鄭州市慢性心力衰竭患者、照護者健康素養(yǎng)水平及其相關(guān)性的調(diào)查研究

張艷杰，楊巧芳

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）為大多數(shù)心血管疾病的終末階段，具有發(fā)病率高、住院時間長及病死率高等特點，為21世紀心血管領(lǐng)域的兩大挑戰(zhàn)之一[1]。我國心血管疾病患病人數(shù)約2.9億，其中心力衰竭患者有450萬人。由于我國人口老齡化與城鎮(zhèn)化進程的加速，今后10年的心血管疾病患病人數(shù)仍將繼續(xù)增長[2]。為提高心力衰竭患者自我健康管理水平及生活質(zhì)量以達到降低疾病直接醫(yī)療成本的目的，具備良好的自我護理能力對于患者及其家庭均尤為重要[3-4]。國內(nèi)現(xiàn)有對CHF患者實施的健康教育研究極少關(guān)注健康素養(yǎng)。而患者自我護理很大程度上取決于個體的健康素養(yǎng)水平[5]。且低水平健康素養(yǎng)的患者很難準確理解、掌握心力衰竭相關(guān)知識，導(dǎo)致自身不適癥狀加劇，增加患者和家人的痛苦，提高醫(yī)療成本[6]。因此，健康素養(yǎng)已成為臨床醫(yī)護人員為心力衰竭患者提供照護時不容忽視的重要因素。心力衰竭病程反復(fù)且漫長，需要家庭照護者長期照護。然而國內(nèi)針對CHF患者及其照護者健康素養(yǎng)的研究鮮有報道，且缺乏多中心的現(xiàn)況研究支持心力衰竭患者及照護者的護理干預(yù)措施的制定。因此，本研究通過多中心調(diào)查CHF住院患者及其照護者的健康素養(yǎng)現(xiàn)狀，并探討CHF患者健康素養(yǎng)的影響因素，以期改善患者健康素養(yǎng)水平，為今后CHF患者家庭自我護理干預(yù)研究提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法選取2019年3—11月在阜外華中心血管病醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院及河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中住院的CHF患者及其照護者為調(diào)查對象。納入標準：（1）由主治醫(yī)師及上級醫(yī)師根據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[7]中的CHF診斷標準確診；（2）年齡≥18歲；（3）紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級Ⅱ～Ⅳ級者；（4）具有基本的溝通能力者。排除標準：（1）合并嚴重的精神或神經(jīng)疾?。ㄈ鐕乐啬X卒中、癲癇、帕金森病等）者；（2）合并嚴重軀體疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤，肝、腎等重要器官功能嚴重不全）者；（3）合并嚴重聽力或視力障礙者；（4）已接受過調(diào)查而再次入院者。照護者納入標準：（1）在居家環(huán)境下負責(zé)提供生活、情感和經(jīng)濟等無償照顧的人，本研究選擇患者的主要家庭照護者（包括配偶、子女或父母）；（2）年齡為18～80歲；（3）自愿同意參與本研究；（4）具有基本的溝通能力。本研究經(jīng)阜外華中心血管病醫(yī)院科研建設(shè)部倫理委員會審核批準。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 調(diào)查人員收集患者及其照護者的一般資料、健康素養(yǎng)水平。

1.2.1 一般資料 由研究人員根據(jù)研究目的及內(nèi)容自行設(shè)計一般資料問卷，包括患者性別、年齡、受教育程度、職業(yè)、居住環(huán)境、家庭人均月收入、飲食習(xí)慣、居住情況、再入院次數(shù)、左心室射血分數(shù)（LVEF）、NYHA分級及照護者的性別、居住環(huán)境、職業(yè)、受教育程度、與患者關(guān)系。

