超聲引導(dǎo)下臂叢上干復(fù)合頸淺叢神經(jīng)阻滯在肥胖患者鎖骨骨折中的優(yōu)勢

武長風(fēng)

（新汶礦業(yè)集團有限責(zé)任公司中心醫(yī)院 山東 泰安 271208）

鎖骨骨折多是由意外摔倒、車禍傷或者運動損傷等外界暴力因素作用造成的。鎖骨骨折患者麻醉方式一般為頸叢神經(jīng)阻滯麻醉。傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯常借助人體的體表標(biāo)志、動脈搏動、針刺異物感或采用神經(jīng)刺激器探查定位技術(shù)來尋找神經(jīng)，阻滯成功率低、安全性差[1]。近年來，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)得到了廣泛應(yīng)用和快速發(fā)展，臨床醫(yī)師可以通過超聲顯像觀察外周神經(jīng)及其周圍結(jié)構(gòu)，并在超聲實時、動態(tài)引導(dǎo)下穿刺到目標(biāo)神經(jīng)周圍，精準(zhǔn)地實施神經(jīng)阻滯，避免了對周圍重要組織結(jié)構(gòu)的損傷，減少了并發(fā)癥的發(fā)生幾率，提高了阻滯效率[2]。但隨著生活水平的提高，社會壓力的增大，更多的人們成了肥胖患者，BMI 大于23kg/m2，并且趨于年輕化，而肥胖患者由于脂肪含量多，體表定位的難度也更高，對盲探操作提出更高的要求；金振武[3]的研究表明超聲引導(dǎo)下臂叢上干復(fù)合頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉可以用于鎖骨骨折患者。超聲引導(dǎo)下臂叢上干復(fù)合頸淺叢神經(jīng)阻滯技術(shù)穿刺用時少，神經(jīng)阻滯效果確切，并發(fā)癥低等優(yōu)勢，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院2017 年1 月至2019 年10 月期間骨科收治鎖骨骨折的患者進(jìn)行回顧性分析，從麻醉信息管理系統(tǒng)中，選取BMI 大于23kg/m2的肥胖患者，根據(jù)其自主選擇的麻醉方式分為超聲組47 例和盲探組46 例，超聲組中男性27例，女性20 例，平均年齡（33.6±5.1）歲，BMI25.2 ～29.4kg/m2，平均（25.2±2.7）kg/m2。盲探組中男性25 例，女性21 例，年齡在22 ～50 歲，平均年齡（33.8±5.4）歲，BMI25.0 ～29.2kg/m2，平均（25.1±2.5）kg/m2。兩組患者一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異，可以進(jìn)行對照分析。

1.2 對照分析方法

兩組均行鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)治療。

超聲組則在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行臂叢上干聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉。選用美國GE 彩超，選擇頻率為8-14MHz 的線陣探頭。將探頭橫向放置于鎖骨中點的上方，調(diào)整探頭，找到一個形似圓形而搏動的鎖骨下動脈，辨別找到動脈外側(cè)一束團狀、低回聲的臂叢神經(jīng)，以找到的臂叢神經(jīng)為目標(biāo)，探頭向頭側(cè)滑動掃描，直至顯示清晰的顯示臂叢上、中、下干。選取臂叢上干為目標(biāo)阻滯神經(jīng)，選取適宜的穿刺點，采用平面內(nèi)進(jìn)針，在直視下注入0.375%的羅哌卡因注射液10ml 阻滯臂叢上干；移動探頭，在彩超下找到頸淺叢神經(jīng)，調(diào)整穿刺針角度，在胸鎖乳突肌的深面、椎前筋膜的下方顯示針尖，注入0.375%的羅哌卡因注射液20ml 阻滯頸淺叢神經(jīng)。

盲探組利用體表定位確定C4 橫突、胸鎖乳突肌后緣中點，穿刺進(jìn)針，回抽無血液、腦脊液，分別注入0.375%的羅哌卡因注射液10ml、20ml。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 麻醉效果 麻醉后觀察記錄患者生命體征，手術(shù)過程中注意觀察患者，確定神經(jīng)阻滯效果。其中麻醉效果評定分為I、II、III、IV級四個等級，其中阻滯范圍完善、病人無痛、安靜為I 級；阻滯范圍欠完善，在觸碰手術(shù)野的特定地方時病人有疼痛表情，輔助鎮(zhèn)痛藥可以完成手術(shù)為II 級；患者疼痛明顯，出現(xiàn)呻吟、躁動，輔助鎮(zhèn)痛藥后，效果差需輔助局部麻醉完成手術(shù)為III 級；患者疼痛劇烈，難以忍受，輔助鎮(zhèn)痛藥局麻藥后不能完成手術(shù)為IV 級。麻醉效果以I、II 級為有效。

