CT 小腸成像結(jié)合糞鈣衛(wèi)蛋白在評估克羅恩病內(nèi)鏡緩解中的應(yīng)用

劉佳懌，胡千裕，張 俊，梁志鵬（通訊作者）

（南京醫(yī)科大學附屬逸夫醫(yī)放射科 江蘇 南京 211000）

克羅恩?。–rohn’s disease，CD）是一種慢性反復發(fā)作炎癥性腸病，其特征是非連續(xù)性、侵及腸道全層。曾經(jīng)臨床緩解被認為是治療目標，但隨著抗腫瘤壞死因子-α 的使用，黏膜愈合和深度緩解已成為公認的治療目標[1]。由于CD 常累及小腸，僅靠內(nèi)鏡不足以準確評估受累范圍，大量研究證實CT 小腸成像（CTE）已成為評估小腸受累的首選方法，其有助于觀察腸腔內(nèi)外表現(xiàn)及并發(fā)癥。糞鈣衛(wèi)蛋白（Fecal calprotectin，F(xiàn)C）最近已成為腸道炎癥的一種非侵入性生物標記物，研究表明[2]FC 可反映內(nèi)鏡下CD 的活動性，但尚未確定FC 預(yù)測黏膜愈合的最佳臨界值。本研究旨在探討CD 患者初診及接受治療后的內(nèi)鏡表現(xiàn)、FC 水平與CTE 表現(xiàn)之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為前瞻性納入我院2017 年6 月至2019 年12月間初診CD 患者，入選標準：①符合WHO 推薦的CD 確診標準；②內(nèi)鏡下處于活動期，其定義為CD 簡易內(nèi)鏡下評分（SES-CD）＞3 分[3]。排除標準：18 歲以下及需立即手術(shù)的患者。所有患者行CTE 檢查前均簽署知情同意書并得到醫(yī)學倫理委員會的批準，初診和治療后均行內(nèi)鏡和FC 測定，內(nèi)鏡和CT 小腸成像間隔小于2 周，并在此期間未治療，記錄Harvey-Bradshaw 指數(shù)（HBI）及實驗室檢查。

1.2 內(nèi)鏡檢查

由消化內(nèi)科高年資副主任醫(yī)師操作，患者前一天晚上用聚乙二醇溶液作腸道準備，使用SES-CD 評分進行評估，將患者分為無效（0 ～2）、輕度（3 ～6）及中重度（≥7），內(nèi)鏡緩解定義為SES-CD ≤2[4]。

1.3 FC 測定

內(nèi)鏡腸道準備的前一天收集糞便樣本，使用自動定量酶免疫熒光分析法對樣品進行解凍和分析。

1.4 CT 小腸成像

設(shè)備為飛利浦256 層螺旋CT 掃描儀（Philips，Brilliance iCT）。囑患者檢查前24 小時進流質(zhì)食物，檢查前一天晚上禁食。配制約2000ml 2.5%等滲甘露醇溶液，掃描前45min 大量口服（每隔10min 口服400ml），掃描前10min 注射山莨菪堿及再口服400ml。掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合上緣，對比劑為碘克沙醇270mgI/ml，注射劑量0.8ml/kg，后續(xù)生理鹽水30 ～40ml。應(yīng)用對比劑示蹤法在主動脈根部層面選擇感興趣區(qū)，當CT 值達到120HU 時，延遲5s 掃描。

