普美顯增強CE-MRC對肝硬化患者肝功能評價的應用價值

李亮杰　賈啟龍　劉志飛　譚新華　鄒科

【摘要】 目的：分析肝硬化患者普美顯（釓塞酸二鈉）增強掃描不同時相的膽管顯示情況與臨床實驗室檢查指標及臨床Child-Pugh分級的相關性和一致性，來拓展影像學在評估術前肝硬化肝癌患者肝功能方面的應用。方法：收集具有臨床肝功能Child-Pugh分級的肝硬化患者71例。所有患者均行MRI平掃、注射普美顯后行動態(tài)增強掃描及20 min肝膽期掃描、60 min排泄期掃描。根據(jù)肝膽期和排泄期的膽道評分情況，對71例患者的肝膽管顯示情況進行MRI分級，探討不同時期肝功能MR膽管分級與臨床肝功能Child-Pugh分級的一致性及相關性;同時探討與肝功能分級密切相關的指標血清總膽紅素、人血白蛋白、血漿凝血酶原時間對肝膽期膽管顯示的影響情況。結果：肝膽期MRI膽管分級與臨床Child-Pugh分級一致性較好（K=0.849），也具有高度正相關性（r=0.897）。排泄期MRI膽管分級與臨床Child-Pugh分級一致性尚可（K=0.458），相關性為中度正相關（r=0.569）。肝膽期膽管顯示情況與血清總膽紅素及血漿凝血酶原時間呈中度負相關（r=-0.720、-0.650），與人血白蛋白呈中度正相關（r=0.630）， 排泄期膽管顯示情況與血清總膽紅素及血漿凝血酶原時間呈中、低度負相關（r=-0.540、-0.430），與人血白蛋白無相關性（r=0.280）。結論：對肝硬化患者進行GD-EOB-DTPA增強掃描CE-MRC通過對各級膽管顯示情況的分析可以間接評估患者的肝功能情況，對術前肝硬化肝癌患者是否能夠耐受手術和耐受何種程度的手術具有重要的意義。

【關鍵詞】 普美顯 CE-MRC 肝硬化 肝功能

[Abstract] Objective： To analyze the correlation and consistency between the clinical laboratory examination indexes and the clinical Child-Pugh grade in the bile duct display of different phases in the enhanced scan of GD-EOB-DTPA in patients with cirrhosis， so as to expand the application of imaging in the evaluation of liver function in patients with preoperative cirrhosis of liver cancer. Method： The total of 71 cases of cirrhosis with Child-Pugh grade of clinical liver function were collected. All patients underwent MRI plain scan， dynamic enhancement scan， 20 min hepatobiliary scan， and 60 min excretory scan after injection of GD-EOB-GTPA. According to the biliary tract score of the evaluation of hepatobiliary stage and excretion stage， the cutoff value of medical reference was obtained， and the hepatobiliary duct display of 71 patients was graded by MRI. The consistency and correlation between MR bile duct grading of liver function and Child-Pugh grading of clinical liver function in different periods were investigated. The effect of serum total bilirubin， serum albumin and plasma prothrombin time on the cholangiopancreatography were also discussed. Result： There was better consistency between the bile duct in hepatobiliary phase MRI and clinical Child-Pugh classification （K=0.849）， the correlation was high positive correlation （r=0.897）. There was good consistency between the grade of bile duct in excretory MRI and clinical Child-Pugh grade （K=0.849）， the correlation was moderate positive （r=0.569）. There was a moderate negative correlation between the display of bile duct and serum total bilirubin and plasma prothrombin time （r=-0.720， -0.650）， a moderate positive correlation with serum albumin （r=0.630）. There was a moderate negative correlation between the display of bile duct and serum total bilirubin and plasma prothrombin time （r=-0.540， 0.430）， but no correlation with serum albumin （r=0.280）. Conclusion： GD-EOB-DTPA enhanced scanning CE-MRC can indirectly evaluate the liver function of patients with liver cirrhosis by analyzing the bile duct display at all levels. It is of great significance for preoperative liver cirrhosis and liver cancer patients to tolerate surgery and to what extent of operation.

[Key words] GD-EOB-GTPA CE-MRC Liver cirrhosis Liver function

First-authors address： Kashgar First Peoples Hospital， Kashgar 844000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.16.006

