828例用藥錯(cuò)誤分析及防范策略

羅太敏，陳露露，尹美慧，金 陽(yáng)，梁曉麗，譚 玲

(北京醫(yī)院藥學(xué)部，國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院，北京 100730)

用藥安全是關(guān)乎人類(lèi)健康的重要問(wèn)題，而防范用藥錯(cuò)誤(medication error，ME)則對(duì)確保用藥安全具有重要意義[1-3]。據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所統(tǒng)計(jì)，每年約有40萬(wàn)例可以避免的ME發(fā)生[4]。《中國(guó)用藥錯(cuò)誤管理專(zhuān)家共識(shí)》指出，ME是指藥品在臨床使用以及管理過(guò)程中出現(xiàn)的、任何可以防范的疏失，可發(fā)生于處方或醫(yī)囑開(kāi)具與傳遞，藥品儲(chǔ)存、調(diào)劑與分發(fā)，藥品使用，用藥指導(dǎo)、藥品管理以及信息技術(shù)等多個(gè)環(huán)節(jié)[5]。本研究通過(guò)對(duì)北京醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)ME監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，旨在更好地了解我院ME的現(xiàn)狀，挖掘醫(yī)院藥物使用管理中存在的問(wèn)題，探討ME的防范策略。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

所有ME資料均來(lái)自于2016年1月至2019年9月我院上報(bào)至合理用藥國(guó)際網(wǎng)絡(luò)(international network for the rational use of drugs，INRUD)中國(guó)中心組臨床安全用藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的材料。

1.2 方法

采用Excel軟件，依據(jù)《中國(guó)用藥錯(cuò)誤管理專(zhuān)家共識(shí)》[5]中“INRUD中國(guó)中心組臨床安全用藥組用藥錯(cuò)誤報(bào)告表(2014版)”所列項(xiàng)目進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，采用回顧性統(tǒng)計(jì)方法分析ME的分級(jí)、內(nèi)容、引發(fā)因素、發(fā)現(xiàn)人員以及錯(cuò)誤相關(guān)藥品等內(nèi)容。用藥錯(cuò)誤分級(jí)參照《中國(guó)用藥錯(cuò)誤管理專(zhuān)家共識(shí)》[5]。A級(jí)：客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)錯(cuò)誤(錯(cuò)誤隱患)；B級(jí)：發(fā)生錯(cuò)誤但未發(fā)給患者，或已發(fā)給患者但患者未使用；C級(jí)：患者已使用，但未造成傷害；D級(jí)：患者已使用，需要監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤對(duì)患者造成的后果，并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施預(yù)防和減少傷害；E級(jí)：錯(cuò)誤造成患者暫時(shí)性傷害，需要采取處置措施；F級(jí)：錯(cuò)誤對(duì)患者的傷害導(dǎo)致患者住院或延長(zhǎng)患者住院時(shí)間；G級(jí)：錯(cuò)誤導(dǎo)致患者永久性傷害；H級(jí)：錯(cuò)誤導(dǎo)致患者生命垂危，需采取維持生命的措施(如心肺復(fù)蘇、除顫和插管等)；I級(jí)：錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡。

2 結(jié)果

2.1 ME的分級(jí)

共收集到828例ME，主要為B級(jí)ME，無(wú)D級(jí)以上ME，見(jiàn)表1。在15例C級(jí)ME中，有2例屬于不合理用藥，1例是醫(yī)生為高血脂、冠心病患者同時(shí)開(kāi)具阿托伐他汀鈣片和辛伐他丁片兩種相同藥理作用的羥甲戊二酰還原酶抑制劑；另1例為醫(yī)生為高血壓患者同時(shí)開(kāi)具鹽酸貝尼地平片、硝苯地平控釋片、非洛地平緩釋片3種鈣離子通道阻滯劑。

