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    PDCA循環(huán)法對臨床藥師主導(dǎo)的抗菌藥物管理項目實施效果的影響Δ

    2020-07-24 11:49:38馬英杰馬麗萍
    關(guān)鍵詞:使用率病區(qū)藥師

    馬英杰,馬麗萍

    (1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院藥劑科,北京 100038; 2.臨床合理用藥評價北京市重點實驗室,北京 100038; 3.臨床合理用藥評價國際合作聯(lián)合實驗室,北京 100038; 4.北京大學(xué)首鋼醫(yī)院臨床試驗機(jī)構(gòu)辦,北京 100144)

    細(xì)菌耐藥問題已成為全球共同關(guān)注的重大公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)之一[1-3]。近年來,國家衛(wèi)健委開展了一系列工作加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。目前,我國細(xì)菌耐藥形勢總體平穩(wěn)向好,但仍不容樂觀[4]??咕幬锕芾眄椖?antimicrobial stewardship programs,ASP)是由感染科醫(yī)師、臨床藥師和臨床微生物人員等多部門工作人員協(xié)同干預(yù)抗菌藥物的種類、劑量、療程和給藥途徑,優(yōu)化抗菌藥物治療方案,提高抗感染療效、減少細(xì)菌耐藥和降低患者醫(yī)療費用的項目[5]。為進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物的臨床應(yīng)用,保證醫(yī)療質(zhì)量與安全,本研究采用臨床藥師主導(dǎo)ASP聯(lián)合PDCA方法,在促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用方面取得了顯著成效,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 資料來源

    通過某三級甲等綜合醫(yī)院(以下簡稱“該院”)信息系統(tǒng)(hospital information system,HIS),選取2018年7—10月、2018年11月至2019年10月干部綜合科病區(qū)應(yīng)用抗菌藥物的患者進(jìn)行開放性觀察研究。其中,2018年7—10月的患者為實施PDCA循環(huán)前組(A組);2018年11月至2019年10月的患者為實施PDCA循環(huán)后組,包括2018年11月至2019年2月組(B組)、2019年3—6月組(C組)和2019年7—10月組(D組)。

    1.2 干預(yù)方法

    基于A組患者抗菌藥物使用情況等,調(diào)查分析該院干部綜合科病區(qū)抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀,查找抗菌藥物應(yīng)用管理中的問題;運(yùn)用PDCA法,由臨床藥師主導(dǎo)的ASP小組通過管理計劃和管理措施的制定、各項措施的落實、檢查和評估指標(biāo)及問題整改等,反復(fù)分析各項問題的整改情況,并比較分析PDCA方法應(yīng)用前后的效果。

    1.2.1 計劃階段(plan,P):(1)調(diào)查研究。2018年7—10月該院干部綜合科病區(qū)出院患者547例,年齡23~98歲,平均(77.08±16.42)歲,≥80歲患者占60.69%(332例),≥65歲患者占70.57%(386例)。住院患者抗菌藥物使用金額占藥品總收入的比例為25.71%,住院患者抗菌藥物使用率為50.46%,住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度為37.34 DDDs/(100人·d),住院患者特殊使用級抗菌藥物使用強(qiáng)度為10.94 DDDs/(100人·d),接受抗菌藥物治療患者的微生物檢驗標(biāo)本送檢率為48.19%,均符合國家要求的抗菌藥物應(yīng)用指標(biāo)[6]。但是,仍存在需要改進(jìn)的方面。采用柏拉圖分析法和魚骨圖進(jìn)行要因分析,得出抗菌藥物臨床應(yīng)用仍存在的主要問題[7]。①部分醫(yī)務(wù)人員對抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的概念不夠清晰,因為干部綜合科病區(qū)患者主要為老年患者,合并多種慢性病及共病,因此,存在針對發(fā)熱、咳嗽等癥狀預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況,存在為避免醫(yī)療糾紛而應(yīng)家屬要求給予患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況;②抗菌藥物種類選擇、給藥劑量和給藥療程不適宜;③部分醫(yī)師對病原學(xué)結(jié)果的解讀有錯誤,沒有根據(jù)結(jié)果選擇適宜的藥物,給藥劑量不足。(2)確定管理目標(biāo)。根據(jù)2018年7—10月干部綜合科病區(qū)抗菌藥物應(yīng)用存在的主要問題,在現(xiàn)有工作基礎(chǔ)上,在干部綜合科病區(qū)實現(xiàn)如下目標(biāo)。①降低住院患者抗菌藥物使用金額占藥品總收入的比例;②降低住院患者抗菌藥物使用率;③降低住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度;④降低住院患者特殊使用級抗菌藥物使用強(qiáng)度;⑤提高接受抗菌藥物治療患者的微生物檢驗標(biāo)本送檢率。(3)制定對策。成立由臨床藥師、接受過抗菌藥物培訓(xùn)的干部綜合科病區(qū)高年資醫(yī)師及臨床微生物人員組成的ASP小組,實施臨床藥師主導(dǎo)的ASP。設(shè)定ASP目標(biāo)為實現(xiàn)上述抗菌藥物管理目標(biāo)的持續(xù)改進(jìn),制定相應(yīng)干預(yù)措施。①抗菌藥物首次用藥醫(yī)囑前置審核;②帶有干預(yù)和反饋的用藥審核(prospective audit with intervention and feedback,PAIF);③針對抗菌藥物治療持續(xù)時間>10 d的患者,應(yīng)予以干預(yù)管理;④對醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn),對患者開展用藥教育。

