針灸治療軀體形式疼痛障礙的效果及其對(duì)事件相關(guān)電位P300的影響*

徐 陽

持續(xù)性軀體形式疼痛障礙(Persistent Somatoform Pain Disorder,PSPD)是一類以“不能以生理過程和器質(zhì)性病變作為合理解釋，但存在持續(xù)的、嚴(yán)重的疼痛”為主要臨床表現(xiàn)的精神疾病[1]，這類疾病常常伴有抑郁和焦慮狀態(tài)，通常持續(xù)6個(gè)月以上?；颊邥?huì)因持續(xù)而嚴(yán)重且不以緩解的疼痛到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)[2]，門診就診患者中PSPD的發(fā)病率達(dá)0.62%。PSPD雖然與器質(zhì)性病變無相關(guān)性，但由于疼痛反復(fù)發(fā)作，疼痛部位多變，疼痛性質(zhì)多樣化，所以PSPD在臨床診療方面具有一定復(fù)雜性和多樣性。治療PSPD應(yīng)該堅(jiān)持藥物治療、物理治療和傳統(tǒng)中醫(yī)療法并舉。多項(xiàng)臨床研究表明[3,4]選擇性5-羥色胺重?cái)z取抑制劑和三環(huán)類抗抑郁藥等藥物對(duì)PSPD均有良好的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)還能明顯改善患者的焦慮和抑郁狀態(tài)。而針灸療法也是國際公認(rèn)的具有較好止痛作用的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法[5-7]。早在上世紀(jì)60年代發(fā)現(xiàn)事件相關(guān)電位 (Event-Related Potential, ERP) 能夠作為一種客觀的電生理檢測(cè)技術(shù)識(shí)別認(rèn)知功能減退的早期階段，而ERP成分中的P300是臨床中研究最為廣泛的指標(biāo)之一。從中醫(yī)論治PSPD，多將其歸為“郁證、頭痛、腰痛”等范疇，PSPD屬于中醫(yī)情志疾病，其發(fā)生和神腦失養(yǎng)密切相關(guān)，故中醫(yī)針灸治療選穴以“醒腦養(yǎng)神，通絡(luò)止痛”為原則。本研究探討“醒腦養(yǎng)神，通絡(luò)止痛”針灸療法對(duì)PSPD患者認(rèn)知功能(事件相關(guān)電位P300)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016年3月—2018年3月在沈陽市精神衛(wèi)生中心就診的患者89例，所有患者均經(jīng)精神專科臨床醫(yī)師診斷為PSPD。并且按隨機(jī)數(shù)字表法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者分為2組，試驗(yàn)組46例，對(duì)照組43例。試驗(yàn)組中男性9例，女性37例；對(duì)照組中男性10例，女性33例。試驗(yàn)組平均年齡(49.5±12.1)歲，對(duì)照組平均年齡(45.2±18.5)歲。2組患者的性別、年齡分布均衡，均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。所有入組患者均簽署知情同意書，且通過我院倫理委員會(huì)審查。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版[8]有關(guān)軀體形式疼痛障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn): ①持續(xù)、嚴(yán)重的疼痛，不能用生理過程或軀體疾病作出合理解釋；②由情感沖突或心理社會(huì)問題直接導(dǎo)致疼痛的發(fā)生；③經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)可直接或間接導(dǎo)致疼痛主訴的軀體病變。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版軀體形式疼痛障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程≥6個(gè)月；③無精神疾病家族史；④年齡18～65歲，聽力正常；⑤能夠獨(dú)立完成相關(guān)量表評(píng)定,簽署知情同意書,自愿參加本項(xiàng)研究者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并嚴(yán)重的心腦血管疾病和肝、腎、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、糖尿病患者或其他出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者；②伴有精神分裂癥或精神障礙等嚴(yán)重精神疾病的患者；③哺乳或妊娠期間女性患者；④曾經(jīng)接受抗抑郁、鎮(zhèn)痛類藥物治療或經(jīng)顱磁刺激等物理治療，且未脫離洗脫期的患者；⑤既往曾經(jīng)有精神活性物質(zhì)使用史的患者。

1.5 治療方法①對(duì)照組：?jiǎn)渭兘o予“曲舍林”抗抑郁治療。②試驗(yàn)組：所有試驗(yàn)組患者針灸治療取穴:神庭、水溝、內(nèi)關(guān)、神門、合谷、太沖、四神聰、百會(huì)、阿是穴。定位并常規(guī)消毒，采用0.3 mm×25 mm毫針，根據(jù)各穴位解剖位置選擇相應(yīng)體位和進(jìn)針深度、角度，行捻轉(zhuǎn)提插瀉法后留針50 min。每日治療1次，每周5次。