1.3.2 麻醉并發(fā)癥及穿刺次數(shù)、更改麻醉方式 查找患者麻醉記錄單及麻醉小結(jié)，記錄兩組患者并發(fā)癥，主要包括：局麻藥中毒、霍納氏綜合征、喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)阻滯和局部血腫；記錄穿刺次數(shù)、更改麻醉方式的例數(shù)。

1.3.3 統(tǒng)計學(xué)分析 對采集到的資料、信息，運用SPSS22.0 軟件包進(jìn)行分析，計數(shù)數(shù)據(jù)以率（%）表示,計量數(shù)據(jù)行卡方檢驗。P＜0.05，有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)阻滯情況比較

表1 可見，研究組、盲探組神經(jīng)阻滯的優(yōu)良率分別為95.74%、80.43%，研究組高于盲探組。P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者神經(jīng)阻滯優(yōu)良率比較

2.2 穿刺次數(shù)和并發(fā)癥比較

超聲組穿刺一次成功的患者有42 例，穿刺兩次以上的患者5 例，無更改全身麻醉的患者；盲探組患者穿刺兩次成功的患者28 例，穿刺三次的患者10 例，有5 例患者穿刺8 例；其中5 例患者更改為氣管插管全身麻醉。

超聲組中發(fā)生喉返神經(jīng)阻滯1 例；盲探組中發(fā)生霍納氏綜合征1 例，膈神經(jīng)阻滯1 例，局麻藥中毒1 例，局部血腫2 例。研究組和參照組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.12%、10.86%，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

本次回顧性分析對比了肥胖患者鎖骨骨折中傳統(tǒng)的頸叢神經(jīng)阻滯麻醉與超聲引導(dǎo)下臂叢上干復(fù)合頸淺叢神經(jīng)阻滯的麻醉，也就是超聲組與盲探組。兩組都有很高的麻醉效果優(yōu)良率，但是超聲組95.73%的優(yōu)良率明顯高于盲探組80.43%的優(yōu)良率；并發(fā)癥超聲組低于盲探組；差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果與謝淑華[4]等的一致；穿刺次數(shù)，超聲組明顯低于盲探組。

隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷進(jìn)步，使麻醉可視化越來越精確。神經(jīng)阻滯麻醉在超聲定位技術(shù)的幫助下，能把局麻藥精確的注射到目標(biāo)神經(jīng)周圍，比傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯完善、快速，提高患者的舒適度、麻醉成功率，同時降低在穿刺過程中誤傷血管、神經(jīng)等并發(fā)癥的發(fā)生。而在盲探組中，解剖定位主要通過人體解剖學(xué)的各種體表標(biāo)志為依據(jù)進(jìn)行穿刺，難以準(zhǔn)確定位，因此容易發(fā)生刺破血管和神經(jīng)、神經(jīng)損傷、氣胸、血腫及局麻藥物的毒性反應(yīng)等并發(fā)癥。而肥胖患者由于皮下的脂肪層較厚，解剖部位不清，增加了體表定位的難度，穿刺的成功率較低[5]。

在超聲組中有1 例子患者發(fā)生喉返神經(jīng)阻滯，表現(xiàn)為聲音嘶啞，在術(shù)后隨訪中，患者恢復(fù)良好。在進(jìn)行超聲引導(dǎo)下頸淺叢神經(jīng)阻滯，頸淺叢往往不容易成像，可能為進(jìn)針過程中，針偏內(nèi)側(cè)導(dǎo)致，是否與頸淺叢藥量過大彌散阻滯還需進(jìn)一步的探討研究。超聲組有2 例麻醉效果III 級的病例，在隨后的病例分析中，分析原因為超聲引導(dǎo)穿刺下，阻滯的不是臂叢上干，從而導(dǎo)致2 例患者效果差。

綜上所述，超聲引導(dǎo)臂叢上干聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用在鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)中是可行的。在體表定位不明確的肥胖患者中，有助于提升麻醉效果，減少并發(fā)癥，相比傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯，有更大的優(yōu)勢。