類風濕關節(jié)炎致困難插管1例

解 群 房曉燕 李 平 李萌萌

（解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心麻醉科，北京 100048）

報告1例類風濕關節(jié)炎（RA）患者在全身麻醉（全麻）誘導時發(fā)生因聲門暴露困難所致困難插管，采用可視喉鏡聯(lián)合電子軟鏡插管成功，該患者后續(xù)手術采用清醒氣管插管。

1 病歷簡介

患者女性，45歲，RA病史20余年，伴四肢畸形疼痛活動受限，近2年髖關節(jié)疼痛明顯加重，入院擬分次行“雙膝、雙髖人工關節(jié)置換術”。患者身高165 cm，體重45 kg，否認高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等病史。血紅蛋白（Hb）92 g/L，血沉（ESR）5 mm/1 h，白蛋白38.1 g/L，類風濕因子36.8 kU/L，其余檢查無明顯異常。專科檢查示雙手可見天鵝頸畸形，伸指活動受限；雙髖、雙膝關節(jié)外觀畸形，患者步態(tài)明顯改變。氣道評估：患者頭后仰輕度受限，可后仰40°；甲頦間距4指，張口度3指，Mallampati評分3級。耳鼻喉科功能喉鏡檢查示內鏡下見舌根稍后墜，會厭抬舉欠佳，聲門暴露不全，雙側聲帶光滑，運動好，閉合可。綜合考慮患者氣道情況、喉功能檢查結果及患者舒適度，擬采取慢誘導插管。

手術日晨，患者入室后監(jiān)測無創(chuàng)血壓100/54 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），心率81次/min，脈搏氧飽和度（SpO2）0.99。進行麻醉誘導，給予咪達唑侖2 mg、舒芬太尼10 μg、依托咪酯6 mg和丙泊酚50 mg，行輔助呼吸，面罩通氣良好。給予羅庫溴銨40 mg，繼續(xù)面罩通氣。待肌松藥完全起效后，擬將患者頭后仰行氣管插管，發(fā)現(xiàn)頸部強直。打開口腔置入3號可視喉鏡后，無法抬起會厭，不能暴露聲門。一線和二線醫(yī)生各嘗試1次插管均失敗后，考慮患者面罩通氣良好，擬聯(lián)合使用喉鏡和軟鏡進行插管。使用可視喉鏡打開口腔，置入軟鏡通過會厭下方看到聲門，插管成功。術后患者完全清醒后拔管送回病房?；颊吆罄m(xù)進行右側髖部手術和膝關節(jié)手術時，選擇軟鏡引導清醒氣管插管，使用右美托咪定0.5 μg/kg緩慢靜滴、舒芬太尼5 μg入莫菲管輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，使用2%利多卡因依次進行舌面、口咽、喉咽、聲門下表面麻醉后，電子軟鏡引導順利置入6.5號加強氣管導管，手術順利，術后拔管安返病房。

2 討 論

RA是自身免疫性疾病，發(fā)病率為0.5%～1%，女性和老年人易患[1-2]。RA典型表現(xiàn)為對稱性、多關節(jié)和外周掌指關節(jié)炎癥，大小關節(jié)均可受到侵犯；除關節(jié)外，肺、心、神經系統(tǒng)、血液、眼等器官或組織亦可受累。RA的主要病理變化為滑膜細胞增生，炎癥細胞浸潤，血管翳形成并侵蝕入軟骨及骨組織，導致關節(jié)結構破壞、畸形和功能喪失；RA患者中軸骨骼受累時可出現(xiàn)寰樞關節(jié)脫位、頸椎強直、顳下頜關節(jié)僵硬和環(huán)杓關節(jié)炎[3]。Friedman等[4]報道在聲門區(qū)、會厭區(qū)黏膜亦可發(fā)現(xiàn)病灶，導致喉部結構異常。RA患者困難氣道的程度與其疾病活動程度和病程長短無關[5]。頸椎強直和顳頜關節(jié)受累可導致直接喉鏡檢查非常困難，喉部結構異常可導致會厭僵硬、固定，從而導致插管困難。

此類患者術前應進行充分的氣道評估，如張口度、Mallampati分級、頸部活動度、甲頦間距和下頜前伸等。Mallampati分級和下頜前伸具有較高的陽性預測值，但仍可能漏診近50%的困難氣道[3]。麻醉誘導前需做好充分準備，如大小合適的面罩、可視喉鏡、軟鏡、可視管芯等插管工具，聲門上氣道工具（supraglottic airway devices，SAD）如口咽通氣道或鼻咽通氣道、喉罩等，允許的范圍內使用更小內徑的氣管導管，避免多次插管造成創(chuàng)傷。

Hakala等[6]的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在RA患者中使用直接喉鏡插管有13%的患者完全無法看見聲門，使用纖支鏡引導插管成功率更高。Gu等[7]報道1例RA患者在誘導后發(fā)生插管困難，經聯(lián)合應用可視喉鏡和纖支鏡成功插管；該例患者為頭前傾位30°固定，無法平臥，與本例相比，是一例更為明顯的困難氣道患者。本例患者術前氣道評估提示其插管條件尚可，考慮患者的舒適性，進行了誘導后插管；考慮到其氣道潛在的風險，采取了慢誘導插管，保證面罩通氣可行，避免造成無法氣管插管和氧合的危急情況。

根據困難氣道協(xié)會（Difficult Airway Society，DAS）指南，對于預期困難氣道患者，清醒氣管插管（ATI）是氣道管理的金標準[8]，最常采用的是軟鏡引導清醒插管；對于非預計困難氣管插管，其處理分為A、B、C、D 4類方案[9]。在出現(xiàn)氣管插管困難時，首先采用方案A，調整患者體位、插管設備或喉鏡片、氣管導絲、肌肉松弛程度或更換醫(yī)師進行插管，喉鏡嘗試次數不超過“3+1”次（喉鏡嘗試次數≤3次，只有在氣道管理經驗更豐富的麻醉醫(yī)師在場時，才允許進行第4次嘗試）。應避免多次插管造成聲門水腫及出血等損傷，為后續(xù)處理方案提供緩沖余地。若插管失敗，嘗試方案B，通過臨時置入SAD維持患者氧合。若SAD置入嘗試3次失敗，采用方案C最后一次嘗試面罩通氣，仍然不能維持氧合則進入方案D—緊急環(huán)甲膜切開術[10]。

該病例提示我們一定要重視RA患者的氣道問題，其氣道的困難程度往往較評估的更為嚴重，需要進行充分的術前評估，選擇更為保守的麻醉誘導方案，為可能出現(xiàn)的緊急情況做好準備。