表1 我院828例ME的分級(jí)Tab 1 Categories of 828 cases of ME in our hospital

2.2 ME的內(nèi)容

828例ME報(bào)告共記錄833例次內(nèi)容錯(cuò)誤，其中用量錯(cuò)誤例次數(shù)所占比例最高，其次為品種錯(cuò)誤，見(jiàn)表2。187例次用量錯(cuò)誤中，98例次為電子處方操作錯(cuò)誤，醫(yī)師選錯(cuò)藥品或在電腦用量錄入時(shí)少鍵入1個(gè)數(shù)字“O”或小數(shù)點(diǎn)，如我院使用的甲鈷胺片(規(guī)格：500 μg)，醫(yī)師錄入時(shí)輸成“50 μg/次”；44例次為藥品用量超過(guò)藥品說(shuō)明書(shū)最大劑量，如艾司唑侖片(規(guī)格：1 mg)，醫(yī)囑用量為“20 mg/次”；20例次涉及特殊劑型的用量錯(cuò)誤，如硝苯地平控釋片用量為“45 mg/次”；22例次為藥師在配置液體時(shí)，將藥品或溶劑的用量加錯(cuò)；3例次涉及醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)對(duì)復(fù)方制劑的規(guī)格設(shè)置不清，導(dǎo)致醫(yī)師錄入錯(cuò)誤，如纈沙坦氫氯噻嗪片(規(guī)格：80/12.5 mg)，系統(tǒng)默認(rèn)錄入時(shí)只能選擇“80 mg/片”，錄入為“12.5 mg/片”或者“1片”均為錯(cuò)誤。170例次品種錯(cuò)誤中，164例次由于藥名相似、外觀相似、同一藥品不同規(guī)格或劑型等原因?qū)е滤帋熷e(cuò)調(diào)錯(cuò)發(fā)藥品；6例次為醫(yī)師電子處方錄入時(shí)選錯(cuò)藥品。

表2 我院828例ME的分類(lèi)Tab 2 Classifications of 828 cases of ME in our hospital

2.3 ME的引發(fā)因素分布

828例ME共記錄919例次ME引發(fā)因素，見(jiàn)表3。由表3可見(jiàn)，ME的引發(fā)因素，技術(shù)不熟練因素居首位，主要表現(xiàn)為重復(fù)給藥錯(cuò)誤(59例次)、用量錯(cuò)誤(57例次)和品種錯(cuò)誤(50例次)。例如，醫(yī)師同時(shí)為同一患者開(kāi)具“地衣芽胞桿菌活菌膠囊50 mg/次，1日3次”的2條醫(yī)囑；藥師調(diào)配時(shí)將金匱腎氣丸錯(cuò)拿成六味地黃丸。知識(shí)欠缺因素次之，主要表現(xiàn)為用量錯(cuò)誤(73例次)、頻次錯(cuò)誤(53例次)和給藥途徑錯(cuò)誤(29例次)。例如，處方開(kāi)具“非洛地平緩釋片，口服，1日3次”，該藥的正確用法應(yīng)為1日1次；處方開(kāi)具“硝酸甘油片，必要時(shí)口服1片”，而正確給藥途徑應(yīng)為舌下含服。

表3 828例ME的引發(fā)因素分布Tab 3 Triggers of 828 cases of ME in our hospital

2.4 ME的引發(fā)人員和發(fā)現(xiàn)ME的人員分布

ME的引發(fā)人員中，醫(yī)師最多，其次為藥師，其他人員包括我院送藥師傅、HIS系統(tǒng)工程師以及自動(dòng)擺藥機(jī)工程師，見(jiàn)表4。828例ME中，藥師發(fā)現(xiàn)上報(bào)的ME最多(564例，占68.12%)，其次為醫(yī)師(208例，25.12%)。

表4 我院828例ME的引發(fā)人員分布Tab 4 Distribution of people who caused 828 cases of ME in our hospita

2.5 ME涉及的藥

828例ME共涉及364種藥品，其中化學(xué)藥328種，中成藥33種，中藥注射液3種?；瘜W(xué)藥的ME報(bào)告中，ME例次數(shù)居前3位的依次為心血管系統(tǒng)用藥，調(diào)節(jié)電解質(zhì)、酸堿平衡及營(yíng)養(yǎng)藥和抗感染藥，見(jiàn)表5。錯(cuò)誤頻率排序居前10位的藥品見(jiàn)表6。

表6 錯(cuò)誤頻率排序居前10位的藥品Tab 6 Top 10 drugs ranked by frequency of medication errors

表5 我院828例ME涉及的化學(xué)藥藥品種類(lèi)分布Tab 5 Distribution of chemical drug types involved in 828 cases of ME in our hospital

3 討論

3.1 ME的風(fēng)險(xiǎn)因素分析

ME的發(fā)生常與某些內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，如人員因素、藥品因素等[6]。現(xiàn)對(duì)本研究中ME的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

