藥品福利管理的內在邏輯、發(fā)展障礙與經驗啟示*

吳政宇 馮 杰

2020年2月，國務院發(fā)布《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，提出要“保障群眾獲得優(yōu)質實惠的醫(yī)藥服務”、“規(guī)范互聯(lián)網+醫(yī)療等新服務模式發(fā)展”[1]，再次將醫(yī)藥服務問題提升至重要地位。如何使人民群眾獲得優(yōu)質實惠的醫(yī)藥服務，這不僅是中國醫(yī)藥行業(yè)面臨的難題，也是西方發(fā)達國家一直關注的社會重點。美國在醫(yī)藥衛(wèi)生改革方面有著眾多成功實踐，藥品福利管理(pharmacy benefit management,PBM)服務模式便是其中之一。因此，在探索中國醫(yī)藥問題解決之道時，不妨學習美國成功經驗尋找新的路徑。

1 PBM的內涵及其內在邏輯

1.1 PBM的內涵

PBM作為一種第三方服務，于20世紀70年代在美國誕生。美國學者Vogenberg[2]對于其內涵理解為，關注藥品價格折扣，關注患者獲得藥品的經濟成本，也關注慢病管理、疾病管理等綜合性健康服務，目的在于使藥品使用效益最大化。美國藥品護理管理協(xié)會(Pharmaceutical Care Management Association，PCMA)作為PBM的行業(yè)協(xié)會組織，其將PBM解釋為“醫(yī)療保障系統(tǒng)的支持者，致力于降低患者和付款人的處方藥成本”[3]。筆者認為，PCMA對PBM的定義簡潔精準，更加貼切PBM的內涵。

1.2 PBM的核心內容

PBM的內容隨著時代發(fā)展不斷豐富。發(fā)展初期，其主要以“中立裁判”的角色處理處方索賠事宜；發(fā)展后期，其服務內容已逐漸發(fā)展成涵括新藥審查、處方審核、高成本藥物管理、折扣談判、疾病管理、健康管理、藥物分析等多層次的第三方醫(yī)療健康服務體系。

1.3 PBM的運作邏輯

理解PBM管理模式的內在運作邏輯，不妨先從其運作流程著手。首先，患者就醫(yī)并獲取醫(yī)生處方后，攜帶處方至藥房購藥，藥劑師錄入處方后，PBM系統(tǒng)分析處方，提供符合治療且價格低廉的藥物；其次，患者支付個人自費部分藥費，剩余部分則由PBM公司按照協(xié)議價格支付，PBM公司支付后再與保險機構進行結算，見圖1。

圖1 PBM模式流程圖

因此，PBM服務模式的核心邏輯便可以歸納為以下幾點：第一，依靠處方分析及審核系統(tǒng)，監(jiān)督“大處方”行為，以減少不合理用藥；第二，對藥品進行藥物經濟學分析，尋找經濟且符合治療效果的藥品方案，以降低藥品費用支出；第三，代表患者與制藥企業(yè)、保險公司進行談判，以獲得藥品價格“折扣”，控制醫(yī)藥費用。

2 中外學者對PBM發(fā)展的研究綜述

2.1 國外學者對PBM的深入研究

2.1.1 PBM應用后的影響

有研究顯示，PBM服務使美國平均每人每年的處方花費從1 219.72美元降低至858.57美元，每個處方的平均費用由95.10美元減至61.88美元，PBM服務具有積極的經濟效益[4]。Aspinall等[5]從PBM對退伍軍人藥費影響的視角出發(fā)，選取十年數據進行分析，得出PBM服務對退伍軍人的藥品費用支出具有穩(wěn)定作用，控制了藥品費用支出的過快增長。雖然PBM對降低藥價、減少藥費支出等方面有積極作用，但其并非毫無缺點。如Lyles[6]認為雖然當前PBM服務公司擁有強大的談判能力，可以從制藥企業(yè)取得可觀的價格回扣，但獲得的折扣具有不透明性，這使得PBM公司在抑制藥品價格上漲方面的動力具有爭議。 Olson[7]則認為PBM工具雖然成功減少了醫(yī)療費用支出，但可能導致的后果卻是為了節(jié)省成本而放棄優(yōu)質的醫(yī)療服務，對PBM的影響仍需長期調查。

