不同狹窄程度的頸動(dòng)脈竇部支架置入術(shù)中頸動(dòng)脈竇反應(yīng)及對(duì)策

田鴻福，邱峰

隨著神經(jīng)介入技術(shù)飛速發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)科學(xué)已由一門(mén)預(yù)防醫(yī)學(xué)躍升為治療學(xué)。近些年，頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(CAS)由于創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)成為治療頸動(dòng)脈狹窄的重要方法[1]。由于頸動(dòng)脈竇部壓力感受器的存在，置入支架或球囊擴(kuò)張過(guò)程中會(huì)引起反射性心率、血壓下降。有研究發(fā)現(xiàn)，其中竇性心動(dòng)過(guò)緩及術(shù)后低血壓出現(xiàn)概率最高達(dá)80%[2]；出現(xiàn)頸動(dòng)脈竇部反應(yīng)高達(dá)36.7%[3]。 Strasberg等[4]將頸動(dòng)脈竇反應(yīng)(CSR)定義為心臟停搏≥3 s(或心律下降≥50%)和/或者收縮壓≤90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)(或收縮壓下降≥50 mmHg)。如處理不當(dāng)，嚴(yán)重會(huì)引起低灌注、新發(fā)腦梗死、TIA、甚至心跳驟停，給患者帶來(lái)災(zāi)難性后果。到底選擇什么情況下球囊擴(kuò)張(預(yù)擴(kuò)、先擴(kuò)及后擴(kuò))，到目前為止尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及指南推薦，由此本研究擬探討?yīng)M窄程度不同的頸動(dòng)脈竇部支架置入術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的變化及對(duì)策，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 系南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院和南京腦科醫(yī)院自2017年3月至2018年12月行頸動(dòng)脈竇部CAS的患者共172例，均為重度頸動(dòng)脈狹窄患者(70%～99%狹窄)，平均頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率(81.17±11.24)?；颊吣挲g43～84歲，平均(70.65±9.83)歲；其中男 103例，年齡43～83歲，平均(70.62±8.37)歲；女69 例，年齡46～84歲，平均(70.81±10.16)歲。采用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)法(NASCET)來(lái)測(cè)定血管狹窄程度[5]。按照頸動(dòng)脈狹窄程度分3組：A組(狹窄率90%～99%)28例、B組(狹窄率80%～89%)62例、C組(狹窄率70%～79%)82例。3組平均頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率分別為(94.95±4.86)、(85.17±4.82)、(75.53±4.45)。3組患者在性別、年齡、高血壓、糖尿病等一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均符合頸動(dòng)脈狹窄診治指南(2017版)[6]。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備及數(shù)據(jù)收集 術(shù)前口服阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，共3 d，術(shù)前每天監(jiān)測(cè) 4次血壓、心率，將血壓控制在(120～140)/(60～90) mmHg，取平均值。術(shù)前常規(guī)頸動(dòng)脈超聲、心臟超聲、EEG、甲狀腺功能、血生化、凝血等檢查。根據(jù)超聲下形態(tài)和回聲特點(diǎn)，斑塊可分為：(1)低回聲脂質(zhì)性軟斑；(2)中等回聲富含膠原組織的纖維性扁平斑塊；(3)回聲強(qiáng)弱不等的潰瘍性混合型斑塊；(4)強(qiáng)回聲伴聲影的鈣化性硬斑塊。前三者稱為不穩(wěn)定斑塊，即易損斑塊；將(4)稱之為穩(wěn)定斑塊即鈣化斑塊[7]。術(shù)前記錄有無(wú)高血壓、糖尿病、心律失常、高脂血癥、冠心病、吸煙、酗酒等血流動(dòng)力學(xué)高危因素。術(shù)中常規(guī)心電監(jiān)護(hù)血壓、心率及意識(shí)狀況，球囊擴(kuò)張后記錄血壓、心率及意識(shí)狀況，觀察有無(wú)胸痛、胸悶、TIA、肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清、頭暈、頭痛，由于手術(shù)時(shí)間關(guān)系，觀察記錄5 min，取平均值作為術(shù)中血壓、心率。手術(shù)后6 h，每1 h記錄1次血壓，后每1 d監(jiān)測(cè) 4次血壓、心率，共監(jiān)測(cè)3 d血壓、心率，取平均值，作為術(shù)后血壓、心率。并觀察有無(wú)上述等不適臨床癥狀。

