皮膚鏡在鮑溫病診治中的應(yīng)用進(jìn)展

李盼盼, 楊建勛

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150000)

鮑溫病(Bowen’s disease,BD)是一種好發(fā)于中老年的原位鱗狀細(xì)胞癌，可發(fā)生于身體任何部位的皮膚或黏膜。臨床上通常表現(xiàn)為邊界清楚、形狀不規(guī)則的淡紅色或暗紅色丘疹、斑片，表面有少許鱗屑或結(jié)痂，無明顯特征性表現(xiàn)，易與其他疾病相混淆。色素性鮑溫病(pigmented Bowen disease,PBD)是鮑溫病的一種亞型，在鮑溫病中所占比例不到2%，臨床主要與各種色素性疾病鑒別[1]。本病病程緩慢，可遷延數(shù)年至數(shù)十年。有3%～5%的患者發(fā)展成浸潤性鱗癌，10%的侵襲性腫瘤可能發(fā)生轉(zhuǎn)移[2]。組織病理是診斷鮑溫病的金標(biāo)準(zhǔn)，但屬于有創(chuàng)檢查[3]。皮膚鏡借助光照、過濾反射光線并兼具放大作用，能觀察到表皮下部、真皮乳頭層和真皮深層等肉眼看不到的影像結(jié)構(gòu)與特征[4]，被稱為“皮膚科醫(yī)生的聽診器”。鮑溫病在皮膚鏡下具有特征性表現(xiàn)。近年來，皮膚鏡已經(jīng)越來越多地用于鮑溫病的診斷、鑒別診斷及治療后的隨訪。本文將皮膚鏡在鮑溫病中的應(yīng)用情況進(jìn)行綜述。

1 鮑溫病的皮膚鏡特征

鮑溫病的皮膚鏡特征最早由Zalaudek等于2004年描述，同時(shí)他們還指出皮膚鏡有助于診斷鮑溫病。多項(xiàng)研究表明，非色素性鮑溫病的皮膚鏡表現(xiàn)為腎小球狀血管(69%～97%)及表面鱗屑(64%～96%)[5-9]。色素性鮑溫病主要皮膚鏡表現(xiàn)為無結(jié)構(gòu)色素沉著(70%～78%)和規(guī)則分布的棕色點(diǎn)狀或小球狀結(jié)構(gòu)(21%～80%)[5, 7, 9-10]。這些點(diǎn)狀或小球狀的結(jié)構(gòu)通常分布在皮損的外周，有時(shí)表現(xiàn)為條紋狀或葉狀結(jié)構(gòu)。但是，這并不是PBD特征性表現(xiàn)，此結(jié)構(gòu)也可見于黑素細(xì)胞病變及基底細(xì)胞癌[11]。發(fā)生在甲周、手指及手掌的BD較少見，通常表現(xiàn)為色素型[12-13]。Nakayama等[12]對(duì)4例甲周BD進(jìn)行皮膚鏡觀察，均未發(fā)現(xiàn)腎小球狀血管結(jié)構(gòu)，認(rèn)為這與手指皮膚角質(zhì)層較厚有關(guān)。最近，Yang等[8]對(duì)146例BD患者皮損的皮膚鏡表現(xiàn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)了兩種新的皮膚鏡特征，即雙邊征及棕色無結(jié)構(gòu)區(qū)域。雙邊征是指位于皮損周邊的兩條平行的色素邊緣，棕色無結(jié)構(gòu)區(qū)域?yàn)榇髩K的色素沉著通常位于皮損周邊。Maione等[14]報(bào)道了1例色素性鮑溫病皮膚鏡表現(xiàn)為“星爆狀”模式，其特征為皮損邊緣放射狀分布的色素性條紋，認(rèn)為這可能是由皮損邊緣的點(diǎn)融合規(guī)律排列形成。