3.1.1 人員因素：(1)本研究結(jié)果顯示，醫(yī)師是引發(fā)ME的主要人群，與王璐等的研究結(jié)果一致[7]；主要表現(xiàn)為藥物用量錯(cuò)誤、重復(fù)給藥錯(cuò)誤以及給藥頻次錯(cuò)誤，其中以用量錯(cuò)誤為最多，與董迪等的研究結(jié)果類(lèi)似[8]。用量錯(cuò)誤主要表現(xiàn)為電子處方操作錯(cuò)誤、藥品用量超過(guò)藥品說(shuō)明書(shū)最大劑量和特殊劑型的用量錯(cuò)誤；重復(fù)給藥錯(cuò)誤主要表現(xiàn)為醫(yī)師為同一患者開(kāi)具2條同樣的重復(fù)醫(yī)囑。這都與醫(yī)師自身技術(shù)不熟練、知識(shí)儲(chǔ)備和藥學(xué)信息可及性不足有關(guān)，提示醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，開(kāi)具自己不熟悉的藥品前應(yīng)仔細(xì)閱讀藥品說(shuō)明書(shū)，或咨詢(xún)藥師，以確保規(guī)范、安全用藥。(2)在本研究中，藥師錯(cuò)誤主要表現(xiàn)為品種錯(cuò)誤、數(shù)量錯(cuò)誤和規(guī)格錯(cuò)誤。藥名相似、外觀相似、同一藥品不同規(guī)格或劑型等因素導(dǎo)致藥師錯(cuò)調(diào)錯(cuò)發(fā)藥品。近年來(lái)，藥品生產(chǎn)企業(yè)為了凸顯公司形象，將自己生產(chǎn)的大部分藥品采用類(lèi)似命名或包裝，也在無(wú)形中增加了藥師的工作難度[9]。提示藥學(xué)部門(mén)應(yīng)將藥名相似和外觀相似藥品的貨位管理、標(biāo)識(shí)管理加入到藥事管理內(nèi)容中；同時(shí)，定期組織藥師學(xué)習(xí)易混淆藥品目錄，警惕識(shí)別易混淆藥品風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)[10-12]。(3)本研究中，其他人員引起的ME占1.57%，其錯(cuò)誤主要表現(xiàn)在，①我院送藥師傅將靜脈配液中心配好的液體送錯(cuò)病房；②HIS系統(tǒng)工程師升級(jí)改造系統(tǒng)，導(dǎo)致藥品擺藥時(shí)間發(fā)生錯(cuò)誤；③自動(dòng)擺藥機(jī)工程師調(diào)試機(jī)器后，導(dǎo)致藥片多掉或少掉。提示我院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)送藥師傅、HIS系統(tǒng)工程師和自動(dòng)擺藥機(jī)工程師的培訓(xùn)。

3.1.2 藥品因素：(1)本研究結(jié)果顯示，由“藥名相似”和“外觀相似”因素引發(fā)的ME占11.97%，說(shuō)明聲似形似藥品是臨床用藥過(guò)程中不可忽略的一個(gè)干擾因素，與李曉玲等的研究結(jié)果一致[13]。由此可追溯到藥品遴選評(píng)估環(huán)節(jié)，提示藥事管理與藥物治療委員會(huì)遴選藥品時(shí)應(yīng)把藥品讀音、外觀與現(xiàn)有藥品是否易混淆納入到評(píng)估內(nèi)容中，避免易混淆藥品風(fēng)險(xiǎn)流入下游環(huán)節(jié)觸發(fā)ME[14]。本研究中，導(dǎo)致ME的藥品類(lèi)別前3位依次為心血管系統(tǒng)用藥，調(diào)節(jié)電解質(zhì)、酸堿平衡及營(yíng)養(yǎng)藥和抗感染藥，提示要加強(qiáng)臨床醫(yī)師、藥師及護(hù)士對(duì)上述藥品風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的警惕意識(shí)及防范培訓(xùn)。(2)本研究中，由貨位相鄰引發(fā)的ME占3.05%，提示應(yīng)合理擺放藥品位置，實(shí)行口服藥、注射劑和外用藥分類(lèi)碼放，易混淆藥品、高警示藥品分柜碼放，在藥品的貨位張貼易混淆標(biāo)識(shí)、高警示藥品標(biāo)識(shí)；同時(shí)，在處方和(或)醫(yī)囑單上設(shè)置高警示、看似、聽(tīng)似以及多規(guī)的藥品標(biāo)識(shí)，對(duì)錯(cuò)誤率高的藥品進(jìn)行每日盤(pán)點(diǎn)，進(jìn)一步減少由于藥名相似、外觀相似導(dǎo)致的ME[15-16]。