1.2.2 手術(shù)方法 利多卡因局部麻醉，采用Selding法穿刺股動(dòng)脈成功后，置入8F導(dǎo)管鞘或者長(zhǎng)鞘，給予按體重調(diào)整劑量的肝素(70 IU/kg)。行CAS，8F指引導(dǎo)管到位送至頸總動(dòng)脈近頸內(nèi)動(dòng)脈病變處，路途下微導(dǎo)絲嘗試通過(guò)病變。按照實(shí)驗(yàn)設(shè)置，部分給與2 mm球囊擴(kuò)張，撤出球囊，將保護(hù)傘(spider或者filterwire)越過(guò)狹窄處放置于C1段遠(yuǎn)端，將合適尺寸的自膨式支架如Wallstent、Protégé或Precise在路途下定位到病變處釋放，選擇4 mm或5 mm球囊擴(kuò)張，球囊均使用Boston Scientific Coyote及Maverick球囊；血壓、心率降低時(shí)給予阿托品及多巴胺等對(duì)癥處理。最終血管造影以觀察治療情況，殘余狹窄的程度<30%視之為治療成功。并取出保護(hù)傘，封合穿刺處血管內(nèi)口。A組由于狹窄嚴(yán)重，保護(hù)傘置入前先給與2 mm球囊預(yù)擴(kuò)，后再進(jìn)行先擴(kuò)，必要時(shí)后擴(kuò)。而B(niǎo)、C兩組由于狹窄程度相對(duì)于A組較小，不預(yù)擴(kuò)情況下，保護(hù)傘能夠順利通過(guò)狹窄部位，直接置入保護(hù)傘后，進(jìn)行先擴(kuò)，必要時(shí)后擴(kuò)。

2 結(jié) 果

2.1 患者術(shù)后特征以及在(4×20 mm)球囊擴(kuò)張時(shí)竇部反應(yīng)情況 172例患者均手術(shù)成功，1例術(shù)中心臟停搏達(dá)3 s，發(fā)生TIA 1例，為右側(cè)肢體輕癱，持續(xù)約5 min癥狀消失，術(shù)后MRI未見(jiàn)腦梗塞；1例出現(xiàn)高灌注，1 d后癥狀消失，未出現(xiàn)新的腦梗死及腦出血；術(shù)后持續(xù)性低血壓共23例，血壓下降持續(xù)1 d共10例，血壓下降持續(xù)3 d共4例，持續(xù)1周共2例。

在用4×20 mm球囊擴(kuò)張時(shí)，3組分別出現(xiàn)血壓心率下降A(chǔ)組28例(100%)、B組57例(91.9%)、C組68例(82.9%)；竇部反應(yīng)：A組25例(89.3%)、B組39例(62.9%)、C組37例(45.1%)，共發(fā)生竇部反應(yīng)101例(58.7%)；狹窄越重，出現(xiàn)竇部反應(yīng)概率越高，且程度越重，組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。狹窄距分叉處距離≤10 mm、鈣化斑塊、球囊后擴(kuò)等是CAS術(shù)中發(fā)生CSR的危險(xiǎn)因素，而球囊類型、支架類型、保護(hù)傘類型在CAS術(shù)中發(fā)生CSR無(wú)明顯差異(見(jiàn)表1)。

2.2 3組在預(yù)擴(kuò)、先擴(kuò)及后擴(kuò)的比較 結(jié)果顯示，狹窄程度不同，分別在用相同直徑球囊擴(kuò)張，竇部反應(yīng)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同一狹窄程度，在利用不同直徑球囊擴(kuò)張時(shí)，竇部反應(yīng)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組在預(yù)擴(kuò)、先擴(kuò)、后擴(kuò)時(shí)比較，竇部反應(yīng)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B、C組在先擴(kuò)、后擴(kuò)時(shí)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 頸動(dòng)脈狹窄程度和球囊直徑與血壓、心率變化程度相關(guān)性分析 見(jiàn)表1。3組在相同直徑球囊擴(kuò)張時(shí)，血壓、心率變化程度與狹窄程度呈正相關(guān)(0

表1 4×20 mm球囊擴(kuò)張前后收縮壓、舒張壓及心率變化程度和術(shù)中竇部反應(yīng)情況項(xiàng)目收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)心率(次/min)竇部反應(yīng)(有/無(wú))χ2P值A(chǔ)組(n=28)35.67±5.8816.87±4.9522.45±6.2325/36.535(A、B組比較)0.011(A、B組比較)B組(n=62)30.35±5.4913.52±4.7314.64±6.3839/234.479(B、C組比較)0.034(B、C組比較)C組(n=82)26.49±5.1611.52±5.9312.73±6.3637/4516.553(A、C組比較)<0.01(A、C組比較)狹窄距分叉部距離4.6290.031 >10 mm34.84±5.9615.37±5.0821.94±6.0532/34 ≤10 mm27.47±5.7312.05±5.2113.45±5.6269/37鈣化斑塊4.7060.030 有35.01±6.2115.38±5.4121.76±6.5178/44 無(wú)26.98±5.8611.87±5.7212.93±5.7123/27保護(hù)傘類型0.2900.590 Spider(1組)31.05±5.7414.07±5.2115.87±6.3147/36 Filterwire(2組)30.98±5.4913.86±5.6115.81±6.5454/35支架類型 Wallstent(1組)30.97±6.0114.21±5.3515.41±6.0237/260.009(1、2組比較)0.923 Protégé(2組)31.28±5.8313.92±5.6315.38±5.7831/210.009(2、3組比較)0.926 Precise(3組)30.85±5.7614.31±5.2114.87±6.3133/240.033(1、3組比較)0.855球囊類型1.8050.179 Coyote30.86±6.1814.31±5.6515.21±5.4863/37 Maverick30.58±5.1814.65±5.8715.36±5.2938/34