不同疾病皮膚鏡下血管特征不同，掌握不同疾病特征性血管結(jié)構(gòu)，有助于提高診斷正確率。鮑溫病的血管結(jié)構(gòu)在皮膚鏡下主要表現(xiàn)為點(diǎn)狀、團(tuán)塊狀或線狀，少量皮損可見分支狀、發(fā)夾樣、逗號(hào)狀血管[9-10]。鏡下表現(xiàn)以某一種血管形態(tài)為主，則稱為“單形血管模式”，如果存在兩種或更多種類型的血管，則稱為“多形血管模式”。Cameron等[10]對(duì)52例色素性鮑溫病進(jìn)行分析，67.3%(n=35)的病例可見血管結(jié)構(gòu)，其中82.9%(n=25)的病例表現(xiàn)為單形血管模式，血管多呈線性排列。Payapvipapong等[15]研究發(fā)現(xiàn)角化過度型鮑溫病腎小球血管呈冠狀排列在皮損周邊，他們認(rèn)為這是角化過度型鮑溫病特征性表現(xiàn)。

2 皮膚鏡表現(xiàn)與組織病理對(duì)應(yīng)關(guān)系

鮑溫病組織病理學(xué)檢查通常表現(xiàn)為角化過度、角化不全，棘層輕度增生，表皮細(xì)胞極性紊亂，細(xì)胞異型性明顯，細(xì)胞形態(tài)和大小不一致，散在角化不良細(xì)胞，腫瘤位于表皮內(nèi)，幾乎累及全層，但基底細(xì)胞層完整，真表皮界限清楚。真皮乳頭血管擴(kuò)張，可見較多以淋巴細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤[16]。多項(xiàng)研究表明鮑溫病的皮膚鏡表現(xiàn)和組織病理表現(xiàn)有對(duì)應(yīng)關(guān)系。皮膚鏡下無結(jié)構(gòu)的色素沉著，對(duì)應(yīng)基底細(xì)胞色素增加，顯著棘層增生使表皮突消失，導(dǎo)致表皮黑色素所形成的正常網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)消失[10]。皮膚鏡下棕色或灰色的小點(diǎn)對(duì)應(yīng)真皮淺層簇狀或彌漫性分布的嗜黑色素細(xì)胞[10]。皮膚鏡下腎小球狀血管結(jié)構(gòu)對(duì)應(yīng)真皮乳頭擴(kuò)張的血管，有研究報(bào)道激光治療后腎小球狀血管的消失，組織病理檢查真皮乳頭毛細(xì)血管分布減少[2]。白色鱗屑對(duì)應(yīng)組織病理學(xué)表現(xiàn)角化不全[17]。皮膚鏡下雙邊征，組織病理為有色素沉著的基底層角質(zhì)形成細(xì)胞形成的兩條線，這是由棘層肥厚使基底層角質(zhì)形成細(xì)胞分離引起。皮膚鏡下棕色無結(jié)構(gòu)區(qū)域，對(duì)應(yīng)有色素沉著的基底細(xì)胞數(shù)目增加[8]。

3 皮膚鏡在鮑溫病鑒別診斷中的應(yīng)用

許多疾病在臨床上與BD類似，但在皮膚鏡下具有不同特征性表現(xiàn)(表1)。皮膚鏡作為有用的診斷工具，同時(shí)可用于BD的鑒別診斷。BD的鑒別診斷主要包括日光性角化病、基底細(xì)胞癌、黑色素瘤及Paget病等，有時(shí)脂溢性角化病、銀屑病、尋常疣等易與BD混淆。日光性角化病皮膚鏡觀察可看到紅色假網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(red pseudonetwork pattern)、草莓樣結(jié)構(gòu)(strawberry pattern)、靶樣結(jié)構(gòu)(targetoid-like appearance)、玫瑰花瓣征(rosette sign)等，BD皮膚鏡下均未見以上結(jié)構(gòu)[18-19]?；准?xì)胞癌具有特征性皮膚鏡表現(xiàn),可以與BD相鑒別，但是，發(fā)生在下肢的色素性基底細(xì)胞癌可表現(xiàn)為多種形態(tài)的血管，其中包括點(diǎn)狀血管和腎小球狀血管，因此對(duì)發(fā)生在下肢的皮損進(jìn)行鑒別診斷時(shí)除血管形態(tài)外還應(yīng)結(jié)合其他的表現(xiàn)[20]。色素性BD皮膚鏡下有時(shí)會(huì)觀察到色素性條紋結(jié)構(gòu)，此結(jié)構(gòu)也可見于黑素瘤，Chung等[11]認(rèn)為二者鑒別的關(guān)鍵是BD的條紋位于外周，而黑色素瘤的色素條紋通常會(huì)匯聚至病變中心。色素性乳房外paget病(extramammary Paget disease，EMPD)和鮑溫病鑒別的關(guān)鍵是乳白色-紅色區(qū)域及不規(guī)則棕灰色結(jié)構(gòu)[21]。

