抗結(jié)核藥物誘發(fā)扁平苔蘚1例

楊曉燕, 劉盛秀

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚性病科,安徽 合肥 230022)

1 臨床資料

患者男，68歲，因周身暗紅色皮疹伴瘙癢2月余，于2019年6月23日至我院皮膚科就診。

患者2019年1月因咳嗽咳痰于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，并確診為“肺結(jié)核(活動期)”，予以抗結(jié)核治療，方案為異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇，2019年4月左下肢出現(xiàn)散在分布的暗紅色皮疹，伴瘙癢，未予重視，后皮疹泛發(fā)加重至頭面部、頸部、軀干及四肢，伴干燥、脫屑，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為藥物性皮炎，考慮為抗結(jié)核藥物導(dǎo)致，更改抗結(jié)核方案為異煙肼+左氧氟沙星+乙胺丁醇，周身皮疹未見明顯好轉(zhuǎn)，調(diào)整為異煙肼+乙胺丁醇鞏固抗結(jié)核治療，我科門診擬“藥物性皮炎(扁平苔蘚？)”收住入院。發(fā)病以來，患者神志清楚，精神一般，無發(fā)熱，飲食尚可，睡眠一般，二便正常，近期體重?zé)o明顯減輕。經(jīng)抗結(jié)核治療后肺結(jié)核得以控制，病灶無活動表現(xiàn)，咳嗽咳痰癥狀消失?；颊咂剿厣眢w一般，已婚已育，否認(rèn)其他基礎(chǔ)疾病史，否認(rèn)家族性遺傳病及家族性腫瘤史。

體檢：T 36.5 ℃，P 72次/分，R 20次/分，BP 148/65 mmHg，神志清楚，慢性病面容，雙側(cè)腹股溝可觸及多發(fā)蠶豆至紅棗大小腫大淋巴結(jié)，壓痛陰性，心肺聽診無異常。

皮膚專科檢查：面頸部、軀干及四肢密集分布的綠豆至黃豆大小發(fā)青、發(fā)紫斑丘疹，部分融合成斑塊，表面有薄、半透明鱗屑，部分皮損見Wickman紋(+)，未見明顯破潰、糜爛，皮損尤以腰背、下肢為重(圖1A、1B)。

圖1 患者入院時背部(1A)、下肢(1B)皮損

輔助檢查：血常規(guī)、CRP、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血、免疫十一項、尿常規(guī)、痰涂片抗酸染色未見明顯異常；結(jié)核感染T細(xì)胞試驗陽性；心電圖提示竇性心律，房性早搏；胸部CT提示右肺上葉占位，建議抗炎、抗結(jié)核后復(fù)查，左肺上葉結(jié)節(jié)，膽囊結(jié)石。腹股溝淋巴結(jié)活檢細(xì)胞學(xué)示：淋巴結(jié)呈高度增生性改變，未見腫瘤細(xì)胞。頭顱CT平掃示：腦實質(zhì)未見明顯異常密度。背部皮損組織病理示：鱗狀上皮增生伴角化亢進(jìn)、角化不全，顆粒層局灶性增厚，基底部色素脫失，基底細(xì)胞空泡化，真皮淺層小血管增生伴較多色素沉積，血管周圍見淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(圖2A、2B)。

圖2 皮損組織病理 2A：表皮角化過度、角化不全，顆粒層局灶性楔形增厚，基底細(xì)胞液化變性(HE，10×)；2B：色素失禁，真皮淺層淋巴細(xì)胞帶狀浸潤，嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(HE，40×)