1.5 圖像分析

采用3D 軟件進行圖像分析，主要行多平面重建等，由兩位放射科高年資副主任醫(yī)師進行閱片，意見不一致時協(xié)商后決定。不告知相關(guān)臨床資料，評估回結(jié)腸段（回腸、右半結(jié)腸、橫結(jié)腸、左半結(jié)腸和直腸）的CT 表現(xiàn)，包括腸壁增厚、增厚腸壁強化特征、腸系膜脂肪增生、木梳征和腸腔狹窄。得分標準[5]為每段0（不存在）或1（存在），瘺管、膿腫、腹水和淋巴結(jié)腫大得分為0 或1。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用SPSS24.0 統(tǒng)計學軟件。計數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。連續(xù)變量采用Pearson 相關(guān)分析，離散變量采用Spearman’s 相關(guān)分析。以內(nèi)鏡緩解（SES-CD ≤2）為基礎(chǔ)，繪制受試者工作特征曲線（ROC）分析靈敏性、特異性及最佳閾值。以P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

29 例（女性14 例，男性15 例）患者納入研究，平均年齡為（30.0±5.5）歲，治療后24 例處于臨床緩解期，其中19 例出現(xiàn)內(nèi)鏡緩解。CTE 評分與SES-CD 評分（rs=0.746，P＜0.001）、C 反應(yīng)蛋白（rs=0.671，P＜0.001）顯著相關(guān)（表1）。

表1 CD 患者治療前后比較（n=29，±s）

表1 CD 患者治療前后比較（n=29，±s）

治療前 治療后 P血紅蛋白 12.4±1.2 14.2±0.6 ＜0.001白蛋白 33.9±2.7 42.1±2.5 ＜0.001 C-反應(yīng)蛋白 34.1±23.9 4.6±2.6 0.002糞鈣衛(wèi)蛋白 986.5±361.8 53.0±23.8 ＜0.001 SES-CD 評分 10.0±4.0 3.0±2.0 ＜0.001 CTE 評分 7.0±2.0 3.0±1.0 ＜0.001

2.2 內(nèi)鏡緩解與CTE 表現(xiàn)

治療后大多數(shù)患者CTE 表現(xiàn)改善（圖1），內(nèi)鏡緩解與增厚腸壁強化（P=0.004）、腸系膜脂肪增生（P=0.001）、木梳征（P=0.004）及腸腔狹窄（P=0.008）顯著相關(guān)（表2）。無內(nèi)鏡緩解患者的CTE 表現(xiàn)均無改善，內(nèi)鏡緩解中有5 例患者的CTE 異常表現(xiàn)完全消失。

圖1 女，25 歲，治療前（a、b）升、降結(jié)腸腸壁增厚、黏膜強化明顯，治療后（c、d）升、降結(jié)腸腸壁增厚消失。

表2 內(nèi)鏡緩解與CTE 表現(xiàn)比較

2.3 FC 與CTE 評分比較

治 療 前FC 為（986.5±361.8）μg/g，治 療 后 為（53.0±23.853.0）μg/g（P＜0.001）。FC與HBI（rs=0.450，P=0.001）、SES-CD 評分（rs=0.696，P＜0.001）、C 反應(yīng)蛋白（rs=0.609，P＜0.001）、CTE 評分（rs=0.596，P＜0.001）及血紅蛋白（rs=-0.383，P=0.003）顯著相關(guān)。同時，F(xiàn)C 與CTE 表現(xiàn)顯著相關(guān)：增厚腸壁強化（rs=0.458，P＜0.001）、腸系膜脂肪增生（rs=0.508，P＜0.001）、木梳征（rs=0.437，P=0.001）和腸腔狹窄（rs=0.329，P=0.012），另外FC 還與淋巴結(jié)腫大（rs=0.426，P=0.001）相關(guān)。

2.4 CTE 評分和FC 水平預(yù)測內(nèi)鏡緩解

根據(jù)ROC 曲線，CTE 評分=3 預(yù)測內(nèi)鏡緩解的靈敏性為87.2%、特異性為73.7%（AUCROC 0.866；95%CI：0.761～0.970，P＜0.001）。FC ＜100μg/g 預(yù)測內(nèi)鏡緩解的靈敏性為92.1%、特異性為65%（AUCROC 0.878；95%CI：0.7810.976，P＜0.001）。

