《續(xù)名醫(yī)類案》關(guān)脈醫(yī)案的脈癥特點及生姜配伍用藥分析

郭瑞勝，杜少輝，李伶，單韻，張萍，肖祖林

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院老年病科，廣東深圳 518033）

《續(xù)名醫(yī)類案》又名《名醫(yī)類案續(xù)編》，由清代魏之琇（字玉璜）輯纂于乾隆三十五年（1770 年）。該續(xù)編的分類體例與明代江瓘（字民瑩）所編輯的《名醫(yī)類案》相似，內(nèi)容以明代以后各名家醫(yī)案為主，共分340 余門，記載多位名醫(yī)診脈、辨證思路、處方的過程。據(jù)《難經(jīng)》《脈經(jīng)》等經(jīng)典記載，左關(guān)脈可候肝膽，右關(guān)脈可候脾胃，而生姜可入脾經(jīng)、胃經(jīng)、肺經(jīng)、肝經(jīng)，故統(tǒng)計左關(guān)及右關(guān)的脈象，整理該書中明確描述關(guān)脈的醫(yī)案的病癥特點及生姜配伍用藥規(guī)律，探討脈、癥、藥三者的內(nèi)在關(guān)系，以期為生姜的臨證用藥提供思路。

1 資料與方法

1.1數(shù)據(jù)來源及篩選以湖南電子音像出版社出版的大型電子圖書《中華醫(yī)典》升級版為基礎(chǔ)工具，使用軟件中的檢索功能，輸入檢索詞“關(guān)”，從中篩選出含有明確關(guān)脈脈象描述的醫(yī)案，以病種、左關(guān)脈象、右關(guān)脈象、病癥、藥物組成為變量，運用Microsoft Office Excel 2003 建立初步數(shù)據(jù)庫。對于病案中癥狀術(shù)語，依據(jù)《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》[1]進(jìn)行統(tǒng)一，如將“不眠”統(tǒng)一成“不寐”，“下血”統(tǒng)一成“便血”等。有方無藥者，參考《中醫(yī)方劑大辭典》[2]補充其藥物。對于藥物名稱，按新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中藥學(xué)》[3]進(jìn)行規(guī)范，其中名稱相同的但入藥部位及炮制方法不同的中藥，計為1 味藥，如炙甘草、生甘草，均記為甘草。然后從數(shù)據(jù)庫中檢索出運用生姜的醫(yī)案，以這類醫(yī)案建立最終數(shù)據(jù)庫。

1.2數(shù)據(jù)分析運用Microsoft Office Excel 2003分別統(tǒng)計最終數(shù)據(jù)庫中的脈象種類、左右關(guān)脈象類別出現(xiàn)頻次居前3 位所對應(yīng)的相關(guān)病癥、八綱病機。生姜的配伍規(guī)律則采用Rapidminer Studio 9.3數(shù)據(jù)挖掘軟件。創(chuàng)建關(guān)聯(lián)規(guī)則時，將支持度設(shè)置為0.8，置信度設(shè)置為0.95，分析結(jié)果均以表格的形式展現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1運用生姜醫(yī)案的關(guān)脈脈象類別分析運用生姜醫(yī)案的關(guān)脈脈象類別分布見表1 和表2。其中左關(guān)脈象出現(xiàn)頻次≥7 的有弦、數(shù)、洪、沉、弱、緊、細(xì)、虛；右關(guān)脈象出現(xiàn)頻次≥7 的有弦、沉、弱、數(shù)、滑、虛、大。左關(guān)脈象類別出現(xiàn)頻次居前3位的為弦脈、數(shù)脈、洪脈，右關(guān)脈象類別出現(xiàn)頻次居前3位的為弦脈、沉脈、弱脈。

2.2左右關(guān)脈象類別出現(xiàn)頻次居前3位所對應(yīng)的相關(guān)病癥分析由2.1分析可知，左關(guān)脈脈象類別出現(xiàn)頻次居前3位的為弦脈、數(shù)脈、洪脈，右關(guān)脈脈象類別出現(xiàn)頻次居前3 位的為弦脈、沉脈、弱脈。詳細(xì)描述這6種關(guān)脈脈象的病案所涉及的病癥共有54種，具體各脈象對應(yīng)的病癥見表3 ～表7。

表1 運用生姜醫(yī)案中左關(guān)脈的脈象類別分布Table 1 Distributions of types of left guan-pulse in the medical records with the administration of Rhizoma Zingiberis Recens