入院后完善相關(guān)檢查，診斷扁平苔蘚樣藥疹明確。因患者肺結(jié)核未愈，考慮糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致結(jié)核病灶復(fù)發(fā)，故治療上予以復(fù)方甘草酸苷80 mg靜脈滴注每天1次、白芍總苷0.6 g口服每天2次調(diào)節(jié)免疫，西替利嗪10 mg口服每天1次及賽庚啶2 mg口服每天2次抗組胺，并停用院外抗結(jié)核藥物，單用左氧氟沙星0.2 g靜脈滴注每天2次抗感染，并結(jié)合每天1次外用糖皮質(zhì)激素藥物鹵米松乳膏、復(fù)方酮康唑乳膏、哈西奈德溶液，皮損增厚處外涂維A酸乳膏每天1次，外涂維生素E乳膏每天1次以局部保護(hù)皮膚防止干燥?；颊咧苌砥ふ蠲撔己棉D(zhuǎn)，顏色變暗，瘙癢較前明顯減輕，于2019年7月4日出院，出院后予以口服復(fù)方甘草酸苷片50 mg每天3次、白芍總苷0.6 g每天2次調(diào)節(jié)免疫，其余外用藥方案同前，并定期隨訪。2019年10月電話隨訪時，患者周身皮損基本消退，無明顯瘙癢，但遺留皮膚色素沉著,已停用口服藥物，外用藥方案同前，尚未再次加用抗結(jié)核藥物。2020年3月電話隨訪時，患者周身皮損完全消退，色素沉著較前明顯改善，已停用外用藥。

2 討論

扁平苔蘚(lichen planus，LP)是一種發(fā)生于皮膚、毛囊、黏膜和甲的常見慢性炎癥性皮膚病，典型皮損為多角形紫紅色的扁平丘疹，好發(fā)于四肢屈側(cè)，其病因尚不明確。目前認(rèn)為免疫(主要為細(xì)胞免疫)、遺傳、感染(丙型肝炎病毒)、神經(jīng)精神因素、某些藥物等可能與本病的發(fā)生及加重有關(guān)[1]。由藥物如噻嗪類利尿藥、β受體阻滯劑、甲基多巴、非甾體類抗炎藥和抗瘧藥引起的扁平苔蘚樣藥疹臨床較常見，抗結(jié)核藥物引起的較少見[2-3]；且臨床上因服用抗結(jié)核藥物導(dǎo)致的藥物性皮炎，皮疹類型一般以麻疹樣藥疹、猩紅熱樣藥疹、蕁麻疹樣藥疹為主，扁平苔蘚樣藥疹少見[4]。本例患者為口服抗結(jié)核四聯(lián)藥物引起的泛發(fā)性扁平苔蘚樣藥疹，面頸部、軀干及四肢可見典型多角形紫紅色扁平丘疹。

在臨床診斷上，本例患者在發(fā)病前3個月左右有明確的抗結(jié)核藥物用藥史；周身可見密集分布的綠豆至黃豆大小發(fā)青、發(fā)紫斑丘疹，部分融合成斑塊，表面覆有鱗屑，伴有濕疹樣變，部分皮損見Wickman紋(+)，皮損符合扁平苔蘚樣藥疹表現(xiàn)；背部皮損組織病理提示鱗狀上皮增生伴角化亢進(jìn)、角化不全，顆粒層局灶性增厚，基底部色素脫失，基底細(xì)胞空泡化，真皮淺層小血管增生伴較多色素沉積，血管周圍見淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，符合扁平苔蘚樣藥疹的病理表現(xiàn)；停用抗結(jié)核藥物后，予以免疫調(diào)節(jié)、抗組胺及外用藥物治療后皮損逐漸好轉(zhuǎn),故臨床上診斷扁平苔蘚樣藥疹[5]。該病需與其他原因?qū)е碌谋馄教μ\相鑒別。一般如果發(fā)病前無明確用藥史，可能為遺傳、感染、精神神經(jīng)因素等導(dǎo)致。本例患者否認(rèn)家族性遺傳性皮膚病，發(fā)病前無精神及情緒異常，入院后相關(guān)檢查排除感染(主要為丙型肝炎病毒)因素。在病理學(xué)上，扁平苔蘚是以T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)為特征的界面性皮炎，扁平苔蘚樣藥疹與其他原因?qū)е碌谋馄教μ\在組織病理上同樣可表現(xiàn)為鱗狀上皮增生伴角化亢進(jìn)、顆粒層增厚、基底部色素脫失、基底細(xì)胞空泡化、崩解，真皮淺層較多色素沉積及淋巴細(xì)胞帶狀浸潤，但扁平苔蘚樣藥疹可出現(xiàn)部分鱗狀上皮角化不全，且真皮淺層還可見少許嗜酸性粒細(xì)胞浸潤[3]。