2.1.2 PBM模式的探索

對PBM模式的探索，Drettwan等[8]從倫理分析視角出發(fā)，指出可以通過處方集和談判來降低藥價，但該模式可能存在不道德的行為，如在處方分析時，具有成本效益的藥物沒有被選擇使用，卻選擇了價格較高的藥物，因為這將為PBM公司創(chuàng)造更高的利潤。Grabowski等[9]則從藥物經濟學視角提出看法，認為通過推行價值-效果準則，可以有效降低成本，且未來在高成本疾病的治理和護理方面具有較大優(yōu)勢，其認為以價值-效果準則為核心的管理模式應該得到重視。Alkelya等[10]基于沙特醫(yī)院的案例研究，指出PBM服務模式的成功基于有效的信息系統(tǒng)，只有將醫(yī)院的管理信息系統(tǒng)與藥品福利藥房的處方信息系統(tǒng)高效鏈接，改進信息系統(tǒng)的檢測和報告功能，才能有效提升PBM服務模式的功能。

2.2 國內學者對PBM的前期探索

2.2.1 對PBM模式的初步探索

楊莉等[11]是國內最早關注PBM的學者，其在2006年發(fā)表的論文中便探討了PBM模式的作用與不足，思考能否在中國得到發(fā)展。隨著PBM模式在中國開始試點，國內學者的研究也逐漸增多，如蔣俊男等[12]利用利益相關者理論，分析安徽省蕪湖市在發(fā)展“慢性病PBM”的主要利益相關者，指出理順利益相關者之間的關系，對PBM模式的開展至關重要。

2.2.2 對中國PBM試點的研究

何麗月等[13-14]對蕪湖市PBM試點工作進行研究，得出PBM模式對蕪湖市社區(qū)衛(wèi)生服務中心具有積極影響，可以提高社區(qū)衛(wèi)生服務中心的門診量，推動家庭醫(yī)生的簽約進程。并且，基于患者視角，通過回歸分析模型對蕪湖市PBM試點工作進行效果評估，得出“PBM模式能提高患者的用藥依從性及總體滿意度，但PBM對醫(yī)療費用等的影響尚不明顯，充分發(fā)揮PBM的控費作用仍需進一步探索”。

3 中國發(fā)展PBM的必要性與可行性

3.1 PBM發(fā)展的必要性

3.1.1 促進醫(yī)保控費降價

中國當前老齡化進程加速，慢性病患病人數增多，醫(yī)?；鹂刭M降價的壓力加大。如根據國家醫(yī)保局公開發(fā)布的《2019年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》《2019年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2019全國基本醫(yī)?；鹉昕偸杖?3 334.87億元，總支出19 945.73億元，較2018年數據，基金支出增速明顯高于收入增速；并且，2018年、2019年全國衛(wèi)生總費用、人均衛(wèi)生費用、次均門診費用、人均住院費用也皆處于上漲趨勢，次均門診費用、人均住院費用漲幅均超過6%[15-16]。從數據上可以看出，中國醫(yī)?；鹪诳刭M降價方面力度不夠，壓力較大。

而PBM服務，其正是依靠處方分析系統(tǒng)減少不合理用藥、藥物經濟學分析系統(tǒng)控制藥品價格、保險支付談判機制降低醫(yī)療費用支出，從而使保險支付壓力得到減緩，醫(yī)?；鹌鸬娇刭M降價的作用。這對中國基本醫(yī)保控費降價，無疑具有推動作用。

3.1.2 助力醫(yī)療服務改革

醫(yī)療服務改革一直是中國醫(yī)改的重點內容，國務院頒發(fā)的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》中，明確指出要加快分級診療、家庭醫(yī)生等服務體系改革，提升醫(yī)療服務水平。但目前居民就醫(yī)仍扎堆三級醫(yī)院，基層醫(yī)療水平有待提高，家庭醫(yī)生服務體系不健全。如根據《2019年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》數據顯示，2019年度一級、二級醫(yī)院門診就診人次為15.7億人次，而三級醫(yī)院門診人次為20.6億人次，遠高于一級、二級醫(yī)院人數之和；2019年度中國每萬人口全科醫(yī)生為2.61人，較于發(fā)達國家的6人～7人仍有差距[16]。從數據上看，中國分級診療與家庭醫(yī)生服務體系仍存在較大發(fā)展空間，醫(yī)療服務改革尚未取得成功。

而PBM服務，以專業(yè)藥房為基點，為居民提供慢性病用藥服務、健康咨詢服務、疾病管理服務，使小病、慢性病通過專業(yè)藥房即可得到解決，醫(yī)療服務的效率與效能得到提高。且PBM服務通過利用互聯(lián)網技術，還可提供線上健康咨詢與購藥、大數據健康分析、電話網絡回訪、大數據用藥提醒等新型化醫(yī)療服務，改善居民就醫(yī)體驗。這對助力中國醫(yī)療衛(wèi)生服務改革，具有借鑒意義。