3 討論

隨著CD 患者治療方案從關(guān)注臨床緩解轉(zhuǎn)向為黏膜愈合和深度緩解（黏膜和穿透性潰瘍愈合），因此必須尋找監(jiān)測疾病活動的最佳方法。據(jù)報道[6]，大多數(shù)研究都集中在病變腸壁的表現(xiàn)，而不是腸系膜脂肪的炎癥表現(xiàn)。眾所周知，盡管內(nèi)鏡下可觀察到疾病緩解，但部分腸壁增厚可能不是由于活動性炎癥，而是由于穿透性潰瘍愈合引起的組織學改變。本研究發(fā)現(xiàn)CD 患者治療前的CTE 表現(xiàn)和FC水平反映其內(nèi)鏡下的活動性，且CTE 表現(xiàn)和FC 水平能預(yù)測治療后的內(nèi)鏡緩解，提示這兩種無創(chuàng)性檢查可作為內(nèi)鏡檢查的替代物，用于監(jiān)測CD 患者治療后的活動性。

筆者采用CTE 評分系統(tǒng)，該系統(tǒng)有腸壁增厚及其強化特征、腸系膜脂肪增生及木梳征等[7]，因為這些CTE 表現(xiàn)與炎癥密切相關(guān)。不僅腸壁增厚與SES-CD 評分具有良好的相關(guān)性，而且腸系膜周圍炎癥與內(nèi)鏡活動之間也是如此。據(jù)既往報道[8]，腸系膜脂肪增生、木梳征及淋巴結(jié)腫大是判斷內(nèi)鏡下是否緩解的良好標志。另外活動期的內(nèi)鏡表現(xiàn)，其相關(guān)的CTE 表現(xiàn)起源于腸系膜而不是腸壁，筆者也證實增厚腸壁強化、腸系膜脂肪增生及木梳征是CD 患者活動期的最佳預(yù)測因素。另外，CD 患者治療后的CTE 表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，反映了CD 對免疫抑制治療的有效反應(yīng)。根據(jù)HBI 評分，CTE 表現(xiàn)好轉(zhuǎn)與其實驗室檢查等顯著相關(guān)，故CTE 評分可準確預(yù)測內(nèi)鏡緩解。

本研究顯示，F(xiàn)C 水平與CD 活動性相關(guān)，是CD 患者是否緩解的良好預(yù)測指標，且FC 水平預(yù)測CD 活動性優(yōu)于C 反應(yīng)蛋白，這與既往報道一致[9]。此外，F(xiàn)C 水平與內(nèi)鏡和CTE 表現(xiàn)有顯著的相關(guān)性。將內(nèi)鏡緩解定義為SESCD ≤2，F(xiàn)C 水平=100μg/g 預(yù)測內(nèi)鏡緩解有較高的敏感性，且疾病位置不影響FC 的預(yù)測效能。本研究還顯示FC 水平和SES-CD 評分、CTE 評分之間以及SES-CD 評分和CTE 評分之間均具有顯著的相關(guān)性。治療后，F(xiàn)C 水平和CTE 評分均顯著改善，且與內(nèi)鏡檢查結(jié)果密切相關(guān)。

本研究的局限性，①樣本量偏少，需要擴大樣本量進一步驗證；②CTE 檢查具有一定的電離輻射。盡管MRE 檢查已成為替代CTE 檢查的非電離輻射的檢查方法[10]，但MRE 成像慢，而CTE 檢查成像速度快且空間分辨率高、患者耐受性好。在圖像質(zhì)量和觀察者之間的一致性方面，CTE 檢查甚至可能優(yōu)于MRE 檢查?？傊現(xiàn)C 水平和CTE 表現(xiàn)是預(yù)測CD 活動性的良好指標，CTE 評分≤3 分且FC ＜100μg/g 可準確預(yù)測CD 患者的活動性，CTE 評分和FC 水平可作為內(nèi)鏡評估的替代方法。