按摩推拿治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后疼痛的Meta分析及試驗(yàn)序貫分析

武靖玲, 江秀敏, 韓雪琪, 林 艷, 陳曉倩

(1. 福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 福建 福州, 350122; 福建省婦幼保健院 2. 護(hù)理部; 3. 產(chǎn)科, 福建 福州, 350001； 4. 福建醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 福建 福州, 350108)

剖宮產(chǎn)是一種常見的分娩方式，世界范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)率呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，我國(guó)剖宮產(chǎn)率高達(dá)50%[1-2]。疼痛是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，是一種感覺、情感、認(rèn)知和社會(huì)維度的痛苦體驗(yàn)[3-4]。剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛若不能得到及時(shí)解決可轉(zhuǎn)化為慢性疼痛，影響產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)和生活質(zhì)量[5]。藥物鎮(zhèn)痛雖效果明顯，但因惡心、嗜睡等不良反應(yīng)和產(chǎn)婦傾向于較少的藥物用量等因素限制了鎮(zhèn)痛藥物的臨床應(yīng)用。美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)倡導(dǎo)使用藥物干預(yù)與非藥物干預(yù)相結(jié)合管理術(shù)后疼痛[6]，研究[7-8]表明按摩推拿能緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛和焦慮水平，但目前研究結(jié)論尚不一致。因此，本文旨在采用Meta分析評(píng)價(jià)按摩推拿對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后疼痛的影響，采用試驗(yàn)序貫分析評(píng)價(jià)Meta分析結(jié)果的真實(shí)性，以期為臨床提供循證依據(jù)，提升產(chǎn)后護(hù)理質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

結(jié)合自由詞和主題詞，以“Massage/Tuina/Bodywork/Reflexology/Rolfing/Zone Therapy/Caesarean section/Cesarean Section/Delivery，Abdominal/C-Section/OB/Post cesarean Section”為英文檢索詞，檢索PubMed、Web of science、EMBASE、MEDILINE、Cochrane library數(shù)據(jù)庫(kù)，以“按摩/推拿/剖宮產(chǎn)/剖腹產(chǎn)”為中文檢索詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)。檢索時(shí)限均為建庫(kù)起至2019年6月。同時(shí)用“滾雪球”的方式對(duì)納入研究參考文獻(xiàn)追溯查找。

1.2 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)

⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：按摩推拿治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)；②研究對(duì)象：足月、剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦；③干預(yù)措施：干預(yù)組采用按摩推拿療法，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理；④結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為切口痛、宮縮痛或綜合疼痛；次要結(jié)局指標(biāo)為鎮(zhèn)痛藥物使用情況、焦慮狀態(tài)、生理性指標(biāo)。疼痛與焦慮應(yīng)通過(guò)經(jīng)信效度驗(yàn)證的量表評(píng)定。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表；全文未用中文或英文書寫。

1.3 文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià)

參考Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0版進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià)[9]。文獻(xiàn)篩選由2名經(jīng)循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)、經(jīng)預(yù)試驗(yàn)后的研究員根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，意見分歧時(shí)詢問(wèn)第三方?jīng)Q定。文獻(xiàn)評(píng)價(jià)包括隨機(jī)分配方法、分配方法隱藏、對(duì)研究對(duì)象及結(jié)局測(cè)評(píng)者的盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整、選擇性報(bào)告及其他偏倚7項(xiàng)內(nèi)容，均做出高風(fēng)險(xiǎn)、不清楚和低風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估結(jié)果。評(píng)價(jià)總偏倚情況：若研究質(zhì)量高、總體偏倚風(fēng)險(xiǎn)小評(píng)為A；總體偏倚風(fēng)險(xiǎn)適中評(píng)為B；總體偏倚風(fēng)險(xiǎn)高評(píng)為C，不納入本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1.4 數(shù)據(jù)提取及處理

