治療。食管癌術(shù)式眾多，以開腹術(shù)、胸腔鏡術(shù)為主要，胸腔鏡以創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)勢也在食管癌中得以發(fā)展[3,4]，且隨著近年來胸腔鏡術(shù)的不斷發(fā)展，其應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大。但2種術(shù)式在淋巴結(jié)清除效果、預(yù)后等方面爭議較大，且食管癌術(shù)中為提供良好視野需采用單肺通氣模式，但這會影響患者肺內(nèi)分流率(Qs/Qt)而引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥[5]?；诖?，現(xiàn)選取在我院行食管癌術(shù)的患者作為研究對象，觀察2種術(shù)式在單肺通氣、炎性因子等臨床效果。研究結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:前瞻性的選取2017年7月至2019年10月在我院行食管癌術(shù)的58例患者作為研究對象，按患者自身意愿分為兩組。傳統(tǒng)開胸術(shù)患者記為對照組，26例，男19例、女7例；年齡42～79歲，平均年齡(68.57±10.50)歲；腫瘤直徑2.5～5.9cm，平均直徑(3.51±1.03)cm；TNM分期，Ⅱ a期21例、Ⅱ b期5例。胸腔鏡術(shù)患者記為觀察組，32例，男23例、女9例；年齡47～81歲，平均年齡(64.03±9.42)歲；腫瘤直徑2.3～4.5cm，平均直徑(2.82±0.86)cm；TNM分期，Ⅱ a期26例、Ⅱ b期6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)病理學(xué)檢查確診為食管癌；②臨床資料完整，且患者依從性強(qiáng)；③均符合開胸術(shù)/胸腔鏡術(shù)指征；④患者均知情，并同意配合各項干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①家族史或臨床史精神疾病患者；②合并其他腫瘤、消化道炎癥、先天性消化道畸形等；③既往胸腹部手術(shù)史；④復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)傳轉(zhuǎn)移、縱隔淋巴結(jié)腫大及重大臟器功能障礙者；⑤缺失隨訪資料，或中途退出治療者。兩組患者腫瘤直徑、臨床分期等一般資料比較均無顯著差異(P>0.05)，具可比性。所有患者均知情并簽署知情同意書，且本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方 法

1.2.1開胸術(shù):常規(guī)鋪巾消毒，橈動脈穿刺置管且行雙肺機(jī)械通氣。取右側(cè)臥位，于左側(cè)第5肋骨后外側(cè)做切口(15～20cm)，暴露術(shù)野后游離胸腔段食管并清掃淋巴結(jié)；胸腔操作完成后，術(shù)中沿食管裂孔向左側(cè)切開膈肌長約8cm，游離胃部并制作管狀胃后行胸部吻合，且吻合完畢后留置胃腸減壓管、營養(yǎng)管。

1.2.2胸腔鏡術(shù):常規(guī)鋪巾消毒，橈動脈穿刺置管且行雙肺機(jī)械通氣。取左側(cè)臥位，于右側(cè)腋中線第6/7肋間做觀察孔(約1.5cm)，于腋中線第4肋間、肩胛骨前緣第5肋間、肩胛下角線第8肋間做操作孔(約1cm)，游離食管并行縱隔淋巴結(jié)清掃，清掃完全后置管并縫合切口；改平臥位，于臍上緣、劍突沿雙側(cè)弓內(nèi)側(cè)2cm各做1個長切口(0.5～1cm)，置鏡后入腹腔探查，并游離切斷胃網(wǎng)膜左血管、胃短血管，清掃賁門旁淋巴結(jié)，擴(kuò)張食管裂孔后打開左胸鎖乳突肌前緣、頸部淺肌群，暴露頸段食管、且保護(hù)喉返神經(jīng)并提行胃行胃與食管吻合，留置引流管，無活動性出血后逐層縫合切口。兩組患者均由同一組麻醉醫(yī)師實(shí)施麻醉方案。