表2 運用生姜醫(yī)案中右關(guān)脈的脈象類別分布Table 2 Distributions of types of right guan-pulse in the medical records with the administration of Rhizoma Zingiberis Recens

表3 左右關(guān)脈脈象為弦脈所對應(yīng)的病癥Table 3 Distributions of symptoms and signs in the medical records with wiry pulse type of left and right guan-pulse

表4 左關(guān)脈脈象為數(shù)脈所對應(yīng)的病癥Table 4 Distributions of symptoms and signs in the medical records with rapid pulse type of left guan-pulse

2.3運用生姜治療且有關(guān)脈脈象描述醫(yī)案的八綱辨證統(tǒng)計采用八綱辨證對運用生姜治療且有關(guān)脈脈象描述醫(yī)案的癥候進(jìn)行分析，屬于純里、純寒、純虛的，可歸屬到純陰證的有24 例；屬于純里、純熱、純實的，可歸屬到純陽證的有9例；屬純表證的有40例；屬純里證的有40例；屬純寒證的有46 例；屬純熱證的有11 例；屬純虛證的有58例；屬純實證的有10例。

表5 左關(guān)脈脈象為洪脈所對應(yīng)的病癥Table 5 Distributions of symptoms and signs in the medical records with bounding pulse type of left guanpulse

表6 右關(guān)脈脈象為沉脈所對應(yīng)的病癥Table 6 Distributions of symptoms and signs in the medical records with deep pulse type of right guan-pulse

表7 右關(guān)脈脈象弱脈所對應(yīng)的病癥Table 7 Distributions of symptoms and signs in the medical records with weak pulse type of right guan-pulse

2.4具有關(guān)脈脈象描述醫(yī)案中的生姜配伍用藥分析

2.4.1 具有關(guān)脈脈象描述醫(yī)案中生姜與其他藥物的二階關(guān)聯(lián)分析 二階關(guān)聯(lián)的結(jié)果顯示，生姜常見的二聯(lián)藥對有生姜→大棗，生姜→當(dāng)歸，生姜→甘草，生姜→人參，生姜→茯苓，其中生姜配大棗、生姜配當(dāng)歸的置信度最高，均為1，說明兩種藥物之間的關(guān)聯(lián)性很強。見表8。

2.4.2 生姜與其他藥物的三階關(guān)聯(lián)分析 三階關(guān)聯(lián)分析結(jié)果顯示：生姜的常見三聯(lián)藥對有生姜→甘草、大棗，生姜→當(dāng)歸、大棗，生姜→人參、白術(shù)，生姜→人參、甘草，生姜→人參、茯苓，生姜→人參、大棗，其中生姜→當(dāng)歸、大棗與生姜→人參、白術(shù)兩組的置信度較高，均為1.00，說明藥物之間的關(guān)聯(lián)性很強。見表9。

表8 生姜的二聯(lián)配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則分析Table 8 Association rule analysis for drug pair of Rhizoma Zingiberis Recens

表9 生姜的三聯(lián)配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則分析Table 9 Association rule analysis for triple drug combination of Rhizoma Zingiberis Recens

3 討論

3.1具有關(guān)脈脈象描述醫(yī)案中的生姜用藥所對應(yīng)的脈、癥、藥分析可藥食兩用的生姜，具有解表散寒、溫中止嘔、溫肺止咳、解毒等功效。各種中藥典籍對生姜均有論述，如《神農(nóng)本草經(jīng)》[4]認(rèn)為生姜可“主胸滿咳逆上氣……久服去臭氣，通神明”，《神農(nóng)本草經(jīng)疏》認(rèn)為生姜可“消痰止嘔……疏肝導(dǎo)滯，則功優(yōu)于干者”，《長沙藥解》[5]認(rèn)為生姜“味辛，性溫，入足陽明胃、足太陰脾、足厥陰肝、手太陰肺經(jīng)……走肝脾而行滯，蕩胸中之瘀滿，……最止腹痛”?？梢娚私炭茣兴龅慕獗砩⒑?、溫中止嘔、化痰止咳等功效外，還有除臭氣、疏肝導(dǎo)滯、通神明之功。生姜可入脾經(jīng)、胃經(jīng)、肺經(jīng)、肝經(jīng)，而據(jù)《難經(jīng)》《脈經(jīng)》等經(jīng)典記載，左關(guān)脈可候肝膽，右關(guān)脈可候脾胃，故本研究主要統(tǒng)計左關(guān)、右關(guān)的脈象。以下對采用生姜的醫(yī)案中左關(guān)脈脈象類別出現(xiàn)頻次居前3位的弦脈、數(shù)脈、洪脈及右關(guān)脈脈象類別出現(xiàn)頻次居前3位的弦脈、沉脈、弱脈所對應(yīng)的病癥進(jìn)行分析。

