針刺對腦卒中后首發(fā)焦慮障礙與下肢活動功能的影響

姚麗君 馮裕星 范文輝

摘要：目的? 觀察聯(lián)合針刺干預(yù)腦卒中后首發(fā)焦慮情緒與下肢活動功能的影響。方法? 采集2018年3月～2019年10月在我院康復(fù)科及神內(nèi)科住院且被診斷為腦卒中后首發(fā)焦慮障礙患者60例，隨機分為觀察組和藥物組，每組30例。在常規(guī)對癥治療與運動療法的基礎(chǔ)上，觀察組聯(lián)合針刺干預(yù)，藥物組口服草酸艾司西酞普蘭片治療，比較兩組治療前和治療后6周以漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、Zung's焦慮自評量表（SAS）、Fugl-Meyer運動功能評定量表（FMA）、功能性步行能力量表（FAC）、Berg平衡量表（BBS）評分及Barthel指數(shù)（BI指數(shù)）、不良反應(yīng)情況。結(jié)果? 治療前兩組HAMA、SAS、FMA、FAC、BBS評分及BI指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后6周，兩組HAMA、SAS評分較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組FMA、FAC、BBS評分及BI指數(shù)均較治療前增加，且觀察組高于藥物組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組不良反應(yīng)率低于藥物組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 聯(lián)合針刺對腦卒中后首發(fā)焦慮障礙患者具有較好的改善作用，有助于提高患者下肢活動功能和日常生活功能，且不良反應(yīng)少，安全性高。

關(guān)鍵詞：腦卒中;焦慮障礙;下肢運動功能;針刺;運動療法

Abstract：Objective? To observe the effect of combined acupuncture intervention on the first anxiety and lower limb activity after stroke.Methods From March 2018 to October 2019， 60 patients who were hospitalized in the Department of Rehabilitation and the Department of Internal Medicine of our hospital and were diagnosed with first-onset anxiety disorder after stroke were randomly divided into observation group and drug group， 30 cases in each group. On the basis of conventional symptomatic treatment and exercise therapy， the observation group was combined with acupuncture intervention， and the drug group was treated with escitalopram oxalate tablets. The two groups were compared with the Hamilton Anxiety Scale （HAMA） and Zung's before treatment and 6 weeks after treatment. Self-rating anxiety scale （SAS）， Fugl-Meyer motor function rating scale （FMA）， functional walking ability scale （FAC）， Berg balance scale （BBS） score and Barthel index （BI index）， adverse reaction.Results? There was no significant difference in the scores of HAMA， SAS， FMA， FAC， BBS and BI index between the two groups before treatment （P>0.05）. At 6 weeks after treatment， the HAMA and SAS scores of the two groups were lower than before treatment，the difference was statistically significant （P<0.05）， but the difference between the groups was not statistically significant （P>0.05）; FMA， FAC， BBS scores of the two groups and BI index increased compared with before treatment， and the observation group was higher than the drug group， the difference was statistically significant（P<0.05）. The adverse reaction rate of the observation group was lower than that of the drug group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion? Combined acupuncture has a good improvement effect on patients with first-onset anxiety disorder after stroke， which is helpful to improve patients' lower extremity motor function and daily life function， with fewer adverse reactions and high safety.

Key words：Stroke;Anxiety disorder;Lower limb motor function;Acupuncture;Exercise therapy

