初次與再次Ⅰ型鼓室成形術療效分析

康堯杰 張路

Ⅰ型鼓室成形術即鼓膜修補術，是其他各型鼓室成形術的基礎，是耳鼻咽喉科常規(guī)手術。目前，盡管鼓膜修補的外科技術已經十分成熟，但鑒于各種因素影響，術后再穿孔發(fā)生率高達 10%～20%[1，2]。據文獻報道[3，4]，再次Ⅰ型鼓室成形術與初次手術相比，在術后鼓膜愈合率、聽力療效方面尚有較大差異，然而，Fukuchi等[5]并不支持上述觀點，意味著目前對再次Ⅰ鼓室成形術的預后缺乏共識。因此，本研究對初次與再次Ⅰ型鼓室成形術后鼓膜愈合率、聽力療效進行對比，旨在比較初次和再次手術的短期療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 選取2016年1月～2018年12月間，在恩施自治州中心醫(yī)院接受單耳Ⅰ型鼓室成形術的64例(64耳)初次及70例(70耳)再次手術患者為研究對象，初次手術組中，男21例(32.8%)，女43例(67.2%)，年齡14～62歲，平均37.2±12.7歲，左耳33例，右耳31例；再次手術組中，男27例(38.6%)，女43例(61.4%)，年齡18～58歲，平均35.9±12.1歲，左耳37例，右耳33例。兩組在年齡、性別、手術側別和穿孔大小等方面差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：①診斷符合中耳炎臨床分類及手術分型指南(2012)，為化膿性中耳炎引起鼓膜穿孔，且干耳時間均在1個月以上；②外傷性鼓膜穿孔經觀察3個月不能自愈者；③聽力檢查顯示為傳導性聾，聽骨鏈完整，不同位置的鼓膜穿孔且≥鼓膜面積的50%；④咽鼓管功能良好，本研究中兩組患者術前均僅采用角度耳內鏡初略觀察咽鼓管鼓室口及鼓室腔情況良好，顳骨CT掃描示乳突及鼓室內均無明顯病變；⑤初次手術和再次手術之間的時間間隔至少6個月；⑥患者及家屬同意參與本次研究，簽訂知情同意書，并經醫(yī)學倫理委員會批準。

排除標準：①存在外耳道閉鎖、耳廓畸形、異常分泌物等影響術后聽力恢復病癥者; ②因非慢性化膿性中耳炎導致的聽力下降者和聽力檢查無殘余聽力者；③合并全身性疾患，如：糖尿病、嚴重高血壓、凝血功能障礙或其他先天性免疫系統疾病對本手術有影響的患者。

1.2手術方法 兩組均常規(guī)作耳后切口，依次切開皮膚、皮下至骨皮質表面，分離顯露顳肌筋膜，切取合適大小擠壓平整后自然晾干備用(初次手術已經取過顳肌筋膜的患者，仍可成功再取同側的顳肌筋膜)；分離外耳道皮片，置入牽開器，如鼓膜暴露不佳或視野受限，磨除部分外耳道后壁及上壁骨質，擴大骨性外耳道，在顯微鏡下充分暴露穿孔鼓膜，于穿孔邊緣及內側面制造新鮮移植床，探查鼓室后先將明膠海綿碎塊填塞鼓室內，適當修剪顳肌筋膜，使其比鼓膜穿孔面積大1/3左右，以內植法修補鼓膜，復原外耳道皮瓣后，再填塞明膠海綿，碘仿砂條填塞術腔，縫合耳后切口，無菌敷料及繃帶包扎切口。

1.3隨訪及結果判定 術后隨訪6～10個月。鼓膜愈合定義為中耳通氣良好，鼓膜(移植膜)無回縮，鼓膜完整。所有患者術前、術后6個月均進行純音聽閾測試，測試0.5～4 kHz的氣、骨導閾值，計算氣導純音平均聽閾(pure tone audiometry,PTA)及氣骨導差(air-bone gap, ABG)平均值，比較手術前后PTA及ABG平均值。

2 結果

再次手術組與初次手術組鼓膜愈合率分別為78.6%(55/70)和96.9%(62/64)，前者低于后者，差異有顯著統計學意義(P<0.01)。兩組中鼓膜修復成功者0.5～4 kHz PTA和ABG見表1，可見盡管初次手術組術后0.5～4 kHz PTA和ABG均小于再次手術組，但差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 再次與初次手術組中鼓膜修復成功者術前、術后PTA及ABG比較

再次手術組中50例(90.9%，50/55)、初次手術組中58例(93.5%，58/62)患者術后ABG≤30 dB；再次手術組42例(76.4%，42/55)、初次手術組52例(83.9%，52/62)患者術后ABG≤20 dB，兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

Ⅰ型鼓室成形術是目前臨床上治療鼓膜穿孔的常用方法，對改善因鼓膜穿孔所致的傳導性聽力下降，預防經外耳途徑導致的中耳感染等均具有良好的效果。鼓膜修補愈合病理機制研究表明，無論是鼓膜上皮層還是纖維層的愈合，移植材料在修復愈合過程中發(fā)揮著重要支撐作用[6]。以往報道使用顳肌筋膜作為移植材料的Ⅰ型鼓室成形術術后鼓膜穿孔愈合率為5%～97%[7～9]。關于使用顳肌筋膜再次行Ⅰ型鼓室成形術后愈合情況，Veldman等[10]報道389例患者再次手術后，鼓膜穿孔愈合率為90%；芬蘭的一項對比研究[11]中，再次手術的鼓膜穿孔愈合率僅為79%，而初次手術的愈合率為88%。本研究中，再次和初次手術術后鼓膜穿孔愈合率分別為78.2%和96.6%。