1.3觀察指標(biāo):①單肺通氣Qs/Qt。采集兩組患者在單肺通氣開始前5min(記為T0)、開始后5min(記為T1)、開始后10min(記為T2)、開始后30min(記為T3)以及開始60min(T4)的橈動脈、頸內(nèi)靜脈血，采用血?dú)夥治鰞x獲取動脈血PH值、二氧化碳分壓(partial pres-sure of carbon dioxide in artery，PaCO2)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)、血氧飽和度(arterial oxygen saturation，SaO2)以及混合靜脈血氧飽和度((mixed venous oxygen saturation，SvO2)、血氧分壓(mixed venous blood oxygen tension，PvO2)。肺毛血細(xì)管血氧含量(Ce`O2)=(Hb×1.31×SaO2)-PaCO2/0.8+149，動脈氧含量(CaO2)=Hb×1.31×SaO2+PaO2×0.003，混合靜脈血氧含量(CvO2)=Hb×1.31×SaO2+PvO2×0.003，Qs/Qt=(Ce`O2-CaO2)/(Ce`O2-CvO2)×100%。②臨床指標(biāo)。包括手術(shù)時間、出血量、住院時間及淋巴結(jié)清除數(shù)。③炎性因子。收集兩組患者術(shù)前、術(shù)后2d的外周靜脈血，酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis faetor-α，TNF--α)、白細(xì)胞介素-8(interleukin-8，IL-8)。④預(yù)后。所有患者出院后每月固定時間行隨訪，調(diào)查術(shù)后并發(fā)癥、生存時間。并發(fā)癥包含肺不張、肺部感染、吻合口瘺等。

2 結(jié) 果

2.1Qs/Qt:兩組患者Qs/Qt水平均隨時間變化的趨勢并且時間因素的作用隨著分組的不同而不同(P<0.05)。兩組患者術(shù)后各時點(diǎn)(T1、T2、T3、T4)Qs/Qt水平均顯著升高(P<0.05)；同時點(diǎn)比較，觀察組T1、T2、T3的Qs/Qt水平顯著高于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組不同時點(diǎn)Qs/Qt比較

2.2臨床指標(biāo):兩組患者手術(shù)時間、淋巴結(jié)清除數(shù)上比較均無顯著差異(P>0.05)，但觀察組出血量、住院時間顯著低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較

2.3炎性因子:兩組患者術(shù)前TNF-α、IL-8水平無顯著差異(P>0.05)；觀察組TNF-α、IL-8水平在術(shù)后2d以術(shù)前與術(shù)后2d差值上顯著低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者治療前后炎性因子比較

2.4預(yù)后:所有患者出院前留取聯(lián)系方式并行隨訪，截止2019年12月，隨訪時間1～28個月，平均隨訪(16.83±10.10)個月。觀察組生存時間(16.53±10.28)個月，對照組生存時間(17.19±10.51)個月，兩組患者生存時間比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.246，P=0.807>0.05)，生存狀態(tài)比較無顯著差異(Log Rank =0.490，P=0.480>0.05)，見圖1。

圖1 兩組患者KM生存曲線比較

2.5并發(fā)癥比較:雖然對照組總發(fā)生率略高于觀察組，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥情況比較n(%)

3 討 論

食管癌是發(fā)生于食管上皮組織的惡性腫瘤，其發(fā)生與遺傳、亞硝胺、水質(zhì)、微量元素、慢性疾病等密切相關(guān)[6,7]。食管癌早期癥狀多為胸骨不適、灼燒、針刺或牽拉痛，進(jìn)食后有滯留或哽噎感，癥狀時重時輕、時短時長，患者健康意識不強(qiáng)就與消化道慢性疾病相似臨床癥狀，導(dǎo)致早期診斷效果不佳。但隨影像學(xué)、內(nèi)鏡技術(shù)(如超聲內(nèi)鏡、電子色素放大內(nèi)鏡等)及分子生物學(xué)(如癌胚抗原、微RNA等)的發(fā)展，臨床早期診斷效果得到了顯著提高，但這也就要求臨床醫(yī)師需盡可能的制定適合患者的治療方案一提高生活質(zhì)量、延長生存時間，甚至是達(dá)到根治食管癌的效果。

