喙肩韌帶重建喙鎖韌帶結(jié)合Orthocord線治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位

王中海 王月

·臨床研究·

喙肩韌帶重建喙鎖韌帶結(jié)合Orthocord線治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位

王中海 王月

肩鎖關(guān)節(jié);脫位;喙肩韌帶;Orthocord線

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是肩部較常見的損傷，完全性脫位修復(fù)方法很多。筆者自2006年至2012年12月，應(yīng)用喙肩韌帶移位重建喙鎖韌帶結(jié)合Orthocord線治療完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位38例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例，均為新鮮脫位，其中男24例，女14例；年齡22～63歲，平均33.5歲；左側(cè)13例，右側(cè)25例；交通傷21例，跌倒、墜落傷14例，擊打傷3例；受傷距手術(shù)時(shí)間4 d以內(nèi)12例，4～7 d 15例，7 d以上11例。入選患者均有外傷史?；技缣弁?，鎖骨遠(yuǎn)端隆起，肩鎖關(guān)節(jié)壓痛，琴鍵征陽(yáng)性，患肩活動(dòng)受限。所有患者攝持重雙肩正位X線片，脫位側(cè)喙鎖間距較正常側(cè)平均增加>6 mm，最大者達(dá)16 mm，按Rockwood分型[1],其中Ⅲ型28例，Ⅳ型8例，Ⅴ型2例。合并骨折、肩袖損傷和神經(jīng)血管損傷的病例未納入此次治療范圍。

1.2 Orthocord線 Orthocord線基本結(jié)構(gòu)：11束PDS，8束MWPE(高分子聚乙烯),機(jī)構(gòu)大體與Ethibond相同，外層由PDS與HMWPE混和編織，抗拉強(qiáng)度大，達(dá)到55磅，打結(jié)強(qiáng)度大，達(dá)30磅，表面同質(zhì)涂層處理，手感順滑，縫線本身硬度低，手感好。在縫線被切割一半的情況下，抗拉強(qiáng)度依舊能達(dá)到27.7磅，結(jié)的抗拉強(qiáng)度維持在23.6磅，大致等同于Ethibond的強(qiáng)度。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)采用全麻，在麻醉完成后，對(duì)患側(cè)和健側(cè)進(jìn)行徹底的檢查。隨后進(jìn)行肩鎖關(guān)節(jié)脫位閉合復(fù)位的嘗試?；颊卟捎锰梢误w位，頭部抬高60°～90°，偏向健側(cè)。將患肢消毒，保持其自由活動(dòng)。皮膚切口開始于肩鎖關(guān)節(jié)的后緣，向前至喙突外側(cè)。向深處切開皮下組織達(dá)鎖骨遠(yuǎn)端、肩鎖關(guān)節(jié)和肩峰。剝離鎖骨遠(yuǎn)端筋膜，向內(nèi)側(cè)顯露鎖骨遠(yuǎn)端3 cm，探查肩鎖關(guān)節(jié)，清除殘留的關(guān)節(jié)囊和纖維軟骨板。隨后，將頭靜脈外側(cè)的三角肌最內(nèi)側(cè)纖維縱向分開，以顯露喙突和喙肩韌帶，喙肩韌帶可在其肩峰下緣的附著部進(jìn)行辨認(rèn)。將喙肩韌帶自中間薄弱處縱向劈開，切取喙肩韌帶的前側(cè)半，在喙肩韌帶肩峰止點(diǎn)處帶小塊皮質(zhì)骨用骨鑿鑿下。將切取的喙肩韌帶游離至喙突。用2根Orthocord縫線在韌帶兩游離緣進(jìn)行鎖邊縫合，將4根線頭分為2組留于韌帶骨塊端。隨后，用一把直角鉗繞過(guò)喙突的前下緣，將另外2根Orthocord縫線折疊后(變?yōu)?股)拉過(guò)喙突的下方，用于下一步的鎖骨復(fù)位后的捆綁固定。使用一個(gè)約2.5 mm的鉆頭，于鎖骨遠(yuǎn)端2～3 cm處由后上向前下方鉆2個(gè)孔，將鎖骨前下方2孔部位(相當(dāng)于喙鎖韌帶附著點(diǎn)水平)的骨質(zhì)用骨鑿鑿除，露出髓腔，形成骨缺損。然后復(fù)位鎖骨遠(yuǎn)端，用直徑2.0 mm克氏針經(jīng)皮固定肩鎖關(guān)節(jié)。調(diào)整喙肩韌帶張力，使骨缺損接納先前鑿下的喙肩韌帶連同附著的骨塊，將喙肩韌帶骨塊端留置的2組鎖邊縫合線中的各1組，分別穿過(guò)2鉆孔，并將另外4股起捆綁作用的Orthocord縫合線繞過(guò)鎖骨，在復(fù)位狀態(tài)下，縫合線在鎖骨表面分別打結(jié)固定。徹底沖洗傷口，傷口深部留置負(fù)壓引流管。逐層關(guān)閉切口，縫合關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶，縫合三角肌、斜方肌筋膜。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后肩關(guān)節(jié)懸吊制動(dòng)。術(shù)后1周，開始患肩的主動(dòng)環(huán)繞練習(xí)。術(shù)后2周，停止懸吊固定，開始主動(dòng)和輔助性主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)。術(shù)后4周去除克氏針，可開始漸進(jìn)性的抗力性運(yùn)動(dòng)練習(xí)。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照Karlsson等[2]的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：肩部能自由活動(dòng)，無(wú)痛，肌力正常，X線示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位或間隙<5 mm；良，肩部活動(dòng)略受限，范圍在90°～180°，微痛，肌力中等， X線示肩鎖關(guān)節(jié)間隙>5 mm，<10 mm；差，肩活動(dòng)在任何方向皆小于90°，疼痛明顯,且在夜間加劇，肌力不佳， X線片示肩鎖關(guān)節(jié)仍脫位。