1.2.2 心力衰竭特異性健康素養(yǎng)水平 MATSUOKA等[8]開發(fā)了心力衰竭特異性健康素養(yǎng)量表，用于測量心力衰竭患者功能性、互動性和批判性的健康素養(yǎng)，以更準確地評估患者健康素養(yǎng)水平。本研究使用YUE等[9]漢化修訂的中文版心力衰竭特異性健康素養(yǎng)量表，該量表適合中國大陸CHF患者，Cronbach's α系數(shù)為0.87；此量表可靠、有效且易于使用，適合臨床識別低健康素養(yǎng)水平的心力衰竭患者。該量表共3個維度12個條目，采用Likert 4級評分，總分48分，分數(shù)越高表示患者健康素養(yǎng)水平越高。

1.2.3 照護者健康素養(yǎng)水平 本研究采用原衛(wèi)生部《全國健康素養(yǎng)監(jiān)測手冊》中使用的2009中國公民健康素養(yǎng)調(diào)查問卷對CHF照護者的健康素養(yǎng)進行評估，問卷Cronbach's α系數(shù)為0.833[10]。問卷主要內(nèi)容包括基本健康知識15個題，健康生活方式與行為11個題，健康技能4個題。以《中國公民健康素養(yǎng)——知識與技能（試行）》為標準答案，每答對1題得1分，總分30分，調(diào)查對象正確回答80%及以上者視為具備足夠的健康素養(yǎng)水平[11]。

1.3 調(diào)查方法 一般資料問卷、中文版心力衰竭特異性健康素養(yǎng)量表及2009中國公民健康素養(yǎng)調(diào)查問卷由調(diào)查員在患者入院48 h內(nèi)發(fā)放，采用無記名方式填寫，平均完成時間為20 min，當(dāng)場收回。

1.4 質(zhì)量控制 （1）調(diào)查員須清楚掌握本研究所有量表及問卷的使用方法；在調(diào)查過程中要如實準確地使用統(tǒng)一、沒有誘導(dǎo)性的指導(dǎo)語去詢問患者。（2）對于需要在調(diào)查員協(xié)助下填寫問卷的研究對象，調(diào)查員需在填寫完成后再次向其仔細確認所填信息，與對方再次核對無誤后方可結(jié)束本次調(diào)查；問卷填寫完成后當(dāng)場核對，由研究者進行檢查、編號，發(fā)現(xiàn)漏項及時補填，合格問卷統(tǒng)一收回。（3）剔除錯填、漏填10%以上或答案呈明顯規(guī)律性的問卷，并且要避免研究對象的重復(fù)調(diào)查以保證問卷的有效性。（4）所有數(shù)據(jù)資料及時輸入電腦，數(shù)據(jù)錄入后采用雙人核對的方法，對數(shù)據(jù)進行二次核查后再進行相關(guān)分析，確保數(shù)據(jù)錄入的準確性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData 3.0軟件錄入所有數(shù)據(jù)，錄入完成經(jīng)檢查無誤后再導(dǎo)入SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；患者一般資料與健康素養(yǎng)總分和患者健康素養(yǎng)各維度評分及其總分與照護者健康素養(yǎng)各維度評分及其總分間的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析或Spearman秩相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CHF患者及其照護者的一般資料 本研究共發(fā)放問卷516份，回收有效問卷500份，有效回收率為96.9%?；颊咧心?03例（60.6%），女197（39.4%）；年齡：18～45歲98例（19.6%），46～60歲103例（20.6%），＞60歲299例（59.8%）；受教育程度：初中及以下242例（48.4%），高中或中專197例（39.4%），大專及以上61例（12.2%）；職業(yè)：務(wù)農(nóng)或其他體力勞動214例（42.8%），腦力勞動114例（22.8%），退休172例（34.4%）；居住環(huán)境：農(nóng)村236例（47.2%），城鎮(zhèn)264例（52.8%）；家庭人均月收入：＜3 000元200例（40.0%），3 000～5 000元 242例（48.4%），＞5 000元 58例（11.6%）；飲食習(xí)慣：低鹽低脂飲食283例（56.6%），非低鹽低脂飲食217例（43.4%）；居住情況：獨居46例（9.2%），與配偶同居206例（41.2%），與父母、子女同居248例（49.6%）；再入院次數(shù)：＜3次163例（32.6%），≥3次337例（67.4%）；LVEF：≤40% 292例（58.4%），＞40% 208例（41.6%）；NYHA分級：Ⅱ級140例（28.0%），Ⅲ級199例（39.8%），Ⅳ級161例（32.2%）。