卒中后焦慮障礙（post-stroke anxiety disorder，PSAD）是發(fā)生于腦卒中后以焦慮為主要臨床表現(xiàn)的一種情緒障礙，屬器質(zhì)性焦慮障礙，發(fā)生率在腦卒中后情緒障礙中排第2位，發(fā)病率為34.2%。PSAD可延緩卒中后患者神經(jīng)功能恢復(fù)，降低其生存質(zhì)量及生活滿意度，增加腦卒中死亡及復(fù)發(fā)風(fēng)險[1]，臨床應(yīng)重視對該病的治療。近年來，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）類藥物成為間歇焦慮發(fā)作的首選藥物，SSRI類藥物治療PSAD已被臨床認可，但長期使用SSRI類藥物可能出現(xiàn)低鈉血癥、跌倒、骨折、胃腸道出血及性功能障礙等不良反應(yīng)。臨床報道，針刺對PSAD在精神性焦慮和軀體性焦慮方面比抗焦慮藥物具有一定優(yōu)勢[2]。 因此，本次研究在常規(guī)對癥治療與運動療法的基礎(chǔ)上，采用聯(lián)合針刺進行干預(yù)，并觀察其療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇2018年3月～2019年10月重慶市第九人民醫(yī)院康復(fù)科及神內(nèi)科住院PSAD患者60例作為研究對象，男性37例，女性23例，年齡33～75歲，病程1～12個月;其中有高血壓史47例，冠心病15例，糖尿病史23例;根據(jù)CT或MRI檢查，其梗塞部位包括基底節(jié)、內(nèi)囊、丘腦28例，額葉、頂葉、顳葉37例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國腦血管病防治指南（試行版）》[3]和《CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中焦慮障礙的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡<75歲;③首次發(fā)病，神志清楚，無認知障礙，均存在不同程度下肢功能障礙;病程2周以上;④焦慮障礙繼發(fā)于腦卒中之后;⑤漢密頓焦慮量表[8]評分大于14分;⑥生命指征平穩(wěn)，無合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病;⑦無精神疾病及癲癇史，入組前2周服用抗抑郁藥物或抗焦慮藥物者;⑧無嚴(yán)重失語，有一定溝通表達能力。排除標(biāo)推：①伴有神志意識障礙、嚴(yán)重語言及聽力障礙，或不能完成、量表評分者，或既往有精神疾病史;②合并肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者;③焦慮障礙出現(xiàn)于腦卒中之前;④重度焦慮有自殺、自傷傾向者;⑤不能配合或拒絕參加此次研究者。采用隨機、單盲（第三方評估）對照的研究方案，將研究對象分為觀察組和藥物組，各30例，兩組年齡、性別及病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本項目經(jīng)我院倫理委員會審查通過，患者及其家屬均同意簽署治療知情同意書。

1.2 方法

1.2.1一般對癥治療? 所有患者均進行腦卒中的一般治療，調(diào)節(jié)血壓、血糖、血脂、改善循環(huán)、營養(yǎng)腦細胞等對癥及二級預(yù)防治療。治療期間進行健康宣教、適當(dāng)?shù)墓膭罨颊哌M行康復(fù)訓(xùn)練，囑患者避風(fēng)寒、清淡飲食。

1.2.2運動療法? 參照衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)會頒布的《中國腦血管病防治指南（試行版）》[3]，由專業(yè)治療師評估患者Brunnstrom分期，根據(jù)患者肌力肌張力的變化和運動功能情況，針對性制定運動功能康復(fù)處方，訓(xùn)練患者肢體的分離運動，提高肢體的協(xié)調(diào)性，增強肌力，逐步恢復(fù)行走能力，提高患者日常生活自理能力，包括良肢位擺放、患側(cè)關(guān)節(jié)松動及肌肉按摩、床上體位變換、肌力訓(xùn)練、坐起轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、髖膝踝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練、坐站立位平衡訓(xùn)練及步態(tài)訓(xùn)練等，1次/d，30 min/次。

1.2.3分組治療? ①藥物組：在接受一般及運動療法的基礎(chǔ)上，口服草酸艾司西酞普蘭片（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，批號：D190932E13，每片10mg），起始劑量5 mg/d，逐步加至10 mg，癥狀不能減輕者可加至20 mg，1次/d，早餐后頓服，藥片完整吞服，勿咀嚼，連續(xù)服用6周。②觀察組：在接受一般及運動療法的基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療，穴位定位參照《針灸學(xué)》[5]。方法：〇a循經(jīng)叢針淺刺法：以磁圓梅針循經(jīng)叩刺：膀胱經(jīng)二側(cè)線→膀胱經(jīng)一側(cè)線→華佗夾脊穴→督脈，脊柱兩側(cè)由外向內(nèi)沿經(jīng)扣刺，督脈以補法，即循督脈走行方向輕度叩刺（自命門穴叩至神庭穴），自下而上;其他經(jīng)脈取背部以平補平瀉法，以中度手法來回叩刺，以病人耐受為主，叩至局部皮膚微紅為宜，重點叩刺膀胱經(jīng)二側(cè)線上俞旁穴（魄戶、神堂、魂門、意舍、志室），每穴叩刺15下，每次20分鐘;〇b普通針刺：以“七神針”針刺，患者平臥位，神庭、百會、本神、四神聰均以一次性1.0寸毫針沿頭皮成15°平刺;神庭、四神聰均向百會方向進針0.5～0.8寸，快速捻轉(zhuǎn)（60次/min），約1分鐘后留針;神門穴位均以1.0寸針直刺約0.5寸，均采用平補平瀉針法，得氣后留針30 min;③電針：取肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、髀關(guān)、風(fēng)市、伏兔、足三里、豐隆、三陰交、解溪、太沖、申脈、照海等患側(cè)主穴加減，以1.5寸針直刺得氣后接電針儀，30 min/次。治療頻次： 1次/d，5次/周，2周為1個療程，共治療3個療程后觀察療效。針灸器材：“神氣牌”針灸針（0.25 mm×30 mm，0.25 mm×40 mm，蘇州醫(yī)療有限公司）;磁圓梅針（3000高斯，北京科苑達技術(shù)開發(fā)公司）。