2 結(jié)果

本組38例，術(shù)后經(jīng)X線檢查均獲解剖復(fù)位，術(shù)后2個(gè)月就獲得良好的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，全部病例均獲得隨訪，時(shí)間6～24個(gè)月，平均12個(gè)月。其中優(yōu)32例，良6例。

3 討論

3.1 應(yīng)用解剖與損傷機(jī)制 肩鎖關(guān)節(jié)屬可動(dòng)關(guān)節(jié)(滑液囊關(guān)節(jié))，位于鎖骨外側(cè)端和肩胛骨的肩峰內(nèi)側(cè)之間。關(guān)節(jié)表面最初覆蓋的是透明軟骨，關(guān)節(jié)腔內(nèi)有纖維軟骨板，其大小形狀個(gè)體差異很大。喙肩韌帶是人體中為數(shù)不多的、把同一骨兩部分連在一起的堅(jiān)強(qiáng)韌帶，呈三角形，連結(jié)喙突外側(cè)緣與肩峰末端的前緣之間，三者連成喙肩弓。此韌帶前后部較厚，中部很薄呈膜狀，有防止肱骨頭向上方脫位的作用。正常肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定由三部分維持：控制肩鎖關(guān)節(jié)水平活動(dòng)的肩鎖韌帶；控制關(guān)節(jié)垂直方向活動(dòng)的喙鎖韌帶；三角肌及斜方肌的腱性附著部分。喙鎖韌帶對(duì)于肩鎖關(guān)節(jié)的垂直穩(wěn)定有十分重要的生物力學(xué)作用，因此，肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療重點(diǎn)是手術(shù)恢復(fù)喙鎖韌帶功能，才能恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的持續(xù)穩(wěn)定性。