1.6 觀察指標(biāo)分別比較2組患者治療前、治療2個(gè)月后的療效及事件相關(guān)電位：焦慮、抑郁及疼痛的改善分別用HAMD、HAMA及VAS評(píng)分評(píng)價(jià)；分析評(píng)價(jià)治療前后事件相關(guān)電位P300的觀察N1、P1、N2、P2潛伏期,P2、P3波幅。

2 結(jié)果

2.1 HAMD、HAMA、VAS評(píng)分2組患者治療前HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后,試驗(yàn)組患者HAMA評(píng)分較對(duì)照組改善明顯(P<0.05),而HAMD評(píng)分無明顯改善。與對(duì)照組比較主，試驗(yàn)組患者治療后疼痛癥狀(VAS評(píng)分)明顯改善(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后HAMD評(píng)分、HAMA評(píng)分、VAS評(píng)分對(duì)比 (例，

2.2 事件相關(guān)電位P3002組患者治療前N1潛伏期、P2潛伏期、N2潛伏期、P3潛伏期、P2波幅及P3波幅均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后2組患者N2潛伏期、P3潛伏期及P3波幅前后差值具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表2、表3。

表2 2組患者治療前后P300電位各波潛伏期對(duì)比 (例，

表3 2組患者治療前后P300電位各波波幅對(duì)比 (例，

3 討論

本研究結(jié)果表明，相比單純抗抑郁治療，“醒腦養(yǎng)神，通絡(luò)止痛”針灸療法聯(lián)合抗抑郁治療可以明顯改善PSPD患者的HAMA評(píng)分和VAS評(píng)分。P300電位分析表明，患者在接受針灸聯(lián)合抗抑郁治療后N2潛伏期、P3潛伏期明顯縮短，P3波幅明顯增大。

PSPD屬中醫(yī)“情志病”范疇，其中醫(yī)病機(jī)多為情志不暢，腦絡(luò)失養(yǎng)。情志不暢，則氣機(jī)升降不利；腦絡(luò)失養(yǎng)，則氣絡(luò)不通、血溢絡(luò)外。本病在腦，但責(zé)之全身。PSPD可以出現(xiàn)全身各個(gè)部位，諸如頭痛、胸痛、腹痛、胃脘、脅肋痛、咽部疼痛等。本研究中針灸治療以“醒腦養(yǎng)神，通絡(luò)止痛”為治法，以頭部腧穴(神門、四神聰、百會(huì)等腧穴)為主，治以醒腦養(yǎng)神，再根據(jù)疼痛性質(zhì)、部位不同佐以對(duì)應(yīng)經(jīng)絡(luò)腧穴辨證施治，以達(dá)通絡(luò)止痛之功。

PSPD具體發(fā)病原因尚不明確，情緒異常及社會(huì)心理問題可導(dǎo)致PSPD相關(guān)疼痛的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，5-羥色胺和去甲腎上腺素在突觸間隙的含量水平下降會(huì)導(dǎo)致疼痛閾值降低，這可能與PSPD疼痛發(fā)生具有一定相關(guān)性。針刺穴位可以刺激調(diào)節(jié)交感神經(jīng)，不僅能夠改善交感神經(jīng)功能紊亂，而且能夠促正腎上腺素、5-羥色胺和去甲腎上腺素的釋放。同時(shí)有研究[9]表明，針刺治療可以促進(jìn)大腦和脊髓釋放內(nèi)啡肽類物質(zhì)，其與阿片受體相結(jié)合，可以發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

P300電位是反映認(rèn)知功能損害的重要、直接的電生理指標(biāo)，是早期判斷認(rèn)知功能損害和研究認(rèn)知加工過程的重要工具。既往研究表明[10],PSPD患者存在一定程度的認(rèn)知功能損傷，在無主動(dòng)注意的情況下，大腦的非隨機(jī)注意能力下降，大腦對(duì)新奇刺激信息分類加工功能減退，認(rèn)知功能受到損害。 國外研究表明，PSPD患者感覺神經(jīng)通路敏感性增高，導(dǎo)致沖動(dòng)信號(hào)傳導(dǎo)至大腦皮層的速度更快[11]。P300電位的潛伏期與波幅可以反映大腦皮層生物電變化行為的變化情況：電位潛伏期越短，認(rèn)知行為越好；潛伏期越長(zhǎng)，波幅越低，則提示大腦對(duì)外來信息的感受能力越差[11]。本研究顯示：試驗(yàn)組患者，N2、P3潛伏期延長(zhǎng)明顯改善，P3波幅明顯增大，提示患者在接受針灸聯(lián)合抗抑郁治療后其大腦對(duì)新刺激信息的分類加工功能有所改善，非隨意注意能力得到改善。

綜上所述，相比單純抗抑郁治療，“醒腦養(yǎng)神，通絡(luò)止痛”針灸治療聯(lián)合抗抑郁治療可以明顯改善患者的焦慮及疼痛癥狀，對(duì)患者的認(rèn)知功能具有一定的改善作用。