3.2 ME的防范策略

3.2.1 建立用藥安全分層管理模式：為降低我院ME的發(fā)生率，參考美國(guó)安全用藥研究所(institute for safe medication practice，ISMP)提出的減少M(fèi)E發(fā)生的策略[17]，我院實(shí)行分層管理模式。第1層級(jí)實(shí)行抗菌藥物分級(jí)使用限制，麻醉藥品、一類(lèi)精神藥品實(shí)行處方權(quán)限管理，根據(jù)醫(yī)師印章的不同識(shí)別醫(yī)師處方資格，抗腫瘤藥僅限專(zhuān)科醫(yī)師開(kāi)具、嚴(yán)禁醫(yī)師跨科開(kāi)藥；第2層級(jí)實(shí)施自動(dòng)化信息化管理，門(mén)診藥房實(shí)施自動(dòng)擺藥系統(tǒng)，住院藥房實(shí)行單劑量自動(dòng)擺藥機(jī)分裝系統(tǒng)，通過(guò)處方審核軟件系統(tǒng)，自動(dòng)攔截不合理處方；通過(guò)智能化合理用藥系統(tǒng)，限定處方用量，對(duì)超量的藥品實(shí)施攔截；第3層級(jí)為制訂標(biāo)準(zhǔn)化的標(biāo)識(shí)和流程，從易發(fā)生ME的藥品入手，總結(jié)原因，制訂適宜的提示標(biāo)識(shí)；第4層級(jí)為審核模式的建立，處方和(或)醫(yī)囑必須藥師審核后方可調(diào)劑，審核人員必須取得相應(yīng)資質(zhì)方可承擔(dān)處方和(或)醫(yī)囑審核工作；第5層級(jí)為院內(nèi)醫(yī)師、藥師、護(hù)士根據(jù)ME的發(fā)生情況制訂易混淆藥品及高警示藥品的管理制度[18-19]；第6層級(jí)為藥學(xué)部藥師定期組織培訓(xùn)，開(kāi)展用藥咨詢(xún)服務(wù)。

3.2.2 加強(qiáng)醫(yī)院自動(dòng)化、信息化建設(shè)：第一，確保藥品信息準(zhǔn)確表達(dá)，定期由藥學(xué)部和信息中心對(duì)HIS系統(tǒng)中藥品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行維護(hù)與更新，完善系統(tǒng)選項(xiàng)設(shè)計(jì)，對(duì)易混淆藥品區(qū)分注明，使用特殊標(biāo)識(shí)、調(diào)整順序或規(guī)格前置的方式使易混淆藥品菜單選項(xiàng)分開(kāi)；固定常見(jiàn)用法、用量和給藥途徑為下拉菜單默認(rèn)項(xiàng)，或限定唯一用法、用量和給藥途徑，對(duì)存在禁忌證及有相互作用藥物的處方彈出警示窗口，杜絕差錯(cuò)隱患[20]。第二，完善錯(cuò)誤識(shí)別與攔截機(jī)制，設(shè)置處方前置審核系統(tǒng)，嵌入合理用藥監(jiān)測(cè)模塊，在醫(yī)師開(kāi)具錯(cuò)誤處方時(shí)自動(dòng)攔截，從根源上杜絕ME的發(fā)生。第三，確保信息傳遞通暢，通過(guò)與信息系統(tǒng)管理部門(mén)溝通，實(shí)現(xiàn)患者多科室就診時(shí)的用藥信息共享，為醫(yī)師開(kāi)具處方提供盡可能全面的參考信息，避免不必要的重復(fù)用藥、不良相互作用等發(fā)生[21]。第四，使用掃描二維碼、條形碼的方式杜絕患者藥品、身份識(shí)別錯(cuò)誤。

3.2.3 配備充足人力資源，定期組織醫(yī)務(wù)工作人員藥品知識(shí)培訓(xùn)：醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)師、藥師和護(hù)士等人員藥品相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)；同時(shí)，及時(shí)將新引進(jìn)藥品的信息以通知的形式發(fā)放給臨床各科室醫(yī)師工作站，減少因技能不熟練、專(zhuān)業(yè)知識(shí)欠缺引起的ME。另外，應(yīng)配備充足的工作人員，減少因工作負(fù)荷過(guò)大、人員疲勞造成的ME。

綜上所述，醫(yī)師、藥師是我院發(fā)生ME的主要人群，醫(yī)院應(yīng)從管理技術(shù)環(huán)節(jié)入手，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作人員的專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)，同時(shí)規(guī)范藥品管理制度，優(yōu)化醫(yī)院自動(dòng)化、信息化管理系統(tǒng)，從而減少M(fèi)E的發(fā)生，保障患者的用藥安全。