由2名研究員根據(jù)數(shù)據(jù)提取表獨(dú)立提取數(shù)據(jù)并交叉核對(duì)。數(shù)據(jù)提取表主要包括第一作者、發(fā)表年份、基線資料、研究設(shè)計(jì)、樣本量、干預(yù)方案及結(jié)局指標(biāo)等。采用RevMan5.3軟件數(shù)據(jù)分析。采用χ2檢驗(yàn)和I2綜合檢驗(yàn)異質(zhì)性，P>0.1且I2<50%時(shí)，研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；P≤0.1且I2≥50%時(shí)，研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)局指標(biāo)為數(shù)值變量時(shí)，測(cè)量量表相同時(shí)采用均數(shù)差(MD)合并統(tǒng)計(jì)量，量表不同時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)合并統(tǒng)計(jì)量。結(jié)局指標(biāo)為分類變量時(shí)，采用比值比(OR)合并統(tǒng)計(jì)量。所有統(tǒng)計(jì)量計(jì)算95%可信區(qū)間(CI)。采用亞組分析或敏感性分析探討異質(zhì)性來(lái)源。采用TSA軟件進(jìn)一步估算期望信息量 (RIS)，參數(shù)設(shè)置：Ⅰ類錯(cuò)誤概率為5%，Ⅱ類錯(cuò)誤概率為20%。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索文獻(xiàn)2 323篇，通過(guò)NoteExpress軟件排除重復(fù)文獻(xiàn)1 349篇，經(jīng)閱讀文題和摘要剔除952篇，經(jīng)過(guò)閱讀全文及質(zhì)量評(píng)價(jià)剔除13篇(非RCT5篇、重復(fù)發(fā)表1篇、干預(yù)措施不符1篇、結(jié)局指標(biāo)不符4篇、文獻(xiàn)質(zhì)量C級(jí)2篇)，納入9篇；經(jīng)“滾雪球”納入1篇，最終納入10篇文獻(xiàn)[7-8,10-17]，共1 151例產(chǎn)婦。

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)中，包括手足部按摩、足部按摩和穴位按摩3種按摩方式。手足部按摩采用揉捻法、搖轉(zhuǎn)法、摩擦法按摩手部和足部。穴位按摩多集中在頭面部的太陽(yáng)穴、百會(huì)穴，胸腹部的中脘以及四肢的足三里、三陰交。2篇文獻(xiàn)采用三臂實(shí)驗(yàn)[8,11]，納入文獻(xiàn)質(zhì)量一般，2篇為A級(jí)，8篇為B級(jí)。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 Meta分析及試驗(yàn)序貫分析結(jié)果

2.3.1 術(shù)后疼痛強(qiáng)度：8篇文獻(xiàn)[7-8,10-15]報(bào)告了按摩對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛強(qiáng)度的影響，包括10項(xiàng)研究，存在異質(zhì)性(P<0.1，I2=72.4%)，可能因評(píng)價(jià)量表的不同導(dǎo)致異質(zhì)性，故對(duì)其行亞組分析。2項(xiàng)研究[12,14]采用面部表情疼痛量表(FPS)，無(wú)異質(zhì)性(P=0.47，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示MD= -1.29，95%CI(-1.58，-1.00)，P<0.05；3項(xiàng)研究[8,13,15]采用視覺模擬疼痛評(píng)分法(VAS)，存在異質(zhì)性(P<0.1，I2=98%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示MD= -2.07，95%CI(-3.10，-1.05)，P<0.05；3項(xiàng)研究[7,10-11]采用數(shù)字疼痛評(píng)分法(NRS)，無(wú)異質(zhì)性(P=0.49，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示MD=-1.87，95%CI(-2.12，-1.61)，P<0.05。見圖1。剔除林德嫦[15]研究后，結(jié)局未改變，VAS亞組I2由98%下降至0%，不同的按摩方式可能是異質(zhì)性的來(lái)源。Meta分析和敏感性分析結(jié)果提示推拿按摩療法能有效緩解剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后疼痛，結(jié)果可靠，不同的評(píng)價(jià)工具和按摩方式是引起異質(zhì)性的主要原因。另外，2項(xiàng)研究[10,12]報(bào)告了產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛藥物使用率，無(wú)異質(zhì)性(P=0.93，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示OR=0.05，95%CI (0.02，0.16)，P<0.05，提示推拿按摩顯著降低了鎮(zhèn)痛藥物使用率，進(jìn)一步佐證了按摩推拿的鎮(zhèn)痛效果。對(duì)疼痛評(píng)分的TSA分析結(jié)果顯示，第1項(xiàng)研究達(dá)到傳統(tǒng)界值，第2項(xiàng)研究達(dá)到TSA界值，第4項(xiàng)研究達(dá)到RIS值，提示推拿按摩療法緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛的證據(jù)確切。見圖2。