照護者中男276例（55.2%），女224例（44.8%）；居住環(huán)境：農(nóng)村202例（40.4%），城鎮(zhèn)298例（59.6%）；職業(yè)：務(wù)農(nóng)或其他體力勞動189例（37.8%），腦力勞動252例（50.4%），退休59（11.8%）；受教育程度：初中及以下166例（33.2%），高中或中專213例（42.6%），大專及以上121例（24.2%）；與患者關(guān)系：配偶140例（28.0%），子女332例（66.4%），父母28例（5.6%）。

2.2 健康素養(yǎng)水平

2.2.1 CHF患者健康素養(yǎng)評分 CHF患者健康素養(yǎng)總分（29.3±7.1）分，功能性得分（12.4±2.9）分，互動性得分（10.5±3.0）分，批判性得分（6.6±2.7）分。其中得分最高的條目分別為條目1、3、2（均屬于功能性維度），見表1；得分最低的3個條目分別為條目11、10、8（得分最低的2個條目屬于批判性維度），見表2。

表1 CHF患者健康素養(yǎng)得分最高的3個條目（±s，分）Table 1 The three items with the highest score of CHF patients' health literacy

表1 CHF患者健康素養(yǎng)得分最高的3個條目（±s，分）Table 1 The three items with the highest score of CHF patients' health literacy

條目 得分條目1：醫(yī)院，藥房的處方和宣傳手冊很難閱讀 3.1±0.8條目3：對醫(yī)院，藥房的處方和宣傳手冊的內(nèi)容不理解 3.1±0.7條目2：醫(yī)院，藥房的處方和宣傳手冊中有不理解的詞語 3.1±0.7

表2 CHF患者健康素養(yǎng)得分最低的3個條目（±s，分）Table 2 The three items with the lowest score of CHF patients' health literacy

表2 CHF患者健康素養(yǎng)得分最低的3個條目（±s，分）Table 2 The three items with the lowest score of CHF patients' health literacy

條目 得分條目11：我已經(jīng)通過詢問或查找的方式驗證心力衰竭及其治療信息的可靠性 1.6±0.8條目10：我已經(jīng)懷疑搜集到的有關(guān)心力衰竭及其治療的信息的可靠性 1.7±0.8條目8：我懷疑有關(guān)心力衰竭及其治療的信息是否對我適用 1.8±0.8

2.2.2 照護者健康素養(yǎng)評分 照護者健康素養(yǎng)總分（25.1±3.6）分，基本健康知識得分（12.8±2.0）分，健康生活方式與行為得分（9.3±1.4）分，健康技能得分（3.1±0.7）分。照護者中具備基本健康知識素養(yǎng)的有370例（74.0%），具備健康生活方式及行為素養(yǎng)的有351例（70.2%），具備健康技能素養(yǎng)的有389例（77.8%），具備健康素養(yǎng)的有347例（69.4%）。

2.3 相關(guān)性分析

2.3.1 患者一般資料與健康素養(yǎng)水平的相關(guān)性分析Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，患者健康素養(yǎng)總分與受教育程度、家庭人均月收入、居住環(huán)境呈正相關(guān)（rs=0.488、0.630、0.644，P值均＜0.001，見圖1～3），與飲食習(xí)慣呈負相關(guān)（rs=-0.482，P＜0.001，見圖 4）。