由于抗結(jié)核治療的聯(lián)合應(yīng)用，臨床上通常很難明確引起過敏的具體藥物，本例患者當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷肺結(jié)核(活動期)明確，采用異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇聯(lián)合抗結(jié)核治療后出現(xiàn)過敏，調(diào)整方案為異煙肼+乙胺丁醇后皮損無明顯改善，臨床考慮異煙肼或異煙肼+乙胺丁醇致敏可能性較大。該患者目前抗結(jié)核治療尚未足療程，皮疹好轉(zhuǎn)后必須再次使用抗結(jié)核藥物，可在醫(yī)師監(jiān)測下逐步啟用，選擇單一、低劑量、較少引起過敏的藥物試驗性治療，使過敏反應(yīng)發(fā)生的可能性下降，同時可以進(jìn)一步明確致敏藥物。朱珊珊等[6]報道了1例口服異煙肼+利福平+鏈霉素方案抗結(jié)核治療2個月后出現(xiàn)扁平苔蘚樣藥疹的患者，該患者有口腔黏膜受累，停藥后予以調(diào)節(jié)免疫、抗組胺及激素藥膏外涂等對癥治療后皮損好轉(zhuǎn)。Ladhari等[7]報道了1例口服異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇方案抗結(jié)核治療后出現(xiàn)扁平苔蘚樣藥疹的患者，在重新加用利福平時出現(xiàn)復(fù)發(fā)。Chen等[8]報道了1例口服異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇方案抗結(jié)核治療5個月后出現(xiàn)扁平苔蘚樣藥疹的患者，停藥后口服阿維A 30 mg每天1次，皮損逐漸改善。

在臨床治療上，扁平苔蘚樣藥疹以停用相關(guān)可疑致敏藥物及對癥處理為主。本例患者發(fā)病前口服異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核藥物，尚不能明確具體哪種藥物過敏，需停用所有可疑藥物。對癥處理方面可參考扁平苔蘚的治療原則，一線治療藥物選用中到高效的外用糖皮質(zhì)激素，包括氟輕松、曲安奈德、戊酸倍他米松、鹵米他松等，對于較分散、肥厚的皮損，可選用局部注射糖皮質(zhì)激素。二線治療藥物為系統(tǒng)應(yīng)用激素，常為口服潑尼松，一般成人初始劑量為30～60 mg/d，持續(xù)時間4～6周；維A酸可作為難治性LP的二線用藥，但停藥后容易復(fù)發(fā)，有必要長期維持治療，同時其不良反應(yīng)較重。其次，光療也可應(yīng)用于扁平苔蘚的治療，多數(shù)選用窄譜中波紫外線(NB-UVB)，一般經(jīng)30～40次治療后，大約85%患者的皮疹能得到緩解。扁平苔蘚樣藥疹多為自限性，因而在其治療方案的選擇上，需避免使用不良反應(yīng)較重的藥物[3,9-10]。本例患者外用糖皮質(zhì)激素藥物鹵米松乳膏、復(fù)方酮康唑乳膏、哈西奈德溶液，皮損增厚處予以維A酸乳膏外涂，維生素E乳膏外涂保護(hù)皮膚防止干燥等對癥治療，考慮患者無內(nèi)臟受累，周身皮疹情況尚穩(wěn)定，且系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致結(jié)核病灶復(fù)發(fā)，選用復(fù)方甘草酸苷、白芍總苷調(diào)節(jié)免疫。復(fù)方甘草酸苷的主要成分是甘草酸苷，具有類糖皮質(zhì)激素樣作用，而無激素副作用。袁曉玲[11]的相關(guān)研究也表明復(fù)方甘草酸苷在治療扁平苔蘚上具有明顯療效。經(jīng)積極對癥治療后，該患者周身皮疹脫屑逐漸好轉(zhuǎn)，顏色變暗，瘙癢較前明顯減輕，治療有效。

綜上，抗結(jié)核藥物引起的扁平苔蘚樣藥疹臨床上較少見，易與其他原因?qū)е碌谋馄教μ\混淆，臨床上需注意詳細(xì)詢問患者病史，及時完善皮膚活檢、組織病理，明確診斷，及早停用致敏藥物。