3 討 論

頸動(dòng)脈壓力感受器位于頸動(dòng)脈外膜，以竇部分布最為密集，壓力感受器傳入神經(jīng)是舌咽神經(jīng)，傳出神經(jīng)為迷走神經(jīng)，抑制外周血管收縮，導(dǎo)致低血壓，同時(shí)抑制竇房結(jié)產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)緩，進(jìn)一步加重低血壓[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，狹窄距分叉處距離≤10 mm[9]、鈣化斑塊、球囊后擴(kuò)等是CAS術(shù)中發(fā)生CSR的危險(xiǎn)因素，這與劉高飛等[10]研究結(jié)果一致。3組共發(fā)生竇部反應(yīng)101例(58.7%)，與Kastrup等[11]研究結(jié)果一致。而支架類型、保護(hù)傘類型在CAS術(shù)中發(fā)生CSR無(wú)明顯差異。

頸動(dòng)脈竇部支架置入和球囊擴(kuò)張時(shí)出現(xiàn)血壓、心率下降，一方面是自彭式支架對(duì)頸動(dòng)脈竇壓力感受器持續(xù)擴(kuò)張刺激，引起血壓、心率長(zhǎng)期一段時(shí)間內(nèi)變化，其作用力緩慢，一般引起血流動(dòng)力學(xué)變化可能性小。本研究顯示術(shù)后持續(xù)性低血壓23例(13.4%)，這與Motamed等[12]、李潤(rùn)雄等[13]研究結(jié)果一致。而另一方面，在球囊擴(kuò)張時(shí)，瞬間產(chǎn)生的巨大壓力作用于頸動(dòng)脈竇，頸動(dòng)脈外膜受到劇烈直接擠壓與間接拉長(zhǎng)引起張力作用，包括內(nèi)膜及粥樣硬化斑塊撕裂，引起竇部反應(yīng)，使得血壓心率明顯變化。Dangas等[14]報(bào)道有33.9%的患者球囊擴(kuò)張時(shí)出現(xiàn)血壓下降，而在支架置入術(shù)后出現(xiàn)血壓下降僅有13.6%，這與本研究的研究結(jié)果一致。

既往研究將球囊擴(kuò)張分為預(yù)擴(kuò)與后擴(kuò)，支架置入前擴(kuò)張為預(yù)擴(kuò)，之后為后擴(kuò)[15-16]。然而，本研究認(rèn)為將球囊擴(kuò)張分為預(yù)擴(kuò)張、先擴(kuò)張和后擴(kuò)張，即保護(hù)傘放置之前小球囊擴(kuò)張稱之為預(yù)擴(kuò)張，保護(hù)傘放置之后、支架置入之前的球囊擴(kuò)張稱為先擴(kuò)張，支架置入之后的擴(kuò)張稱之為后擴(kuò)張，這樣更加有益于研究，不容易引起概念混淆。

在微導(dǎo)絲通過(guò)頸動(dòng)脈狹窄處，無(wú)法順利送入保護(hù)傘到達(dá)頸動(dòng)脈C1段遠(yuǎn)端，故采取小直徑球囊(直徑≤2 mm)預(yù)擴(kuò)，為保護(hù)傘順利到位做好安全通道，安全有效[17]。避免在保護(hù)傘未置入之前用大直徑球囊擴(kuò)張，這樣栓子有可能會(huì)脫落，順血流方向堵塞遠(yuǎn)端分支血管，使腦梗死風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。Parodi等[18]早已證實(shí)其危險(xiǎn)性。其二，預(yù)擴(kuò)時(shí)，有利于術(shù)者觀察患者心率及血壓，判定患者竇部反應(yīng)情況，幫助術(shù)者后擴(kuò)時(shí)選擇合適大小球囊。