3.1.1 弦脈病癥及生姜用藥分析 《四圣心源·脈法解》[6]曰：“關(guān)者，陰陽之關(guān)門，陰自此生而為寸，陽自此降而為尺，闔辟之權(quán)，于是在焉，故曰關(guān)”。蓋左脈可候心、肝、腎，由尺及寸可候水生木，木生火。人體氣機左升右降，故左脈可候人體木火之勢，即人體的生發(fā)之氣。左關(guān)候肝膽，肝膽屬木，為生發(fā)之要點。弦脈可作為一個生理脈象而存在，但必須弦而柔和才可視為正常脈象。如《脈經(jīng)·卷第三》[7]認(rèn)為“肝者，東方木，萬物始生，其氣來軟而弱……春以胃氣為本”，蓋木生于水而成于土，水土合德，則能成木暢之勢，水寒土濕，則木中生氣不旺易成木郁之勢?！端氖バ脑础っ}法》[6]曰：“木之為義，愈郁則愈盛，弦牢者，木盛而土虛也。弦為里濕，支飲之阻衛(wèi)陽，則木氣抑遏而為弦?！辈捎蒙“傅南颐}的病癥統(tǒng)計中，脾胃癥狀如腹痛、嘔吐出現(xiàn)頻次位于前3位。《四圣心源·腹痛》認(rèn)為“腹痛，土濕而木賊之也……脾陷而胃氣逆氣”，故作嘔吐之癥。而身熱、脅痛、不寐、往來寒熱等肝膽癥狀約占弦脈病癥的30%。查看醫(yī)案相關(guān)條文，發(fā)現(xiàn)涉及弦脈的治療方藥中，大體的組方配伍均為疏肝之品、達(dá)肝之品，佐以健脾益氣之藥，此組方原則實源于小柴胡湯。小柴胡湯雖然作為和解的代表方，但從其配伍來看亦可理解成木郁克土而致肺胃不降，正如《傷寒論》[8]第97 條“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，……邪高痛下，故使嘔也。小柴胡湯主之?！辈捎蒙牟“高x用健脾之品，實仿照小柴胡湯中人參、生姜、大棗、甘草之意，為壯氣血之用，借生姜辛散之性，達(dá)肝脾之郁，如此可愈木郁克土之癥。故左關(guān)脈弦，可理解為木郁之勢；右關(guān)脈弦，可理解為木凌土宮。

3.1.2 洪脈病癥及生姜用藥分析 肝體陰而用陽，內(nèi)寄相火，失其血養(yǎng)，其陽易亢；肝為厥陰風(fēng)木，木失所養(yǎng)，易與少陽相火相兼為患而成肝膽火旺之證，故其脈易現(xiàn)洪象，如《瀕湖脈學(xué)·七言訣》[9]曰：“脈洪陽盛血應(yīng)虛……肝火胃虛關(guān)內(nèi)察，腎虛陰火尺中看”。在洪脈的病癥統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)，口苦出現(xiàn)頻次最多，治療采用柴胡類方劑以疏解、清泄肝膽之火，方中生姜為顧護脾胃之用。洪脈的病癥統(tǒng)計中亦發(fā)現(xiàn)諸如腹痛、腹脹、納差等癥。查看數(shù)據(jù)庫原文，發(fā)現(xiàn)涉及左關(guān)脈洪的9條原文中，有6個病案的尺脈是沉脈，此種洪脈猶如《四圣心源·脈法解》[6]論大小二脈：“凡木火泄露則脈大，金水?dāng)拷祫t脈小，陽泄則上熱而下寒，陽藏則上清而下溫”。提示病案中洪脈除了表示火熱之象外，還可表示下寒而陽氣外泄，故病案中對此脈的治療仍不避使用生姜，所使用的方劑有歸脾湯、補中益氣湯等，可使中焦寒濕得開，陽氣歸根。