    1.2.2 實施階段(do,D):(1)抗菌藥物首次用藥醫(yī)囑前置審核。醫(yī)師開具抗菌藥物首次用藥醫(yī)囑后,臨床藥師結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果,參考相關(guān)指南、專家共識和藥品說明書等,對醫(yī)囑進(jìn)行前置化審核。為方便臨床使用,審核內(nèi)容主要是給藥方案是否基于藥動學(xué)/藥效學(xué)(PK/PD)的優(yōu)化原則。(2)PAIF。當(dāng)抗菌藥物使用3 d后,患者臨床治療反應(yīng)和診斷信息更加充分,如經(jīng)驗性治療后,感染部位的病原微生物檢查及藥物敏感試驗結(jié)果是否已經(jīng)獲得、目前治療的治療效果以及患者病理生理情況是否有新的變化等。臨床藥師重新評估抗菌藥物的選擇,將結(jié)果與ASP小組溝通后反饋給處方醫(yī)師。(3)針對抗菌藥物治療持續(xù)時間>10 d的患者應(yīng)予以干預(yù)管理。美國疾病控制與預(yù)防中心認(rèn)為,針對抗菌治療持續(xù)時間>10 d的患者應(yīng)予以干預(yù)管理,從而協(xié)助鑒別抗菌藥物使用和(或)感染的具體情況[8]。根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果,推薦降階梯治療(包括降級別給藥和腸外給藥調(diào)整為口服給藥)、升階梯治療或停藥。(4)對醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn),對患者開展用藥教育。對臨床醫(yī)師開展包括感染性疾病診療規(guī)范、抗菌藥物特點及合理應(yīng)用、病原學(xué)檢驗結(jié)果解讀及干部綜合科病原菌流行趨勢的綜合培訓(xùn);臨床藥師對住院患者及家屬進(jìn)行濫用抗菌藥物的危害及合理用藥重要性的宣教,促進(jìn)其積極配合。

    1.2.3 檢查階段(check,C):比較并記錄干預(yù)前后的干預(yù)措施及結(jié)果、住院患者抗菌藥物使用金額占藥品總收入的比例、住院患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、住院患者特殊使用級抗菌藥物使用強(qiáng)度和接受抗菌藥物治療患者的微生物檢驗標(biāo)本送檢率;記錄ASP審查及反饋情況,觀察各項指標(biāo)在第1輪、第2輪和第3輪PDCA循環(huán)后的變化情況和趨勢,并與干預(yù)前進(jìn)行比較。

    1.2.4 處理階段(action,A):根據(jù)干預(yù)前后各項指標(biāo)的結(jié)果,與干部綜合科主任溝通,ASP小組對結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析,對已改進(jìn)的問題和有效的措施進(jìn)行鞏固,繼續(xù)執(zhí)行;未解決的問題進(jìn)入下一個PDCA循環(huán),繼續(xù)整改。

    1.3 抗菌藥物合理使用指標(biāo)