肝炎后肝硬化造成了與其密切相關的肝癌發(fā)病率居高不下，現(xiàn)階段手術仍然是治療原發(fā)性肝癌最有效的手段[1]。肝臟疾病患者術后圍手術期死亡的重要因素之一是肝臟功能不全[2]，所以術前患者的肝臟儲備功能情況決定了患者是否能夠耐受手術，能夠耐受何種程度的手術[3]。普美顯作為一種肝臟特異性對比劑，已經(jīng)廣泛用肝臟結節(jié)性病變的診斷和鑒別診斷，許多合并肝癌、DN的肝硬化患者都存在不同程度的肝功能障礙[4]。臨床在治療肝占位的同時，對肝功能變化的監(jiān)測及術前肝功能儲備的評估可以提升腫瘤內(nèi)科治療的療效及術后的恢復和預后[5-6]。過去，無法通過有效的影像學檢查手段對肝功能進行評價?，F(xiàn)在，由于肝臟特異性對比劑普美顯具有可以被正常肝細胞選擇性吸收并經(jīng)膽道排泄的特點，有望能夠實現(xiàn)影像學從形態(tài)學分析向功能學的轉變，并對肝功能進行客觀的評估，從而為患者治療方案的制定提供更多的影像學信息[7-9]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016-2020年就診本院的肝硬化患者71例作為觀察對象。女16例，男55例;年齡23～82歲，平均（57.86±12.82）歲。所有患者檢查前后3 d內(nèi)行肝臟功能檢查，并根據(jù)肝功能實驗室相關生化指標（血清總膽紅素、人血白蛋白、血漿凝血酶原時間）、有無腹水及肝性腦病等臨床表現(xiàn)，進行臨床Child-Pugh功能分級（A、B、C三個級別），其中A級30例，B級25例，C級17例。（1）納入標準：①肝硬化伴有甲胎蛋白（AFP）進行性升高，而其他影像學檢查（超聲、增強CT或Gd+2-DTPA增強MRI）陰性患者;②超聲、增強CT或Gd+2-DTPA增強MRI的不典型肝細胞癌，尤其小肝癌患者;③肝結節(jié)癌前病變（HGDN）、肝細胞癌患者，均經(jīng)過手術病理證實。（2）排除標準：①患者檢查前后功能實驗室相關生化指標、腹水及肝性腦病有無等資料不完整;②因膽囊及肝葉切除，影響膽管評分。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會批準。

1.2 方法 所有的患者均進行普美顯增強MRI檢查，患者檢查均空腹8 h以上并進行呼吸訓練，囑患者仰臥，采用SiemensArea 1.5T磁共振儀，六通道體部相控陣線圈為接受線圈，采用呼吸門控技術，依次對患者進行肝臟常規(guī)MRI平掃、普美顯增強MRI掃描。常規(guī)平掃包括軸位T1加權像（MDIXON），軸位T2加權像（T2WI）、冠狀位T2加權壓脂像。普美顯增強MRI掃描注射對比劑前先行橫斷面T1vibe-FS掃描，之后注射普美顯，劑量按體重計算（0.025 mmol/kg），注射速率2 mL/s，隨后生理鹽水沖洗導管，劑量20 mL，注射速率2 mL/s。并于對比劑注射后15 s，30 s，50 s，3 min，20 min和60 min進行掃描動脈早期，動脈晚期，門靜脈期，延遲期和肝膽管期、排泄期圖像。

1.3 圖像分析 根據(jù)20、60 min肝膽期及排泄期膽道顯示情況進行肝功能分級：檢查后圖像在后處理工作站由兩名中級醫(yī)師對膽道系統(tǒng)結構的顯示情況進行評分，評分采用Liker 5級法評分（圖1），0分代表膽管結構未顯示，1分代表膽管結構顯示模糊，無法診斷，2分代表膽管結構顯示介于1～3分，3分代表膽管結構顯示欠佳，但仍可診斷，4分代表膽管結構顯示清晰。再根據(jù)臨床肝功能分級的患者膽管顯示情況，進行醫(yī)學參考值的計算，再根據(jù)這些參考值對患者總體評分，進行MRI肝功能分級。同時探討肝功能指標即血清總膽紅素、人血白蛋白、血漿凝血酶原時間對肝膽期膽管顯示的影響情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料符合正態(tài)性分布采用（x±s）表示，非正態(tài)性分布采用M（P25，P75）表示，采用臨床試驗一致性Kappa檢驗及Pearson或Spearman相關性檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 71例患者膽管顯示情況及肝功能指標情況 20 min膽管評分0～28分，平均15.08（13.00，19.00）分;60 min膽管評分1～32分，平均19.13（16.00，23.00）分。血清總膽紅素5.60～393.20 μmol/L，平均42.56（12.60，35.60）μmol/L;人血白蛋白18.40～47.10 g/L，平均（33.69±6.59）g/L;血漿凝血酶原時間8.80～24.00 s，平均13.43（12.00，14.15）s。對20 min和60 min的膽管評分與血清總膽紅素、血漿凝血酶原時間、血漿凝血酶原時間三個指標進行Pearson相關性檢驗，肝膽期膽管顯示情況與血清總膽紅素及血漿凝血酶原時間呈中度負相關（r=-0.720、-0.650），與人血白蛋白呈中度正相關（r=0.630）;排泄期膽管顯示情況與血清總膽紅素及血漿凝血酶原時間呈中低度負相關（r=-0.540，-0.430），與人血白蛋白無相關性（r=0.280）。

2.2 普美顯增強后20 min肝功能MRI分級及肝功能Child-Pugh分級的關系 普美顯增強后20 min肝功能MRI膽管分級與臨床Child-Pugh分級一致性較好（K=0.849，P<0.001），Child-Pugh分級與MRI膽管分級有高度正相關（r=0.897，P<0.001）。見表1。