3.1.3 數(shù)脈病癥及生姜用藥分析 因木易成郁勢，郁久則化熱，故左關(guān)脈可現(xiàn)數(shù)象。治療時除清泄肝膽之熱外，還需用辛散之品去其木郁，故醫(yī)案中左關(guān)脈現(xiàn)數(shù)象仍不避使用生姜。數(shù)脈的出現(xiàn)一般提示熱證，若單純從“熱證”去理解數(shù)脈，顯然是不全面的。因《傷寒論》第49條：“脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實，津液自和，便自汗出而愈”。又如第52條：“脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯”?？梢娫诩膊“l(fā)生發(fā)展過程中，數(shù)脈可反映表里不通的病機，而右關(guān)脈的數(shù)象可反映“客熱”。如《傷寒論》第122條所言：“病人脈數(shù)，數(shù)為熱，當(dāng)消谷飲食，而反吐者，此以發(fā)汗，令陽氣微，膈氣虛也，數(shù)為客熱……”。《傷寒來蘇集》[10]對于此條文中的脈浮數(shù)理解為：“汗后脈浮數(shù)，為胃氣虛也”。統(tǒng)計病案中的右關(guān)數(shù)脈時，發(fā)現(xiàn)脾胃虛弱病癥如納差、腹痛、腹脹等占大多數(shù)。審閱數(shù)據(jù)庫，發(fā)現(xiàn)運用生姜的醫(yī)案中，右脈提及數(shù)脈時，均配伍大量健脾益胃之藥，稍佐少量疏肝之品以解肝郁。

3.1.4 沉脈病癥及生姜用藥分析 《瀕湖脈學(xué)》提到：“沉潛水蓄陰經(jīng)病”，“關(guān)主中寒痛不通?！背撩}的病癥統(tǒng)計中，腹痛、腹脹出現(xiàn)頻次相對較多，因關(guān)脈為沉脈的病機多為中寒，故治療時可用生姜解其寒?！堕L沙藥解》論生姜“最止腹痛”。心居于上焦，上焦為清陽、清氣所居之地，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》[11]云：“積陽為天，積陰為地”，“清陽出上竅，濁陰出下竅”。心煩、神昏為心火上炎，神明不通之象（心主神明）?！端氖バ脑础ぶ袣狻氛J(rèn)為：“中氣衰則升降窒，腎水下寒則精病，心火上炎則神病”；《盧氏藥物配合闡述》[12]認(rèn)為：“生姜通達(dá)神明，寒凝易消，濁穢自然得蠲?！敝薪购疂窭ё?，心火不能下行交于腎，故可見火熱浮于上而見心煩、神昏。生姜之辛可化中焦寒濕，燥土，祛散中焦阻滯，復(fù)心火下行以通神明。

3.1.5 弱脈病癥及生姜用藥分析 弱脈反映虛弱之疾。如明代李中梓《診家正眼》[13]論弱脈：“弱脈細(xì)小……右關(guān)土寒，水谷之疴……”清代黃宮繡《脈理求真》[14]認(rèn)為“弱為陽氣衰微，凡見是脈，必須用溫補以固其陽，以補胃氣”。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，病案中弱脈病癥出現(xiàn)最多的為腹瀉。對數(shù)據(jù)庫的分析結(jié)果顯示，醫(yī)案中見右關(guān)現(xiàn)弱脈，用生姜可散中焦之寒，配伍健脾益氣之品以升脾之清氣，尤其配伍較大劑量白術(shù)，伺其寒去陽回，則肝脾之功能得復(fù)，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)·陰陽應(yīng)象大論篇第五》曰：“寒氣生濁，熱氣生清，清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生脹。”

3.2運用生姜治療且有關(guān)脈脈象描述醫(yī)案的八綱辨證分析從以上統(tǒng)計結(jié)果可知，生姜不只局限于陰證的使用，陽證亦可審時度勢而用之，如古方大柴胡湯、防風(fēng)通圣散，雖有熱結(jié)于里之機，亦加入生姜以防其攻伐太過而傷脾陽；在表里二證中，生姜不僅可應(yīng)用于表證，亦可應(yīng)用于里證的治療，因生姜除了解表散寒之功外，還有化飲行水之能，故可用于里證；生姜性熱，故常應(yīng)用于里寒證的治療，通過配伍補益之品，可用于虛證的治療。誠如《長沙藥解·生姜》[5]所論：“凡經(jīng)絡(luò)凝澀，沉遲結(jié)代，宜于補益營衛(wèi)之品加生姜以播宣之，則流利無阻?！狈治鼋Y(jié)果提示生姜可用于八綱辨證的各證型。

3.3具有關(guān)脈脈象描述醫(yī)案中的生姜配伍用藥分析表8、表9 顯示的生姜配伍可歸為以下3 類：（1）生姜配伍養(yǎng)血和營之品，如生姜配大棗、當(dāng)歸；（2）生姜配伍祛濕之品，如生姜配茯苓；（3）生姜配伍健脾益氣之品，如生姜配白術(shù)、人參、甘草。