2.3.2 不同按摩推拿方法對(duì)疼痛的影響： 10項(xiàng)研究對(duì)比了按摩推拿與常規(guī)護(hù)理，3項(xiàng)研究[12,14-15]采用穴位按摩，Meta結(jié)果顯示SMD= -1.19，95%CI(-1.41，-0.97)，P<0.05；4項(xiàng)研究[8,10-11,13]采用手足部按摩，Meta結(jié)果顯示SMD= -2.92，95%CI(-3.70，-2.15)，P<0.05；3項(xiàng)研究[7-8,11]采用足部按摩，Meta結(jié)果顯示SMD= -2.36，95%CI(-3.55，-1.18)，P<0.05。這提示與常規(guī)護(hù)理相比，穴位按摩、手足部按摩、足部按摩均能有效緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛。2項(xiàng)研究[7,11]對(duì)比了手足部與足部按摩，Meta結(jié)果顯示SMD= -0.28，95%CI(-0.60，-0.03)，P=0.08，提示手足部按摩與足部按摩鎮(zhèn)痛效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚不能證明手部按摩能緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛。

2.3.3 術(shù)后焦慮水平： 6篇文獻(xiàn)[7-8,12,14,16-17]報(bào)告了推拿按摩療法對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后焦慮水平的影響，包括7項(xiàng)研究，異質(zhì)性大(P<0.1，I2=94%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta結(jié)果顯示SMD= -1.18，95%CI(-1.82，-0.54)，P<0.05。見圖3。逐一剔除納入研究，結(jié)局未改變。Meta分析和敏感性分析提示推拿按摩能顯著降低術(shù)后焦慮水平，結(jié)果穩(wěn)定。對(duì)焦慮評(píng)分的TSA分析結(jié)果顯示，第1項(xiàng)研究即達(dá)到傳統(tǒng)界值和TSA界值，第5項(xiàng)研究達(dá)到RIS值，提示推拿按摩療法緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦焦慮的證據(jù)確切。見圖4。

圖1 不同量表評(píng)價(jià)孫麗麗按摩療法對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后疼痛的影響

圖2 推拿按摩對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛評(píng)分的TSA結(jié)果

2.3.4 生理指標(biāo)： 3項(xiàng)研究[7-8,11]報(bào)告了按摩推拿對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、脈率(P)、呼吸頻率(R)的影響，SBP、DBP、R三項(xiàng)指標(biāo)異質(zhì)性大，均采用隨機(jī)效應(yīng)模型。DBP的Meta結(jié)果顯示MD= -3.14，95%CI (-6.33，0.05)，P=0.05；SBP的Meta結(jié)果提示MD=-5.82，95%CI(-10.01，-1.62)，P=0.007，R的Meta結(jié)果顯示MD=-1.12， 95%CI(-1.46，-0.79)，P<0.05；2組間P無(wú)異質(zhì)性(P=0.67，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型，Meta結(jié)果顯示MD= -2.69，95%CI (-4.60，-0.77)，P=0.006。剔除Xue[8]研究后結(jié)局未改變，異質(zhì)性均下降至可接受范圍內(nèi)(P>0.1，I2<50%)。Meta分析和敏感性分析提示推拿按摩能顯著降低SBP、P、R，但對(duì)DBP無(wú)影響，且結(jié)果穩(wěn)定，不同的測(cè)量時(shí)間點(diǎn)是異質(zhì)性來(lái)源之一。

2.4 發(fā)表偏倚： 本研究以疼痛評(píng)分作為結(jié)局指標(biāo)分析發(fā)表偏倚，納入文獻(xiàn)不足10篇，采用Egger法定量分析，結(jié)果顯示本Meta分析可能存在發(fā)表偏倚(P=0.01)。見表2。