3.2 PBM發(fā)展的可行性

3.2.1 零售藥房數量逐年增加

PBM服務模式的有效運作，離不開藥房的支撐。美國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)處于高度市場化的社會環(huán)境下，大量的零售藥店不僅為患者購藥提供了方便，也為發(fā)展PBM服務提供了重要支撐。中國近年來零售藥店數量處于不斷增加的趨勢，如根據國家藥品監(jiān)督管理局2019年公布的數據顯示，中國零售藥店已有23.4萬家，連續(xù)三年增幅超過5%，從數量上已超過美國[17]。零售藥店的大量存在，是PBM服務模式運作的必要條件，其承擔了處方外流后的患者購藥需求。

3.2.2 “互聯(lián)網+醫(yī)療”持續(xù)發(fā)力

2020年3月，國家醫(yī)保局聯(lián)合國家衛(wèi)健委首次提出“將符合條件的‘互聯(lián)網+’醫(yī)療服務費用納入醫(yī)保支付范圍”，并允許“參保人員憑定點醫(yī)療機構在線開具的處方，可以在本醫(yī)療機構或定點零售藥店配藥，探索推進定點零售藥店配藥直接結算”。不難發(fā)現，上述政策規(guī)定與PBM服務模式具有一定重合，線上支付、線上服務等“互聯(lián)網+醫(yī)療”的運作模式，正是PBM得以發(fā)展的重要因素。

3.2.3 處方外流加速推進

中國已出臺多部政策鼓勵醫(yī)院處方外流，但成效始終一般。近來，湖北、天津等地明確規(guī)定“醫(yī)師可將電子處方上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，參保人員憑定點醫(yī)療機構處方到定點零售藥店購藥，由藥店提供配藥服務，發(fā)生的藥品費用，醫(yī)保按規(guī)定報銷”，這無疑對處方外流產生實質性的加速影響，而PBM服務的重要前提，便是處方流入院外藥房。處方得以流出，這不僅使PBM系統(tǒng)能發(fā)揮作用，更使院外藥房的作用得以體現。

4 中國PBM的發(fā)展邏輯及困境

4.1 中國PBM發(fā)展邏輯

4.1.1 聚焦慢性病藥品服務

從當前已開展試點工作的城市來看，聚焦慢性病服務是中國PBM發(fā)展邏輯的一大特征。如蕪湖市、太原市，皆以社區(qū)為基點，與PBM公司合作構建慢性病服務，吸引了數萬名慢性病患者簽約，也取得了不錯的效果。中國擁有龐大數量的慢性病患者群體，以慢性病服務為切入點發(fā)展PBM，既符合中國國情，也順應了中國老齡化進程的歷史潮流。

4.1.2 主要對接基本醫(yī)療保險

患者享受PBM服務后，如何進行費用報銷則是服務完整性的關鍵?；谥袊t(yī)療保障體系的特征，國家基本醫(yī)療保險在醫(yī)療保險體系中占據核心位置，PBM服務也只能主要對接基本醫(yī)療保險，相比美國PBM服務對接商業(yè)醫(yī)療保險的模式，存在一定差異。

4.1.3 服務公司數量少

早在2009年，中國企業(yè)國新健康便與美國PBM公司展開合作，于國內開展PBM業(yè)務，成為首家提供PBM服務的公司。除國新健康外，成立于2013年的中國企業(yè)萬戶良方也是國內PBM服務的引領者，其于2015年便在蕪湖市推行慢性病PBM服務，截至2017年蕪湖市參與簽約的基層醫(yī)療機構已有74個，簽約患者6.4萬余名，實際取藥2.5萬人，為患者減輕用藥負擔300多萬元[18]。但除上述公司外，中國PBM公司寥寥無幾。

4.2 中國PBM發(fā)展困境

4.2.1 基本醫(yī)療保險的壟斷地位

中國是實施基本醫(yī)療保險制度的國家，基本醫(yī)療保險參保人數已超13億，參保率約95%。我國商業(yè)醫(yī)療保險雖發(fā)展較快，但與基本醫(yī)療保險的差距仍較為懸殊。如根據中國銀保監(jiān)會統(tǒng)計數據顯示，截至2018年底，商業(yè)健康保險賠付支出僅占全國醫(yī)療衛(wèi)生總費用約2%左右。在基本醫(yī)療保險體制下，政府管理的公共醫(yī)保占據絕對主導地位，見圖2。商業(yè)醫(yī)療保險在醫(yī)療體系中的參與度較低，中國PBM服務發(fā)展缺乏基本醫(yī)療保險的有力支撐，發(fā)展自然緩慢。而美國PBM服務得以快速發(fā)展的重要原因，在于獲得了商業(yè)保險的強力支持，美國商業(yè)保險公司在市場競爭的推動下，為獲得更大的市場份額與經濟效益，有動力，也愿意與PBM公司合作，支持PBM服務發(fā)展。