表1 鮑溫病與其他疾病鑒別診斷Tab.1 Differential diagnosis of Bowen’s disease and other diseases

盡管在某些情況下，皮膚鏡檢查可用于BD的鑒別診斷，但此方法仍具有一定的局限性，某些疾病在皮膚鏡下可與BD相混淆。不規(guī)則的線狀血管和色素沉著通常是黑素瘤的皮膚鏡表現(xiàn)，但有報(bào)道稱具有類似皮膚鏡表現(xiàn)的病例，經(jīng)組織病理學(xué)檢查被診斷為BD[13]。一些疾病在臨床及皮膚鏡下都與BD相似，指甲BD常被誤診為尋常疣、甲真菌病、創(chuàng)傷后營養(yǎng)不良及黑素細(xì)胞病變等[13]。發(fā)生在遠(yuǎn)端甲板下的BD可以表現(xiàn)為尋常疣的特征性皮膚鏡征象如淡黃色背景、粗糙的疣狀表面及出血等[22]。因此，對(duì)于疑似病例需結(jié)合組織病理學(xué)檢查確定診斷。

皮膚鏡可以識(shí)別早期病變，提高診斷的準(zhǔn)確率，有助于疾病的早診斷、早治療。有研究[25]報(bào)告1例老年患者，左手食指可見境界清楚的紅斑，外用抗生素及糖皮質(zhì)激素未見好轉(zhuǎn)。皮膚鏡檢查發(fā)現(xiàn)白-粉色背景，灶狀分布白色鱗屑及點(diǎn)狀血管，近端甲皺襞處可見線狀、點(diǎn)狀及發(fā)夾樣血管，提示可能為鮑溫病。取病變處皮損行組織病理學(xué)檢查，診斷為鮑溫病，提示皮膚鏡可以在鮑溫病早期診斷中發(fā)揮作用。

4 皮膚鏡在鮑溫病隨訪中的應(yīng)用

皮膚鏡檢查方便、無創(chuàng)傷，患者依從性好，可用于鮑溫病治療后的隨訪。有學(xué)者應(yīng)用皮膚鏡對(duì)治療后的鮑溫病進(jìn)行監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)：皮膚鏡下血管結(jié)構(gòu)消失，表明腫瘤臨床治愈，此時(shí)組織病理學(xué)檢查通常是陰性的，建議只需使用皮膚鏡定期隨訪即可。如果皮膚鏡下腎小球血管持續(xù)存在，則需要進(jìn)行組織病理學(xué)評(píng)估，通常會(huì)發(fā)現(xiàn)殘余的腫瘤，需要繼續(xù)治療[26]。Mainetti等[27]用皮膚鏡監(jiān)測(cè)評(píng)估巨大戟醇甲基丁烯酸酯(ingenol mebutate，IM)凝膠治療復(fù)發(fā)BD的效果，認(rèn)為IM對(duì)臨床頑固的易復(fù)發(fā)的鮑溫病具有較好的效果，皮膚鏡檢查可以避免皮膚活檢帶來的創(chuàng)傷，在鮑溫病治療后的隨訪中具有重要價(jià)值。

5 結(jié)語

皮膚鏡檢查方便、快捷、無創(chuàng)傷，已被越來越多學(xué)者應(yīng)用于臨床。鮑溫病在皮膚鏡下具有特征性的表現(xiàn)，對(duì)于鮑溫病的診斷和鑒別診斷、評(píng)估治療效果及治療后的隨訪具有重要價(jià)值。皮膚鏡可以用于協(xié)助診斷鮑溫病，但并不能取代病理學(xué)檢查，病理學(xué)檢查仍是診斷鮑溫病的金標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，由于鮑溫病的皮膚鏡表現(xiàn)尚缺乏大樣本的循證醫(yī)學(xué)研究，因此在臨床工作中仍需結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及組織病理學(xué)檢查等進(jìn)行診斷。