    住院患者抗菌藥物使用金額占藥品總收入的比例(%)=抗菌藥物使用金額(元)/藥品總收入(元)×100%;住院患者抗菌藥物使用率(%)=出院患者使用抗菌藥物總病例數(shù)/同期出院總病例數(shù)×100%;住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度=住院患者抗菌藥物累計用藥頻度(defined daily dose system,DDDs)×100/(同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院日數(shù));住院患者特殊使用級抗菌藥物使用強(qiáng)度=住院患者特殊使用級抗菌藥物DDDs×100/(同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院日數(shù));接受抗菌藥物治療患者的微生物檢驗標(biāo)本送檢率(%)=使用抗菌藥物治療的住院患者微生物標(biāo)本送檢病例數(shù)/同期使用抗菌藥物治療的住院患者總病例數(shù)×100%[6]。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù),率(%)的比較采用趨勢卡方檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 四組患者的基本情況

    實施PDCA循環(huán)后組患者共1 543例,其中,B組患者501例,≥80歲患者占71.86%(360例);C組患者514例,≥80歲患者占64.98%(334例);D組患者528例,≥80歲患者占70.64%(373例);另外,A組患者547例,≥80歲患者占60.69%(332例),四組患者人口統(tǒng)計學(xué)信息的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    2.2 ASP審查及反饋情況

    2018年11月至2019年10月,PDCA實施的3個循環(huán)過程中,ASP共提出反饋意見356條,接受318條,接受率為89.33%;拒絕38條(B組拒絕21條),其中19條為停用抗菌藥物,12條為抗菌藥物降階梯,7條為用法、用量調(diào)整。ASP反饋情況見表1。

    2.3 抗菌藥物合理使用指標(biāo)改善情況

    在干部綜合科病區(qū)實施ASP,同時采用PDCA循環(huán)不斷對ASP進(jìn)行優(yōu)化,隨著PDCA 3輪循環(huán)的實施,抗菌藥物合理使用指標(biāo)均逐漸改善,見表2。

    表2 抗菌藥物合理使用指標(biāo)改善情況Tab 2 Improvement in indicators of rational application of antibiotics

    2.3.1 抗菌藥物使用金額占藥品總收入的比例:抗菌藥物使用金額占藥品總收入的比例呈顯著降低趨勢,由A組患者的25.71%降至D組患者的17.87%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明患者因使用抗菌藥物所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)呈降低趨勢。

    2.3.2 住院患者抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度:抗菌藥物使用率總體呈降低趨勢,由A組患者的50.46%降至D組患者的40.53%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明使用抗菌藥物的患者所占比例逐漸減少。抗菌藥物使用強(qiáng)度由A組患者的37.34 DDDs/(100人·d)降至D組患者的27.68 DDDs/(100人·d),特殊使用級抗菌藥物使用強(qiáng)度由A組患者的10.94 DDDs/(100人·d)降至D組患者的6.00 DDDs/(100人·d),說明不但總的抗菌藥物消耗量減少,特殊使用級抗菌藥物的消耗量也在減少。

    2.3.3 接受抗菌藥物治療患者的微生物檢驗標(biāo)本送檢率:接受抗菌藥物治療患者的微生物檢驗標(biāo)本送檢率由A組的48.19%升至C組的79.28%,又降至D組的66.36%,但總體呈顯著升高趨勢,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

    3 討論

    3.1 PDCA循環(huán)對臨床藥師主導(dǎo)ASP模式干預(yù)措施的影響

    ASP是國際上普遍采用的抗菌藥物管理策略的具體體現(xiàn),美國是采用ASP開展抗菌藥物使用管理的典型國家,始終力推醫(yī)院實施ASP。由接受過專業(yè)的感染疾病培訓(xùn)的感染科醫(yī)師和藥師共同領(lǐng)導(dǎo),通過實施ASP可以縮短藥物治療時間,減少平均住院費用,降低廣譜抗菌藥物使用率,降低革蘭陰性菌耐藥率,降低不良反應(yīng)發(fā)生率[9-12]。目前,我國臨床藥師也參與抗菌藥物管理,并發(fā)揮了一定的作用[13-15]。但是,該院干部綜合科病區(qū)抗菌藥物管理涉及多個領(lǐng)域和學(xué)科,患者主要為老年患者,目前我國沒有針對老年患者ASP的報道,因此,需要在ASP實施過程中應(yīng)用PDCA循環(huán)不斷對ASP進(jìn)行優(yōu)化,最終實現(xiàn)抗菌藥物合理應(yīng)用指標(biāo)不斷改善。ASP干預(yù)實施的理想目標(biāo)是在疾病進(jìn)程、抗菌藥物應(yīng)用的風(fēng)險和收益之間能夠取得平衡,在清除細(xì)菌的基礎(chǔ)上,根據(jù)臨床進(jìn)行個體化的精準(zhǔn)治療,避免過度治療[16]。本研究在ASP實施初期,更多的是對醫(yī)師用藥習(xí)慣的干預(yù),如在本循環(huán)實施的前4個月(A組),通過抗菌藥物相關(guān)培訓(xùn)、對初始治療方案的前置審核(主要是基于PK/PD的用法、用量優(yōu)化)以及推薦使用抗菌藥物前留取微生物標(biāo)本進(jìn)行檢驗等措施,使預(yù)防用藥減少,微生物檢驗標(biāo)本送檢率升高;隨著醫(yī)師用藥習(xí)慣的改變,針對抗菌藥物降階梯和停用抗菌藥物的建議和反饋的比例不斷升高,臨床藥師開始更多地發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢。PDCA有利于ASP的不斷優(yōu)化,促進(jìn)抗菌藥物的使用更加合理。