圖2 患者就醫(yī)支付流程圖

4.2.2 醫(yī)藥不分與處方外流不便

在中國當前醫(yī)療衛(wèi)生體制下，醫(yī)生、醫(yī)院與藥品有著千絲萬縷的關系，藥品是醫(yī)院、醫(yī)生重要的收入來源。雖然“醫(yī)藥分家”是新醫(yī)改以來的改革重點，也采取了一些措施，如取消“藥品加成”，試點“藥房托管”等，但成效并不明顯。與“醫(yī)藥不分”問題相對應的，便是處方外流。國家早已出臺眾多政策放開處方外流，但在當前就醫(yī)流程下，患者于醫(yī)院就醫(yī)并獲得醫(yī)生開具的處方后，受多種因素影響，患者一般選擇于院內藥房購藥，見圖3。而PBM服務得以運行的一個重要環(huán)節(jié)，便是處方流入PBM公司與院外專業(yè)藥房，PBM公司對流入的處方數據進行分析，監(jiān)督處方是否合理，并推薦患者購買最經濟實惠且符合療效的藥物。但在我國醫(yī)藥不分與處方外流不足的現狀下，患者持處方于院外藥房購藥不多，PBM服務開展也顯得較為困難。

圖3 患者處方流動示意圖

4.2.3 PBM公司服務能力不足

PBM服務功能得以發(fā)揮，得益于PBM公司強大的服務能力，以吸引大規(guī)?；颊吆灱s。以美國PBM公司為例，首先，美國PBM公司擁有強大的數據分析能力，通過數據分析審核處方，管理藥品；其次，美國PBM公司擁有與制藥企業(yè)談判的能力，通過談判取得制藥企業(yè)的折扣，降低藥價控制藥費；最后，美國PBM公司還擁有健康管理、用藥管理、慢性病管理的服務能力，吸引患者簽約PBM服務，集聚客戶群體，提升PBM服務平臺的話語權。而中國PBM服務公司的上述能力明顯存在不足，如中國現存的PBM服務公司國新健康、萬戶良方等，既不具有與制藥企業(yè)談判的能力，也不具有大規(guī)模處方審核的數據分析能力，在慢性病管理、健康管理等方面更是處于發(fā)展初期，服務能力亟待提高。服務能力不足所帶來的直接后果，便是簽約患者數量不多，難以取得醫(yī)保機構的支持。服務能力是PBM公司連接醫(yī)保、醫(yī)院、藥房的重要前提，是取得患者對PBM服務模式信任的基石，也是與制藥企業(yè)展開談判的基本籌碼。

5 美國PBM發(fā)展邏輯及經驗

5.1 美國PBM的發(fā)展邏輯

5.1.1 打造綜合性健康服務

從美國當前PBM服務的具體內容上不難看出，以藥品服務為起點，打造綜合性健康服務，已是美國PBM發(fā)展的重要邏輯。美國PBM服務誕生伊始，服務內容僅為處方審核、處方申訴等，但隨著半個多世紀的發(fā)展，服務內容已從處方審核擴大至慢性病管理、新藥審查、處方開發(fā)、疾病咨詢、藥品談判等方面，已然成為綜合性的醫(yī)療健康服務體系。根據美國藥品護理管理協(xié)會數據顯示，截至2019年美國接受PBM服務的人數已超過2.7億[3]。

5.1.2 不斷創(chuàng)新PBM服務模式

美國PBM服務模式不斷創(chuàng)新升級，打破傳統(tǒng)模式特征，與保險服務、藥房服務有機整合，以構建涵蓋居民健康全流程的服務模式，從而使PBM服務在前端控制藥價、降低藥費等所帶來的作用力，可以直接減少保險支付額，并促進藥房的銷售量，進而激勵PBM公司完善服務，降低藥價并控制藥費，見表1。根據美國藥品護理管理協(xié)會數據顯示，預計在未來十年，PBM服務將為消費者節(jié)省至少6 540億美元的藥物成本[19]。