圖3 按摩療法對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后焦慮水平的影響

圖4 推拿按摩對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后焦慮的TSA 結(jié)果

表2 推拿按摩對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛評(píng)分的Egger分析

3 討論

3.1 按摩推拿對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛的影響

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛是一種痛苦的體驗(yàn)，是造成產(chǎn)婦負(fù)性情緒增加、與新生兒互動(dòng)減少、產(chǎn)后康復(fù)緩慢的主要因素[18]。產(chǎn)婦分娩后擔(dān)任照顧新生兒的重要角色，有效的疼痛管理對(duì)產(chǎn)婦及新生兒都至關(guān)重要[19]。西醫(yī)認(rèn)為按摩能刺激神經(jīng)從而提高疼痛閾值[20]，中醫(yī)認(rèn)為按摩能夠調(diào)和臟腑陰陽(yáng)、舒經(jīng)活血從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的[21]。經(jīng)Meta分析和試驗(yàn)序貫分析發(fā)現(xiàn)，推拿按摩療法可改善剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后疼痛程度，降低鎮(zhèn)痛藥物使用率，且證據(jù)可靠，不同的評(píng)價(jià)量表和按摩方式是主要的異質(zhì)性來(lái)源。經(jīng)亞組分析發(fā)現(xiàn)手足部按摩、足部按摩、穴位按摩均能有效緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛，但尚不能證明手部按摩能緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛。納入研究[14-15]中手部按摩組持續(xù)時(shí)間為10 min，但既往研究[22]發(fā)現(xiàn)20 min的手部按摩能夠有效緩解心臟手術(shù)術(shù)后疼痛，這提示手部按摩效果可能與按摩持續(xù)時(shí)間有關(guān)，其鎮(zhèn)痛效果及作用機(jī)制有待進(jìn)一步的驗(yàn)證。此外，現(xiàn)有研究中干預(yù)者多為醫(yī)護(hù)人員，研究[23]表明經(jīng)按摩培訓(xùn)后的志愿者按摩鎮(zhèn)痛效果類似于按摩治療師，這一結(jié)果為擴(kuò)展按摩干預(yù)人員提供了可能，有助于構(gòu)建適合我國(guó)國(guó)情的剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛干預(yù)方案，促進(jìn)產(chǎn)后護(hù)理質(zhì)量提升。

3.2 按摩對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后焦慮水平的影響

分娩是重大的應(yīng)激事件，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦因術(shù)后疼痛等生理刺激及初為人母的心理應(yīng)激，易出現(xiàn)焦慮情緒，使得產(chǎn)婦更易關(guān)注術(shù)后疼痛等消極事件而忽視初為人母的喜悅感和幸福感，從而影響產(chǎn)后身心康復(fù)[24]。經(jīng)Meta分析和試驗(yàn)序貫分析發(fā)現(xiàn)，按摩組焦慮評(píng)分、SBP、P、R生理指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組。與Saatsaz[8]研究結(jié)果不一致，可能與樣本量較小出現(xiàn)假陽(yáng)性或評(píng)價(jià)量表的選擇有關(guān)。本研究其他納入研究采用的焦慮自評(píng)量表(SAS)主要用于評(píng)價(jià)主觀感受，而Saatsaz[8]采用的狀態(tài)—特質(zhì)焦慮問(wèn)卷(STAI)主要用于區(qū)別短暫情緒狀態(tài)和人格特質(zhì)性焦慮傾向，故而SAS可能更適合評(píng)價(jià)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后焦慮水平。綜上所述，推拿按摩療法可改善剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后焦慮水平，且證據(jù)可靠，在研究設(shè)計(jì)階段要深入分析評(píng)價(jià)工具的適用性，選擇適合的評(píng)價(jià)工具。

3.3 局限與建議

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)雖在納入文獻(xiàn)時(shí)剔除了質(zhì)量較差的文獻(xiàn)，但納入的研究中僅有2篇為A級(jí)，整體文獻(xiàn)質(zhì)量一般。另外，按摩持續(xù)時(shí)間、效果評(píng)價(jià)時(shí)間、使用鎮(zhèn)痛藥物的種類和劑量等均可能是引起異質(zhì)性的原因，但因原始研究未準(zhǔn)確報(bào)告或差異較大等而未能深入探討。雖TSA分析表明Meta分析結(jié)果可靠，但研究設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)、存在發(fā)表偏倚等因素降低了TSA結(jié)果的信度，因此，仍期待開展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證Meta分析結(jié)果，開展相關(guān)的研究以構(gòu)建符合我國(guó)國(guó)情的剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛干預(yù)方案，從而提升產(chǎn)后護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)母嬰健康。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。