    3.2 抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度分析

    本研究中,B組患者抗菌藥物使用率為55.29%,高于其他三組。分析原因可能為:B組患者對應(yīng)的季節(jié)為當(dāng)?shù)氐亩荆鐓^(qū)獲得性呼吸道感染性疾病發(fā)病率高于其他季節(jié),而干部綜合科病區(qū)患者多為≥80歲的老年患者,大多患有心腦血管疾病、糖尿病和慢性阻塞性肺疾病等嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病,易導(dǎo)致患者免疫功能低下、營養(yǎng)不良和代謝紊亂,感染性疾病患者所占比例升高,從而導(dǎo)致抗菌藥物使用率升高[17-19]。與A組比較,B組住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度和住院患者特殊使用級抗菌藥物使用強(qiáng)度降低,抗菌藥物使用金額占藥品總收入的比例降低,說明B組患者抗菌藥物的消耗量減少,由抗菌藥物應(yīng)用產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕,B組ASP干預(yù)是有效的。B組,C組和D組抗菌藥物總使用率較A組呈明顯降低趨勢,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

    3.3 接受抗菌藥物治療患者的微生物檢驗標(biāo)本送檢率分析

    本研究中,D組(2019年7—10月)接受抗菌藥物治療患者的微生物檢驗標(biāo)本送檢率較前降低。分析原因可能為,本研究中的患者主要為老年患者,而在老年人群的感染性疾病中,呼吸系統(tǒng)感染占比最高[20-21],因此,本研究中病區(qū)微生物檢驗標(biāo)本多為痰標(biāo)本。由于老年患者咳嗽反射減弱,呼吸道分泌物排出不暢等情況,部分老年患者很難取得合格的痰標(biāo)本。通過本研究的微生物相關(guān)培訓(xùn),不合格痰標(biāo)本送檢減少,因此,送檢率較之前降低,但與實施PDCA循環(huán)前比較,送檢率有顯著升高的趨勢。而且,合格檢驗標(biāo)本的留取有利于節(jié)省醫(yī)療費用,提高病原微生物檢出率,準(zhǔn)確解讀藥物敏感試驗報告,提高目標(biāo)病原菌的治療比例,降低治療成本,提高治愈率。

    3.4 工作展望

    本研究中,該院具有完善的抗菌藥物管理制度,專業(yè)的抗菌藥物管理團(tuán)隊和先進(jìn)的信息化系統(tǒng)。醫(yī)院定期開展抗菌藥物相關(guān)培訓(xùn),特殊使用級抗菌藥物的使用實施院內(nèi)會診制度,合理應(yīng)用抗菌藥物、減少細(xì)菌耐藥的觀念已被醫(yī)師接受并重視。在此基礎(chǔ)上,臨床藥師才可以利用現(xiàn)有的人力資源,開展臨床藥師主導(dǎo)的ASP。但本研究持續(xù)時間較短,對治療失敗率、醫(yī)療費用降低以及耐藥菌發(fā)生率等指標(biāo)評估不足??咕幬锕芾砉ぷ餍枰L期持續(xù)進(jìn)行,在今后的工作中,ASP干預(yù)實施以及評估可進(jìn)一步優(yōu)化及個體化;同時,不斷進(jìn)行PDCA循環(huán),使ASP不斷完善。

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