2.3 普美顯增強后60 min肝功能MRI分級及肝功能Child-Pugh分級的關系 普美顯增強后20 min肝功能MRI膽管分級與臨床Child-Pugh分級一致性尚可（K=0.458，P<0.001），Child-Pugh分級與MRI膽管分級有中度正相關（r=0.569，P<0.000）。見表2。

3 討論

肝硬化患者多合并肝實質(zhì)不同程度損害，導致肝臟儲備功能降低，肝硬化肝癌患者肝切除術后肝臟功能不全為患者圍手術期死亡的重要原因之一。因此，術前對患者肝臟儲備功能的評估越來越重要。評估肝臟功能的金標準仍然是肝臟組織活檢，但是肝臟組織活檢嚴重的并發(fā)癥限制了其應用。

肝功能的正常運行通常由肝細胞總數(shù)、血-肝交換量及肝細胞的微粒體功能三方面因素決定[10-11]。對患者肝功能的測定，目前臨床主要方法有五種方法，每一種方法都有自己的優(yōu)、缺點;Child-Pugh分級法，可系統(tǒng)性對與肝功能相關的主要臨床及生化指標進行評價[12]，但腹腔積液、肝性腦病臨床指標的主觀性較大，存在不足之處[13]。吲哚氰綠（ICG）排泄試驗，通過測定血液中不同時間ICG清除率作為評估肝細胞功能的定量指標，但操作復雜受干擾多[14]。肝臟體積測量及終末期肝病模型（MELD）評分系統(tǒng)，可能會受非肝病因素的影響，且未考慮門靜脈高壓及其并發(fā)癥，從而影響真實肝臟功能的判斷[15]。而99Tcm標記的SPECT掃描，能區(qū)域性地評估肝臟功能[16]，分辨力低，且具有放射性。相比之下，采用普美顯增強MRI評估肝功能可在顯示肝臟解剖形態(tài)的同時，根據(jù)影像學指標評價肝臟功能，具有以上各種方法不可替代的優(yōu)勢。同時普美顯增強MR成像對肝細胞肝癌（HCC）的診斷，特別是小肝癌（<2 cm）的檢出和評估具有較高的敏感性[17-18]。

肝硬化患者由于肝細胞變性、壞死、再生結節(jié)形成、結締組織增生及纖維隔形成導致肝細胞功能受損，從而影響了肝細胞膜OATP1的表達[19]，對釓塞酸二鈉的吸收也減少，藥物通過膽管排泄的時間越長膽管的顯示情況就差，這就說明了肝功能越差，排泄進膽管的藥物越少，相應的膽管評分就會越低，但是隨著時間的延長，膽管的顯示也受增強掃描的時間的影響。Tschirch等[20]通過對20例正常成人的研究發(fā)現(xiàn)注射普美顯20 min后，便足以對膽管進行評價。肝硬化患者在注射普美顯后30 min，僅40%的患者顯示膽道結構，較正常人群顯影延遲，據(jù)此認為肝硬化影響膽管的信號強度。

因此，如何選擇合適的時間段進行CE-MRC的評估至關重要。本研究通過對常用20 min和60 min不同時段普美顯對比增強MRI膽管顯示情況進行肝功能MRI膽管分級，與臨床肝功能Child-Pugh分級進行臨床一致性和相關性檢驗，結果顯示，20 min肝膽期膽管顯示情況兩者的吻合程度較高，與臨床肝功能分級呈明顯的正相關性;60 min肝膽排泄期的兩者吻合情況及相關性略差，可能的原因是肝功能較差患者，因為排泄時間延長，造成膽管顯示清晰，而此時肝功能較好的患者，膽管內(nèi)造影劑已排除。

本研究進一步對臨床常用的肝功能指標（血清總膽紅素、人血白蛋白、血漿凝血酶原時間）對肝細胞對普美顯的吸收影響情況進行分析，發(fā)現(xiàn)血清總膽紅素及血漿凝血酶原時間與膽管顯示呈中度負相關，而人血白蛋白對膽管顯示情況呈中度正相關，即當血清總膽紅素及血漿凝血酶原時間增大時，血清蛋白減低時，肝細胞對普美顯的分泌減弱，膽管顯示就差。這與朱望舒等[21]研究一致。血清總膽紅素的高敏感性與肝硬化時肝細胞內(nèi)ATP濃度下降時肝臟合成以及肝細胞攝取普美顯受到影響有關;普美顯與膽紅素在肝細胞中具有相同的分子轉運機制，肝硬化時，肝臟排泄能力下降，膽紅素潴留，肝細胞排泄釓塞酸二鈉的能力下降，膽管顯示就模糊。

綜上所述，對肝硬化患者進行普美顯增強掃描CE-MRC通過對各級膽管顯示情況的分析可以間接評估患者的肝功能情況，對于術前肝硬化肝癌患者是否能夠耐受手術和耐受何種程度的手術具有重要意義，同時拓展了影像學檢查的使用范圍，為臨床提供了評估肝功能的客觀指標。

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（收稿日期：2020-02-28） （本文編輯：周亞杰）