1.3觀察指標(biāo)? 比較兩組治療前和治療后6周以漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、Zung's焦慮自評量表（SAS）、Fugl-Meyer運動功能評定量表（FMA）、功能性步行能力量表（FAC）、Berg平衡量表（BBS）評分及Barthel指數(shù)（BI指數(shù)）;治療結(jié)束后復(fù)查心電圖、肝腎功能、空腹血糖、血脂、電解質(zhì)、血尿常規(guī)，觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。①漢密頓焦慮量表[6]（HAMA）包括14個條目，分為5級，按癥狀由輕到重計為0～4分，HAMA評分≥7分，可能有焦慮;≥14分，肯定有焦慮（輕度）;≥21分，肯定有明顯焦慮（中度）;≥29分，嚴(yán)重焦慮（重度）。②焦慮自評量表（SAS）[7]包含20個項目，由輕至重4級評分，總分乘以1.25后取整數(shù)即為標(biāo)準(zhǔn)分，50～60分為輕度焦慮，60～70分為中度焦慮，>70分為重度焦慮。③Barthel指數(shù)（BI指數(shù)）[8]包括10項內(nèi)容，共100分，得分越高代表獨立程度越高，>60分：良，生活基本自理，41～60分：中度殘疾，日常生活需要幫助;21～40分：重度殘疾，日常生活明顯依賴;≤20分：完全殘疾，日常生活完全依賴。④下肢運動功能評估：采用簡化Fugl-Meyer運動功能量表（FMA）[9]評定下肢運動功能：下肢運動總分34分，分值越高，運動功能越好。⑤步行能力采用功能性步行量表（FAC）評定患者步行能力[10]，分為0～5級，將FAC分級轉(zhuǎn)換為相應(yīng)的評分做統(tǒng)計分析，分值越高，步行能力越好。⑥Berg平衡量表評測（BBS）[11]：共14個項目的活動，每個項目的評分0～4分，0分代表無法完成動作，4分代表可正常完成動作，總分56分。分數(shù)越高平衡能力越強。0～20分：平衡功能差，患者需要乘坐輪椅;21～40分：有一定平衡能力，患者可在輔助下步行;41～56分：平衡功能較好，患者可獨立步行，<40分：有跌倒風(fēng)險。⑦TESS量表[12]：評估副反應(yīng)，包括常見的不良癥狀和體征、血尿常規(guī)、肝腎功等實驗室檢查結(jié)果。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法? 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，使用t檢驗;計數(shù)資料采用（%）表示，行？字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1最終納入研究情況? 治療開始后，觀察組有3例因懼怕不耐受針刺疼痛，先后于治療第2、3周退出，藥物組有1例提前出院，未完成6周臨床治療，上述患者均不計入研究數(shù)據(jù)。

2.2兩組焦慮情況比較? 治療前，兩組HAMA評分、SAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組HAMA評分、SAS評分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3兩組下肢活動功能與BI指數(shù)比較? 治療前，兩組FMA、FAC、BBS評分及BI指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組FMA、FAC、BBS評分及BI指數(shù)均較治療前增加，且觀察組高于藥物組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4兩組不良反應(yīng)情況比較? 兩組患者血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、心電圖均未見明顯異常;不良反應(yīng)多數(shù)出現(xiàn)在治療后的第1～2周內(nèi)，隨著治療的延續(xù)不良反應(yīng)均逐漸減輕甚至消失。觀察組不良反應(yīng)率低于藥物組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3討論

PSAD是一種發(fā)生于腦卒中后的情感障礙，發(fā)病機制尚未完全闡明。下丘腦-垂體-腎上腺素（HPA）、調(diào)節(jié)情緒和情感類物質(zhì)（去甲腎上腺素、5-經(jīng)色胺和多巴胺）、炎性細胞因子、γ-氨基丁酸（GABA-γ）系統(tǒng)、神經(jīng)肽（P物質(zhì)、神經(jīng)肽Y、催產(chǎn)素和抗利尿激素等）、谷氨酸系統(tǒng)及內(nèi)源性精神活性物質(zhì)，都有可能在調(diào)節(jié)恐懼和焦慮中起作用[13]。腦卒中導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損，既代表腦組織受損病灶部位、影響的神經(jīng)元與神經(jīng)遞質(zhì)，也表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重對患者心理的打擊程度。目前推測PSAD是神經(jīng)生物學(xué)因素與心理因素相互作用的結(jié)果，導(dǎo)致了患者不良的心境體驗和軀體功能障礙，同時還影響患者神經(jīng)功能康復(fù)。因此，PSAD的治療不僅需要抗焦慮治療，還需要改善患者的神經(jīng)缺損癥狀，尤其對于早期腦卒中患者下肢活動功能，下肢步行功能的恢復(fù)可以很大程度上改善患者的生活質(zhì)量，進而改善其焦慮情緒，增強患者的康復(fù)信心，進一步提高疾病的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后。