2.3.2 患者健康素養(yǎng)水平與照護者健康素養(yǎng)水平的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，照護者的基本健康知識得分、健康生活方式與行為得分、健康技能得分、健康素養(yǎng)總分分別與患者功能性得分、互動性得分、批判性得分及健康素養(yǎng)總分呈正相關(guān)（P＜0.001，見表3）。

3 討論

3.1 CHF患者一般資料 本研究共納入500例CHF患者，其中男性患者占60.6%，＞60歲者占59.8%，提示鄭州市老年人已逐漸成為CHF的主要患病人群，與COMO[12]的調(diào)查結(jié)果一致；獨居患者僅占9.2%，與父母、子女或配偶同居患者占90.8%，提示CHF患者可能因為疾病的嚴重程度及復(fù)雜性而需要家庭照護者的照顧；從事務(wù)農(nóng)或其他體力勞動的患者占42.8%，居住農(nóng)村患者占47.2%，僅有12.2%的患者接受過大專及以上教育，提示CHF患者在理解與學(xué)習(xí)、獲取及運用疾病相關(guān)知識、自我護理等方面受限；家庭人均月收入≤5 000元者占88.4%，提示CHF患者的經(jīng)濟實力大多為中低水平，且慢性疾病在低收入人群中更為普遍，因此較低收入的CHF群體會因自身的生活質(zhì)量不能得到有效保障而難以獲得充足的醫(yī)療資源。

圖1 患者健康素養(yǎng)總分與受教育程度相關(guān)性的散點圖Figure 1 Scatter plot of correlation between health literacy total score and education level of patients

圖2 患者健康素養(yǎng)總分與家庭人均月收入相關(guān)性的散點圖Figure 2 Scatter plot of correlation between health literacy total score and monthly household income of patients

表3 患者健康素養(yǎng)與照護者健康素養(yǎng)的相關(guān)性分析Table 3 Correlation analysis between patients'health literacy and caregivers' health literacy

圖3 患者健康素養(yǎng)總分與居住環(huán)境相關(guān)性的散點圖Figure 3 Scatter plot of correlation between health literacy total score and living environment of patients

圖4 患者健康素養(yǎng)總分與飲食習(xí)慣相關(guān)性的散點圖Figure 4 Scatter plot of correlation between health literacy total score and eating habits of patients

3.2 照護者的一般資料 本研究納入的500例照護者中職業(yè)為腦力勞動者占50.4%，且有66.8%者接受過高中及以上教育，提示大部分CHF患者的照護者可能會因自身受教育程度較高或?qū)膊≌J知的程度較深，在患者的護理中扮演積極角色，可以幫助和支持CHF患者實施更好的自我護理行為，從而能夠有效改善患者結(jié)局。另外，照護者中患者的子女占66.4%，可能與CHF患者較多為老年人有關(guān)。

3.3 CHF患者的健康素養(yǎng)水平還有待提高 近年國內(nèi)外相關(guān)研究表明，心力衰竭患者的健康素養(yǎng)水平不高[8-10]。本研究結(jié)果顯示，CHF患者的健康素養(yǎng)總分為（29.3±7.1）分，提示鄭州市CHF患者的健康素養(yǎng)水平還有很大的可提升空間，該結(jié)果與鄭戰(zhàn)戰(zhàn)等[13]的報道結(jié)果〔（28.72±9.36）分〕相似，但仍低于MATSUOKA等[8]、YUE等[9]的研究結(jié)果，分析其原因可能與以下因素有關(guān)：（1）本研究中患者的受教育程度偏低，導(dǎo)致患者的心力衰竭癥狀管理等相關(guān)知識匱乏。且本研究結(jié)果還顯示，受教育程度與患者健康素養(yǎng)總分呈正相關(guān)，與 COMO[12]、NOUAMOU 等[14]、MACABASCOO'CONNELL等[15]等結(jié)果相似，NOONAN等[16]研究表明，CHF患者受高等教育的程度（高等教育指高中及以上教育）與較高的健康素養(yǎng)得分相關(guān)（P=0.007）。本研究中高健康素養(yǎng)水平患者的文化水平較高，一般具有較高職業(yè)地位、較強行動力及解決問題能力，主要體現(xiàn)在患者與醫(yī)護人員溝通時，更傾向于采納醫(yī)生、護士給予的建議，學(xué)習(xí)相關(guān)知識與技能較快，具備足夠的自我健康意識；而受教育程度低者，通常對自身健康問題不重視，對疾病相關(guān)知識了解甚少，難以適應(yīng)疾病所帶來的生活上的改變，對心力衰竭癥狀的管理缺乏自信，從而證實受教育程度可直接影響患者健康素養(yǎng)水平。（2）本研究中的男性CHF患者占60.6%，且國外研究報道中指出，性別是健康素養(yǎng)水平的預(yù)測因子，男性健康素養(yǎng)水平明顯低于女性[17]。