表1 美國前三大PBM公司業(yè)務模式

5.2 美國PBM發(fā)展經驗啟示

5.2.1 構建綜合性健康服務

多樣化的PBM服務，幫助美國PBM公司吸引了大量簽約者。由此可以看出，構建綜合性醫(yī)療健康服務，豐富PBM的服務內容，不僅可以為患者提供全面的醫(yī)療健康服務，滿足患者的多元化健康需求，更為重要的是可以據此吸引患者簽約，化數量優(yōu)勢為談判優(yōu)勢、價格優(yōu)勢、服務優(yōu)勢，最終形成優(yōu)勢壁壘，使PBM服務發(fā)展形成良性循環(huán)。

5.2.2 基于國情創(chuàng)新服務模式

美國PBM服務具有明顯的市場化特征，PBM公司通過市場競爭不斷創(chuàng)新服務模式，及時優(yōu)化服務模式，以需求快速發(fā)展、積累優(yōu)勢。由于國情差異，中國在以基本醫(yī)療保險為主的格局下，且面臨著龐大的人口基數、老齡化壓力等內部因素，更應該不斷創(chuàng)新服務模式，尋求一條符合中國化道路的服務模式。

6 中國PBM的發(fā)展方向

6.1 發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，試點基本醫(yī)保接入機制

大力發(fā)展商業(yè)保險，在于促進醫(yī)療保險市場的競爭，激發(fā)保險市場的活力，使PBM公司更具活力，也使PBM服務模式產生閉環(huán)效應。此外，在中國醫(yī)保基金面臨“開源節(jié)流”的現實壓力下，大力發(fā)展商業(yè)保險，對緩解醫(yī)?；痤A算管控壓力，完善中國基本醫(yī)療保障體系也十分重要。

試點基本醫(yī)療保險接入機制，即探索基本醫(yī)療保險在PBM服務中的付費機制。在以政府主導的基本醫(yī)療保險基本國情下，探索PBM體系與基本醫(yī)療保險連接機制，既使PBM的“買單方”更加堅實、多元，又可以利用PBM服務模式在提升保險基金效率方面的功能，發(fā)揮效率的同時兼顧公平，符合當下中國現狀。

6.2 推進處方外流，堅定醫(yī)藥分離

從PBM的服務流程中可以看出，醫(yī)藥分離、處方外流是PBM服務流程的關鍵一環(huán)。因此，發(fā)展PBM服務，必須推行醫(yī)藥分離，理順藥品與醫(yī)生、醫(yī)院之間的利益關系。

為推動處方外流，我國早已推出了眾多政策，當前問題的關鍵在于“流不動”，而不是“不能流”。破解“流不動”問題的關鍵，在于堅定執(zhí)行醫(yī)藥分離，從政策端、醫(yī)院端、藥店端綜合考慮，出臺相應配套措施，完善相應補償機制。使醫(yī)院愿意處方外流，政策支撐處方外流，藥店有效對接處方外流，以此解開醫(yī)藥不分的利益鏈條。

6.3 構建醫(yī)療大數據平臺，提升管理公司服務能力

數據分析與處理是PBM服務的技術核心，也是PBM服務發(fā)展的立身之本。中國擁有龐大的患者基數與處方量，大規(guī)模的數據處理與分析必然是個難題，因此構建符合中國國情的醫(yī)療大數據平臺尤為重要。如引入5G、云計算等互聯(lián)網技術，使PBM服務的技術精度、準確性不斷提高，進而使PBM的服務質量得到進一步提升。

PBM公司服務能力的提升，是基于社會與政府協(xié)同效應的成果。因此，提升服務能力，一方面需要依靠政府積極引導社會資本的投入與發(fā)展創(chuàng)新，另一方面則需要PBM公司弘揚社會責任，主動完善服務模式、提升服務水平。

6.4 關注醫(yī)療服務質量，注重醫(yī)療價值訴求

PBM服務模式的內在價值訴求，必然是醫(yī)療服務本身，而非費用的降低抑或醫(yī)療成本的減少。美國PBM服務基于高度市場化的壘土之上，自然有追逐利潤、忽視醫(yī)療價值的弊端所在。因此，中國發(fā)展PBM服務，要將醫(yī)療服務質量與醫(yī)療價值放在重要位置。落到具體實踐中，即需要相應的質量考核體系、藥物經濟學考評體系，使PBM服務與醫(yī)療價值掛扣，并嘗試使考核結果與醫(yī)保支付掛扣，讓PBM服務模式真正體現醫(yī)療服務的價值所在。