本研究中，兩組均選擇顳肌筋膜作為修復材料，再次手術者仍再取同側的顳肌筋膜，很難避免初次手術術野瘢痕增生組織，李薈元[12]研究證實，瘢痕增生早期組織中血管明顯增多，血流量增加，血供豐富，而后期血管數量減少、閉塞退化導致組織缺氧缺血，因此，選擇帶有瘢痕增生組織的顳肌筋膜作為再次手術移植材料，新鼓膜萎縮穿孔的風險增加。Chang等[13]亦證實，瘢痕組織作為Ⅰ型鼓室成形術移植材料早期可達到顳肌筋膜相同效果，但遠期效果尚不肯定。另一方面，再次手術時移植床也有瘢痕組織增生、鈣化斑形成、原移植膜殘留等，均可致移植床微血管損傷、血供差，增加了再次手術移植鼓膜成活不良、再穿孔的風險。因此對于再次手術病例，應注意清除殘留的移植鼓膜，以充分顯露纖維鼓環(huán)，徹底清除移植床的瘢痕、鈣化斑及其他粘連病灶組織。

初次手術后，耳道、鼓膜和鼓室內情況有較大變化，術耳原有條件和正常解剖結構發(fā)生變化或破壞，增加了再次手術的難度和失敗風險。Landsberg等[14]比較慢性化膿性中耳炎患者和干性鼓膜穿孔患者行初次、再次Ⅰ型鼓室成形術的效果，結果表明，再次手術對鼓膜愈合有負面影響。本研究發(fā)現部分初次鼓膜修復失敗者術腔存在不同程度粘連，但再次手術失敗者鼓膜與鼓岬粘連、錘骨柄與鼓岬粘連更為嚴重，提示再次手術致鼓室內環(huán)境變化和鼓岬黏膜損傷的風險更高，從而造成移植鼓膜內陷并與鼓岬粘連，勢必影響其與外側殘余鼓膜及移植床的接觸和重疊，進而影響移植鼓膜的愈合。有報道認為軟骨有比較好的機械穩(wěn)定性，可對抗中耳負壓，防止粘連，特別適合Ⅰ型鼓室成形術失敗的病例[15]。因此，對于再次手術病例，術前對術耳的評估以及移植材料的選擇都至關重要。

咽鼓管功能正常是Ⅰ型鼓室成形術的前提，對移植鼓膜的成活有重要影響，約有25%的Ⅰ型鼓室成形術失敗可歸因于咽鼓管功能不良[16]。李慧林等[17]通過回顧性分析203例Ⅰ型鼓室成形術患者的結果，發(fā)現術前咽鼓管功能與術后鼓膜愈合率有明顯的相關性。本研究中，追問兩組鼓膜修復失敗患者的病史，部分患者存在不同程度的鼻炎、鼻竇炎和鼻息肉病史，值得特別指出的是部分再次手術修復失敗患者隨訪發(fā)現咽鼓管咽口黏膜腫脹、狹窄封閉。說明術前應全面而精確檢查咽鼓管功能狀況，并采取相應措施促進咽鼓管功能恢復，對于咽鼓管功能障礙的患者不可輕易行Ⅰ型鼓室成形術，盡可能降低術后再穿孔的概率。

Ⅰ型鼓室成形術系一精細操作, 尤其是再次手術，許多環(huán)節(jié)上的處置不當可導致手術成功率降低，除上述因素外，影響手術效果的還有耳道狹窄、移植膜大小、術后是否感染、耳漏、膽脂瘤、肉芽組織、鼓室成形有無伴乳突切開術、患者年齡、聽骨鏈狀態(tài)、對側耳狀況、術者經驗等諸多因素[6]。此外，移植材料瘢痕組織增生，其層次欠佳，質地、厚薄不均，對術后聽力情況亦有不同程度影響。Djalilian等[18]使用不同移植材料的對比研究結果顯示，再次和初次Ⅰ型鼓室成形術后ABG≤20 dB者分別占比69.5%和81.1%，初次和再次手術前后ABG差異的原因之一是在再次手術中使用帶瘢痕的組織作為移植材料，而初次手術使用正常的顳肌筋膜。本研究中，兩組再次、初次術后鼓膜修復成功者ABG≤20 dB者分別為76.4%和83.9%，ABG≤30 dB者分別為90.9%和93.5%，兩組術前、術后PTA、ABG的差異均無統計學意義(P>0.05)，表明術后兩組病例在鼓膜完全愈合的前提下，耳道、移植鼓膜、鼓室情況均達到術后最佳狀態(tài)，術后聽力可趨于恢復正常。

本研究結果表明，盡管初次手術組的鼓膜愈合率明顯高于再次手術組，但再次手術組與初次手術組術后聽力提高的效果相當，提示再次手術前須仔細評估影響鼓膜愈合的原因和不利因素，針對具體情況加以正確處理，再次手術組修復成功者仍能獲得與初次手術組相同的聽力效果。本研究的主要局限是隨訪時間相對較短；均采用顳肌筋膜作為移植膜，缺乏不同修復材料的對比研究；僅評估鼓膜穿孔面積≥50%的患者，雖然納入鼓膜穿孔大小相近耳有更好的可比性，但穿孔面積較大可能導致較高的移植失敗率。今后，需納入不同大小的鼓膜穿孔患者、使用不同的修復材料進一步研究，并延長隨訪時間，以便更準確評估和比較初次與再次Ⅰ型鼓室成形術的有效性和安全性。