本研究中年齡＞60歲的患者占59.8%，家庭人均月收入3 000～5 000元者占48.4%，居住環(huán)境為農(nóng)村者占47.2%，NYHA分級為Ⅲ～Ⅳ級者占72.0%，且患者健康素養(yǎng)水平與家庭人均月收入、居住環(huán)境均呈正相關(guān)，與馮芳等[18]研究結(jié)果一致。國外已有研究表明，在心力衰竭患者的人口學(xué)因素中，居住在人口較少或經(jīng)濟水平不發(fā)達地區(qū)更有可能具有低水平的健康素養(yǎng)[19]；高收入人群的文化程度或社會地位相對較高，有能力承擔(dān)起維護個人健康的責(zé)任，可以更好地通過多種途徑獲得疾病信息，對信息的理解和采納程度也更好；日常選擇低鹽低脂飲食的CHF患者的健康素養(yǎng)水平更高，且飲食習(xí)慣是影響心力衰竭患者再入院率的一個重要因素[20]。近年來國外研究顯示，CHF患者的健康素養(yǎng)與自我護理能力相關(guān)[21]，因此健康素養(yǎng)水平低者難以理解健康信息，可能出現(xiàn)心力衰竭癥狀管理的依從性下降等情況。

NUTBEAM[22]提出了批判性素養(yǎng)，即能夠批判性地分析及利用健康信息，并能根據(jù)所處的不同情況做出更好的健康決策。本研究結(jié)果顯示，CHF患者健康素養(yǎng)中功能性得分最高，批判性得分最低，與MATSUOKA等[8]研究結(jié)果一致。且在使用同一健康素養(yǎng)量表的相關(guān)研究中，CHF患者健康素養(yǎng)中均存在批判性得分最低或較低的情況[8-9，13]，提示CHF患者根據(jù)不同條件及情況做出恰當(dāng)?shù)慕】禌Q策的能力不足，也提醒臨床在進行日常治療、護理及健康宣教時應(yīng)重點關(guān)注患者批判性健康素養(yǎng)的情況（如患者對待這些操作及宣教內(nèi)容的態(tài)度及意見、建議等），有針對性地指導(dǎo)并鼓勵患者做出正確決策。

3.4 CHF照護者健康素養(yǎng)水平 本研究中具備健康素養(yǎng)的CHF照護者占69.4%，大于陳川[10]的研究結(jié)果，分析原因可能為：陳川[10]納入的是普通居民，而本研究調(diào)查對象為CHF照護者。根據(jù)我國目前國情，病情穩(wěn)定的CHF患者大多選擇院外療護，照護者直接參與患者的日常治療及護理并扮演著重要角色。照護者向心力衰竭患者提供的日常照護行為主要包括日常體質(zhì)量、生命體征及出入量的監(jiān)測；協(xié)助醫(yī)患間的溝通與協(xié)調(diào)；幫助患者排解并管理情緒等。因此該角色的特殊性可能導(dǎo)致其健康素養(yǎng)水平較普通居民的健康素養(yǎng)水平高。