預(yù)擴(kuò)張與先擴(kuò)張有本質(zhì)區(qū)別，先擴(kuò)張指的是在保護(hù)傘放置后、支架尚未置入，用大直徑球囊擴(kuò)張。一項(xiàng)研究表明先擴(kuò)時(shí)利用直徑>4 mm的球囊進(jìn)行擴(kuò)張會(huì)引起栓塞的風(fēng)險(xiǎn)很高[19]，但本研究發(fā)現(xiàn)5 mm球囊先擴(kuò)與4 mm球囊先擴(kuò)，在術(shù)后并發(fā)癥上無(wú)本質(zhì)區(qū)別，但在竇部反應(yīng)具有差異。

后擴(kuò)張是指在支架釋放后用再進(jìn)行大球囊擴(kuò)張。至于先擴(kuò)張還是后擴(kuò)張，各方觀點(diǎn)不一致。衛(wèi)杰等[20]研究表明頸動(dòng)脈球囊擴(kuò)張時(shí)遵循從小到大，逐漸擴(kuò)張。多數(shù)專家主張先擴(kuò)張，可以使得支架貼壁性較后擴(kuò)好，支架變形發(fā)生率降低，同時(shí)，頸動(dòng)脈竇部反應(yīng)較小，發(fā)生栓子脫落可能性小，同時(shí)認(rèn)為后擴(kuò)張由于支架網(wǎng)孔切割斑塊作用，使得斑塊脫落的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。再者，后擴(kuò)張支架與球囊雙重?cái)D壓效應(yīng)，使得竇部反應(yīng)明顯增加。吳志強(qiáng)等[15]研究發(fā)現(xiàn)，先擴(kuò)優(yōu)于后擴(kuò)張；徐格林等[21]認(rèn)為后擴(kuò)張是引起術(shù)后低血壓獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，主張先擴(kuò)張。而少數(shù)專家觀點(diǎn)相反，認(rèn)為后擴(kuò)由于支架網(wǎng)孔作用，發(fā)生栓子脫落的可能性小，但竇部反應(yīng)較大與前者觀點(diǎn)一致。在利用不同型號(hào)球囊擴(kuò)張，在竇部反應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一方面本研究所用的球囊均為Boston Scientific的Coyote及Maverick球囊，相對(duì)較軟；另一方面，球囊壓力可能是引起竇部反應(yīng)的主要原因，由于文章材料局限性，相關(guān)數(shù)據(jù)有待進(jìn)一步研究。

本研究主張，避免多次擴(kuò)張為原則[22]，以防止栓子脫落。當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重時(shí)，保護(hù)傘不能通過(guò)狹窄處到達(dá)遠(yuǎn)端，進(jìn)行有目的的預(yù)擴(kuò)；保護(hù)傘到位后，推薦采用合適直徑(4 mm或5 mm)球囊進(jìn)行先擴(kuò)張；不主張?jiān)谖催M(jìn)行先擴(kuò)的情況下置入支架，而進(jìn)一步進(jìn)行后擴(kuò)。置入支架，復(fù)查造影，結(jié)果滿意者可以不給予后擴(kuò)；狹窄程度越重、球囊直徑越大，出現(xiàn)竇部反應(yīng)概率越大，因此擴(kuò)張時(shí)因特別注意低血流動(dòng)力學(xué)改變，選擇合適大小球囊至關(guān)重要，不滿意者，例如狹窄仍>30%，支架與內(nèi)膜存在明顯間隙，給予后擴(kuò)，后擴(kuò)時(shí)盡量不要追求與解剖學(xué)匹配，允許一定范圍殘余狹窄率<30%，這與劉高飛等[23]研究結(jié)果一致。另外，對(duì)于心率<60次/min患者，預(yù)擴(kuò)時(shí)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈竇部反應(yīng)嚴(yán)重者在用大球囊擴(kuò)張時(shí)先預(yù)防性的給予(0.5～1 mg)阿托品，使得心率在80次/min以上開(kāi)始擴(kuò)張。林敏等[8]研究在CAS前預(yù)防性應(yīng)用阿托品可以減少對(duì)心血管系統(tǒng)的影響。Bush等[24]和Harrop等[25]認(rèn)為預(yù)防性使用臨時(shí)起搏器，可以減少心率及血壓波動(dòng)，次全閉塞預(yù)擴(kuò)主要是助于保護(hù)傘通過(guò)，小球囊擴(kuò)張安全性大于大球囊，先擴(kuò)優(yōu)于后擴(kuò)，血壓心率波動(dòng)小，從而可以減少CAS術(shù)中、術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定發(fā)生，減少手術(shù)并發(fā)癥，給患者帶來(lái)福利。

由于臨床實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的局限性及每臺(tái)手術(shù)具有各自不同的特點(diǎn)，本研究還存在不足之處，將會(huì)在后期試驗(yàn)中進(jìn)一步加強(qiáng)完善。