根治性切除術(shù)是治療食管癌最重要的治療手段[8]，但因食管解剖關(guān)系復(fù)雜其手術(shù)難度較大，而單肺通氣的應(yīng)用為臨床提供了清晰術(shù)野，利于醫(yī)師清晰解剖學(xué)關(guān)系，有效縮短治療時間、提高切除效果。單肺通氣不僅可防止術(shù)側(cè)肺部分泌物、血液進(jìn)入非術(shù)側(cè)肺部，且避免術(shù)側(cè)肺膨脹不利于手術(shù)操作[9]，但食管癌患者術(shù)前身體機(jī)能較差、合并病較多，行單肺通氣期間會出現(xiàn)肺內(nèi)分流(也就是患者每分鐘心排出量中未經(jīng)肺內(nèi)氧合而直接進(jìn)入左心的血流量)增加而表現(xiàn)為Qs/Qt升高，進(jìn)而發(fā)生低氧血癥、急性缺氧性血管收縮、肺缺血再灌注及肺水腫等事件[10]；值得注意的是，若在單肺通氣期間給予氧濃度過高反而會引發(fā)氧毒性，增加生理死腔、低氧血癥。本組案例結(jié)果顯示，兩組患者隨著單肺通氣時間的推移Qs/Qt呈先升高后降低的變化趨勢，但胸腔鏡術(shù)患者Qs/Qt在T1、T2、T3時要顯著高于對照組，這可能是胸腔鏡術(shù)胸腔基本處于密閉狀態(tài)，且在手術(shù)操作過程中引發(fā)導(dǎo)管移位導(dǎo)致Qs/Qt較高，其后肺內(nèi)殘余氣體隨手術(shù)排除而T3、T4后Qs/Qt逐漸降低。這提示，在食管癌術(shù)患者行單肺通氣時，無論是對開胸術(shù)還是胸腔鏡術(shù)都需要做好應(yīng)對策略，尤其是針對胸腔鏡術(shù)患者來說。盡管胸腔鏡術(shù)單肺通氣時更容易增加肺內(nèi)分流水平，但出血量、住院時間及術(shù)后2d的TNF-α、IL-8等要顯著低于對照組患者(P<0.05)，且淋巴結(jié)清除效果等同于開胸組。開胸術(shù)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富且適應(yīng)性廣泛，但需切斷肋骨創(chuàng)傷大、操作過程中易壓迫下腔靜脈而影響呼吸功能，術(shù)后疼痛程度深、康復(fù)效果慢、并發(fā)癥多。胸腔鏡術(shù)無需撐開肋間而有效縮小創(chuàng)傷、視野經(jīng)腔鏡擴(kuò)大更利于局部操作、組織分離采用超聲刀其出血量少，且較清楚辨別喉返神經(jīng)分支、營養(yǎng)血管等組織降低神經(jīng)損傷，因此手術(shù)應(yīng)激所引發(fā)的炎癥反應(yīng)較輕、康復(fù)效率較快[11]?？梢哉f，2種手術(shù)都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，如開胸術(shù)也存在肺內(nèi)分流增加且手術(shù)打擊大，而胸腔鏡術(shù)除對肺內(nèi)分流影響較大且對病情也有較多要求，如胸腔黏連嚴(yán)重、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、邊界不清晰者都不適宜胸腔鏡，因此，食管癌選擇何種術(shù)式收益更大仍需依據(jù)實(shí)際情況制定。本研究除選擇樣本較少可能導(dǎo)致的數(shù)據(jù)偏差外，也未就兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行比較，仍有待于后需更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖狙芯俊?/p>

總而言之，胸腔鏡術(shù)、開胸術(shù)對食管癌均有淋巴結(jié)清除、并發(fā)癥及生存時間上效果相當(dāng)，但胸腔鏡術(shù)在縮短住院時間、減弱炎性反應(yīng)上更具優(yōu)勢，而開胸術(shù)單肺通氣的Qs/Qt水平較低；臨床醫(yī)師選擇何種術(shù)式，需綜合考慮。