3.2 手術(shù)方法的比較 克氏針張力帶鋼絲(TPF)和鎖骨鉤鋼板(CHP)是治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的常用方法，TPF法過(guò)大的克氏針易導(dǎo)致骨質(zhì)劈裂，加之肩鎖關(guān)節(jié)處于微動(dòng)狀態(tài)，容易導(dǎo)致克氏針和鋼絲松脫滑出或斷裂，甚至出現(xiàn)穿入胸腔的并發(fā)癥；CHP法鎖骨鉤阻擋并撞擊肱骨頭可導(dǎo)致疼痛，影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)[3]，鉤部切割肩峰嚴(yán)重時(shí)可致肩峰骨折，鎖骨內(nèi)側(cè)端可發(fā)生應(yīng)力性骨折，脫鉤內(nèi)固定失效等[4]。喙肩韌帶重建喙鎖韌帶結(jié)合Orthocord線的術(shù)式，內(nèi)移的韌帶骨復(fù)合體起止點(diǎn)及作用力方向與喙鎖韌帶類似，帶有骨塊則韌帶完整，固定后容易達(dá)到骨性愈合，韌帶體部進(jìn)行鎖邊縫合，使韌帶更趨于一體，同時(shí)增大了韌帶的強(qiáng)度，當(dāng)骨塊與鎖骨愈合后，可使韌帶保持較大的緊張度，遺留的喙肩韌帶后側(cè)半仍保留喙肩韌帶大部分功能，對(duì)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能影響很小，因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊、韌帶及其周圍的肌肉同樣具有防止肱骨頭向上脫位的作用，手術(shù)轉(zhuǎn)移喙肩韌帶也未見有向上脫位的報(bào)道[5]；用克氏針貫穿肩鎖關(guān)節(jié)固定，以利肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，使移位的喙肩韌帶在無(wú)張力的情況下愈合。此術(shù)式與TPF和CHP比較，取材方便，并且避免了TPF和CHP上述問(wèn)題，1個(gè)月后門診去除克氏針，較之二次住院取內(nèi)固定物，簡(jiǎn)單，費(fèi)用低廉，適合基層醫(yī)院開展。與改良的Weaver-Dunn術(shù)式相比，此術(shù)式不用切除鎖骨遠(yuǎn)端，使用部分喙肩韌帶進(jìn)行轉(zhuǎn)位，減小了創(chuàng)傷，縮短了手術(shù)時(shí)間。

3.3 注意事項(xiàng) 術(shù)中肩鎖關(guān)節(jié)軟骨盤清除應(yīng)徹底，克氏針固定時(shí)盡量一次完成，減少肩鎖關(guān)節(jié)的損傷，降低術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率；喙鎖韌帶在可能的情況下，于復(fù)位后留置縫線，盡量縫合修補(bǔ)；Orthocord線環(huán)繞喙突與鎖骨固定時(shí)，為防止滑脫，可用骨刀在鎖骨皮質(zhì)上做出小切跡；喙肩韌帶纖薄患者，應(yīng)采用整束的喙肩韌帶進(jìn)行韌帶重建；肩鎖關(guān)節(jié)面損傷明顯的，適宜切除鎖骨遠(yuǎn)端，行改良的Weaver-Dunn手術(shù)；術(shù)后應(yīng)積極功能鍛煉，避免肩周炎的發(fā)生。

1 Rockwood CA Jr.Disorders of the acromioclavicular joint// Rockwood CA Jr,Matsen FA Ⅲ，eds.The shoulder.Philadelphia:WB Saunders,1985.413-476.

2 Karlsson J,Arnarson H,Sigurjonsson K,et al.Acromioclavicular dislocations treated by coracoacromial ligament transfer.Arch Or-thop Trauma Surg,1986,106：8-11.

3 劉小敏，湯敏予，肖偉平，等.鎖骨鉤鋼板肩峰下撞擊癥4例的臨床分析.中國(guó)骨傷，2005，16：281.

4 朱義用，嚴(yán)松鶴，汪建良.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折的脫鉤原因分析.中華創(chuàng)傷雜志，2007，23：927-928.

5 孫賀，陳銘瑞，趙衛(wèi)東，等.喙肩韌帶移位重建喙鎖韌帶的解剖及生物力學(xué)研究.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2002，20：303.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.02.044

064200 河北省遵化市第二醫(yī)院骨科

R 687.4

A

1002-7386(2014)02-0257-03

2013-07-18)