督脈痹阻是中風(fēng)病發(fā)病的經(jīng)絡(luò)學(xué)基礎(chǔ)，督脈入絡(luò)于腦，總督全身陽經(jīng)，與沖任二脈相通，與足太陽膀胱經(jīng)交會，夾脊穴、膀胱二側(cè)線均具有治療神志病的功效，膀胱經(jīng)背俞穴的分布規(guī)律與脊神經(jīng)階段性分布特點大致吻合，針刺背俞穴能直接調(diào)整臟腑功能的盛衰[14]。為減少針刺疼痛，本次研究采用磁圓梅針主要叩刺背部區(qū)域經(jīng)絡(luò)。磁圓梅針系新九針之一，集圓針、梅花針及磁療于一體，利用磁圓梅針的高磁效應(yīng)，循經(jīng)脈扣刺具有通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑氣血的作用[15]。本研究在脊柱兩側(cè)由外而內(nèi)循經(jīng)叩刺膀胱經(jīng)二、一側(cè)線、夾脊穴及督脈，以上背部經(jīng)絡(luò)為陽之屬，具有振奮陽氣、調(diào)節(jié)臟腑氣血，舒經(jīng)通絡(luò)之功，重點叩刺俞旁穴，可達調(diào)臟腑之神志功效。臨床報道“七神針”具有清利頭目、安腦寧神之功 [16]，治療中配合“七神針”針刺，加強了寧神開竅、疏郁鎮(zhèn)靜、定驚安魂之功。本次研究結(jié)果顯示，治療后，兩組HAMA評分、SAS評分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明針刺有效改善患者焦慮狀態(tài)，且與艾司西酞普蘭片療效相當(dāng)。

不同于原發(fā)性焦慮癥，PSAD是繼發(fā)于腦卒中后的情感障礙，多數(shù)患者常見步行能力和平衡功能的障礙，由于腦卒中導(dǎo)致大腦對低級中樞的調(diào)節(jié)失去控制而產(chǎn)生異常運動模式，導(dǎo)致肌張力、肌力異常，運動控制障礙，產(chǎn)生肢體運動及平衡功能障礙，偏癱步態(tài)常見擺動期足下垂、內(nèi)翻、髖關(guān)節(jié)外展外旋的劃圈步態(tài)[17]，姿勢穩(wěn)定性的下降、動態(tài)平衡能力的不足以及站立時雙下肢負重程度的不均，步態(tài)的異常加大了內(nèi)在消耗性，跌倒風(fēng)險較高。早期循序漸進的肢體功能康復(fù)訓(xùn)練可有效促進腦卒中患者運動功能，改善平衡功能[18]，而肢體功能的改善亦可以很大程度緩解其焦慮的情緒，降低中風(fēng)后焦慮的發(fā)病率。臨床工作中發(fā)現(xiàn)早期施以電針治療，對肢體康復(fù)有顯著效果。研究報道[19]，電針陰陽蹺脈腧穴可以改善偏癱肢體痙攣，其機理可能是通過增強GABA的抑制作用來達到目的。本次研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者下肢的FMA評分、FAL分級積分、BBS評分及BI指數(shù)均較治療前提高，且觀察組優(yōu)于藥物組，同時，兩組不良反應(yīng)比較，觀察組不良反應(yīng)率低于藥物組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明在運動康復(fù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合針刺有強化肢體康復(fù)的作用，在促進偏癱患者下肢運動、平衡功能及恢復(fù)日常生活能力上體現(xiàn)了更大的優(yōu)勢，且安全性好。

綜上所述，聯(lián)合針刺對腦卒中后首發(fā)焦慮障礙患者具有較好的改善作用，治療后患者焦慮情緒得到明顯緩解，有助于提高患者下肢活動功能和日常生活功能，且不良反應(yīng)少，安全性高。但其作用機制是否與腦神經(jīng)元活動改變從而增強了對低級中樞的調(diào)節(jié)控制有關(guān)，有待進一步結(jié)合神經(jīng)遞質(zhì)及腦fMRI深入研究。

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收稿日期：2020-03-30;修回日期：2020-04-10

編輯/成森