生姜配伍大棗，是《傷寒論》桂枝湯的經(jīng)典配伍，其用意為滋脾胃之源，暢達(dá)營衛(wèi)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛?！毙皻鈧耍膫梭w正氣，虛人受邪，其害更甚，故用生姜之辛配伍大棗之甘，取其辛甘發(fā)散之意，透邪外出。如此用法，可散見于書中傷寒、溫病、寒熱諸案中。當(dāng)然，生姜與大棗相配，除了調(diào)和營衛(wèi)外，還有調(diào)和寒熱、調(diào)和樞機、調(diào)和臟腑之功，如小柴胡湯、炙甘草湯等。生姜與甘草相配，其意亦是如此，而炙甘草其性更緩，能更有力地制約生姜的辛散之性，此類配伍，見于病案中諸多處方，不少以小柴胡湯為基礎(chǔ)方，此取法于《傷寒論》。生姜與當(dāng)歸相配，當(dāng)歸入厥陰肝，為溫肝血之要藥，肝木生機不遂，故用辛溫之當(dāng)歸溫散血中之寒，助肝木升。用生姜辛散之性，一可助邪氣外達(dá)，二可將人體氣血精微物質(zhì)灌輸?shù)剿闹俸≈?，誠如《盧氏藥物配伍配合闡述》[12]所言：“生姜氣味辛溫，通神明，逐穢氣，化寒濕，平水火，燥土……更能旋轉(zhuǎn)經(jīng)絡(luò)臟腑之間，驅(qū)寒除濕，合血通氣……”。類似的經(jīng)典方劑如當(dāng)歸生姜羊肉湯，當(dāng)歸配伍生姜亦是溫升肝木之治，彭子益[15]將此法稱之為運輪復(fù)軸法。醫(yī)案中生姜與當(dāng)歸相配主要運用于腹痛。腹痛醫(yī)案中都伴有四肢不溫、腹瀉、嘔吐諸癥，案中方藥取當(dāng)歸四逆之法酌加健脾行氣之品治療，此處生姜之用為通陽以行肝滯，誠如李蔭嵐《傷寒論條析》中論當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯：“久寒不但滯在經(jīng)絡(luò)，更滯在臟腑，故用吳茱萸、生姜直走厥陰經(jīng)臟，以散其久滯之陳寒也?！鄙湮檐蜍摺⑷藚r，生姜具有散水邪之功，而無祛濕與補脾之功，故水濕橫行需配茯苓滲濕；中焦之氣虧損時，人參得生姜之配，無滯留之弊。

綜上，通過對《續(xù)名醫(yī)類案》關(guān)脈醫(yī)案中的脈癥及生姜配伍用藥分析，可知左關(guān)脈中弦、數(shù)，可理解為木郁之象，而右關(guān)的弦、弱、沉、數(shù)可理解為土虛所致，故應(yīng)用生姜在雙側(cè)關(guān)脈的脈象上反映出的主要病機為土濕木郁。左關(guān)脈中洪脈應(yīng)用生姜，一者可防止清熱藥對脾陽的伐傷；二者對于兼有尺脈沉者，生姜可散中焦寒濕，使陽氣歸于腎中。八綱病機的分析中，發(fā)現(xiàn)生姜不僅用于表證，還可用于里證、寒證、虛證。木旺皆因木郁而起，土虛則土易濕，故可用生姜解肝木之郁，燥土。土虛而致土濕，單用生姜可散其濕，而不能升其脾氣，配伍茯苓之利，在于升其脾氣，觀補中益氣湯中不用茯苓便可知。故在弱脈中，生姜配伍白術(shù)升脾以療清氣在下之癥；中焦寒濕困阻之時，心火不能下行而致“神不明”時，可用生姜開中焦使心火下行以通神明。生姜關(guān)聯(lián)配伍中，一者配伍養(yǎng)血和營之品，溫升肝木，助生姜成暢木之勢以透邪外出；二者配伍祛濕之品滲濕于下；三者可消人參之滯。對生姜用藥的脈癥分析，可為當(dāng)代臨床醫(yī)生運用生姜提供參考。本文整理分析中醫(yī)典籍醫(yī)案中脈、癥、藥的對應(yīng)關(guān)系，期望可開啟現(xiàn)代中醫(yī)臨證用藥思路。