3.5 CHF患者及其照護者健康素養(yǎng)水平的關(guān)系 研究表明，家庭照護者提供的支持對于維持全世界2 300多萬心力衰竭患者的健康和生活質(zhì)量至關(guān)重要[23]。國外的循證研究表明，家庭照護者無償?shù)恼兆o行為是保證心力衰竭患者延續(xù)性護理質(zhì)量的寶貴基石[24]。本研究結(jié)果顯示，照護者的基本健康知識得分、健康生活方式與行為得分、健康技能得分及健康素養(yǎng)總分分別與患者功能性得分、互動性得分、批判性得分及健康素養(yǎng)總分呈正相關(guān)，提示照護者健康素養(yǎng)水平越高，CHF患者健康素養(yǎng)水平也越高?？赡苁切牧λソ叩闹委熜枰莆斩喾N自我護理行為，包括維持低鈉飲食、每日測量體質(zhì)量及基礎(chǔ)生命體征、遵循復(fù)雜的藥物治療方案以及每天監(jiān)測心力衰竭癥狀等，而良好的健康素養(yǎng)是成功管理心力衰竭的必要條件。已有研究證實，心力衰竭照護者在促進患者自我護理維持行為中具有積極作用，LEVIN等[25]研究表明，心力衰竭患者與照護者的健康素養(yǎng)水平呈正相關(guān)，因此當(dāng)患者為低健康素養(yǎng)水平時，其照護者的健康素養(yǎng)水平也較低，反之亦然。多數(shù)照護者能認識到心力衰竭患者藥物管理的重要性[26]。研究表明，無論心力衰竭患者的嚴重程度，家庭照護者的健康干預(yù)可降低患者再入院率，從而降低了21%～46%的醫(yī)療成本[27]。此外，鑒于CHF患者在居家自我護理過程中通常需要依賴其照護者，而具備高健康素養(yǎng)水平的照護者也是患者有效實施心力衰竭癥狀管理的必要條件。目前針對心力衰竭患者的護理目標仍為改善患者的預(yù)后，因此建議臨床護理工作者關(guān)注并評估CHF患者及其照護者的健康素養(yǎng)水平，以期獲得更好的心力衰竭結(jié)局。

本研究的局限性：（1）本研究采用量性研究，其僅在某一時間點對CHF患者及其照護者進行調(diào)查，并未對研究對象展開縱向研究，即未表現(xiàn)出鄭州市CHF患者及其照護者的健康素養(yǎng)水平對患者自我護理行為影響軌跡的發(fā)展狀態(tài)；（2）本研究中的數(shù)據(jù)收集主要通過問卷調(diào)查和量表測量，容易產(chǎn)生系統(tǒng)性偏倚及研究對象刻意或無意隱瞞事實的情況，從而可能使研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚。

綜上所述，鄭州市CHF患者健康素養(yǎng)水平總體偏低，具備健康素養(yǎng)的照護者占69.4%，且患者的健康素養(yǎng)水平與其受教育程度、家庭人均月收入、居住環(huán)境、飲食習(xí)慣及其照護者健康素養(yǎng)水平均有關(guān)。因此建議臨床醫(yī)護人員將CHF照護者包含到心力衰竭治療照護團隊中去，在加強心力衰竭理論指導(dǎo)的同時，醫(yī)護工作者需要幫助患者及其照顧者制定規(guī)劃目標，學(xué)習(xí)自身和他人經(jīng)驗，掌握心力衰竭常見癥狀、心力衰竭的具體應(yīng)對措施；構(gòu)建出針對CHF照護者的健康宣教架構(gòu)，支持、鼓勵CHF照護者掌握相關(guān)治療、護理知識，并以積極的態(tài)度參與患者病情監(jiān)測、癥狀管理和健康行為維持，以期獲得更好的預(yù)后，達到節(jié)約醫(yī)療成本、提高患者及其家人生活質(zhì)量的目的。

本文無利益沖突。