基于磁共振成像特征的預(yù)測模型對中樞性卒中后疼痛風(fēng)險的預(yù)測價值

郭治平，段大兵，朱學(xué)文，尹世更

中樞性卒中后疼痛（CPSP）是在缺血性及出血性腦卒中患者中普遍存在的一種慢性綜合征[1]，是一種中樞性神經(jīng)病理性疼痛，臨床可有疼痛、感覺異常、感覺障礙等多種表現(xiàn)，且疼痛部位常與卒中部位對應(yīng)。磁共振成像可準確提示腦血管損傷部位，進而判斷CPSP的發(fā)生。研究報道，超過半數(shù)的卒中患者存在慢性疼痛[2]，其中即包括 CPSP，雖然其發(fā)病率高，但臨床醫(yī)生對該綜合征認識仍有局限性，且世界各地對該綜合征的報道不一?！吨袊X卒中早期康復(fù)治療指南》[3]指出目前對于CPSP診斷及治療均存在不足之處。

CPSP的發(fā)病機制較為復(fù)雜，目前仍無定論，臨床工作中應(yīng)當對卒中患者進行評估，及時診斷CPSP并給予患者積極的治療，從而降低CPSP發(fā)病率，改善患者生存狀態(tài)。筆者對鄭州市第一人民醫(yī)院確診為CPSP的患者臨床特點及磁共振特征進行對比分析，目的是尋找并總結(jié)CPSP相關(guān)的危險因素，并采用列線圖作為統(tǒng)計學(xué)圖形預(yù)測工具，為臨床提供更為直觀、個性化的預(yù)測結(jié)果，為臨床診治提供循證依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2018年1月—2019年1月在本院神經(jīng)內(nèi)科確診為中樞性卒中后疼痛的腦卒中患者36例為CPSP組，同期無中樞性卒中后疼痛的腦卒中患者60例為對照組。本實驗設(shè)計由醫(yī)院相關(guān)倫理委員會審核批準。本研究為單中心病例對照實驗。

1.2 診斷標準[4]

診斷須結(jié)合病史、查體、影像學(xué)檢查，同時排出其他可能的疼痛相關(guān)疾病，必要條件：①除外其他原因引起的疼痛，包括傷害感受性疼痛以及周圍神經(jīng)病理性疼痛；②疼痛區(qū)域與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷相符，符合解剖學(xué)分布；③卒中病史，疼痛出現(xiàn)在卒中當時或之后；④體檢發(fā)現(xiàn)與疼痛相吻合的感覺體征；影像學(xué)證實與疼痛相吻合的卒中病灶；符合①～③條診斷“可能的CPSP”，在此基礎(chǔ)上存在④或⑤條診斷“擬診的CPSP”，全部符合①～⑤條診斷為“確診的CPSP”。

1.3 納入與排除標準

納入標準：①符合腦卒中影像表現(xiàn)[5]；②符合確診的CPSP診斷標準；③同意入組并簽署知情同意書；④年齡60～75歲。排除標準：①卒中前有慢性疼痛的患者；②合并其他臟器功能衰竭的患者；③合并惡性腫瘤的患者；④合并精神類疾病患者。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床資料收集

記錄患者腦卒中病程、卒中嚴重程度、疼痛情況。卒中嚴重程度通過美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分量化[6]，包括意識、共濟失調(diào)、視野、面癱、上下肢運動等，范圍0～42分，評分越高卒中程度越重；疼痛情況通過簡化Mc Gill疼痛問卷（SF-MPQ）評分量化[7]，包括疼痛分級指數(shù)評定、視覺模擬評分、現(xiàn)有疼痛強度。范圍0～100分，分值越高表示疼痛程度越重。

1.4.2 臨床血液指標測定

采取兩組患者空腹外周靜脈血，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測定血紅蛋白、血脂、空腹血糖、糖化血紅蛋白指標水平。

1.4.3 磁共振成像的結(jié)果

通過西門子 VERIO 3.0磁共振儀進行顱腦MRI檢查，由 1名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師讀片診斷，兩組患者卒中類型、卒中部位、病灶數(shù)量、腦白質(zhì)脫髓鞘情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

CPSP組患者男性16人（44.44%），女性20人（55.56%），平均年齡（66.8±6.5）歲。對照組患者男性38人（63.33%），女性22人（36.67%），平均年齡（67.5±6.8）歲。兩組患者性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。飲酒史、吸煙史、冠心病史、高血壓史和糖尿病史在兩組患者中的分布差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者臨床資料的對比

兩組患者 SFMPQ評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。CPSP組病程、NIHSS評分顯著高于對照組（t=2.172，P=0.032；t=3.694，P=0.000），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.3 兩組患者血液指標的對比

兩組患者血紅蛋白、甘油三酯、總膽固醇、空腹血糖水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），CPSP組患者的低密度脂蛋白、糖化血紅蛋白水平顯著高于對照組（t=2.396，P=0.019；t=2.234，P=0.028），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表2 兩組患者臨床資料的對比（）

表2 兩組患者臨床資料的對比（）

images/BZ_50_248_983_522_1032.pngimages/BZ_50_522_983_748_1032.pngimages/BZ_50_748_983_973_1032.pngimages/BZ_50_973_983_1085_1032.png images/BZ_50_1085_983_1196_1032.png病程（d） 29.08±9.66 33.34±8.67 2.172 0.032images/BZ_50_248_1085_522_1138.pngSFMPQ 評分 15.42±3.44 16.78±4.71 1.629 0.107images/BZ_50_522_1087_748_1137.pngimages/BZ_50_748_1087_973_1137.pngimages/BZ_50_973_1085_1085_1138.pngimages/BZ_50_1085_1085_1196_1138.png

表3 兩組患者血液指標的對比（）

表3 兩組患者血液指標的對比（）

images/BZ_50_248_1293_638_1342.pngimages/BZ_50_638_1293_836_1342.pngimages/BZ_50_836_1293_1035_1342.pngimages/BZ_50_1035_1293_1116_1342.png images/BZ_50_1116_1293_1196_1342.png血紅蛋白（g/L） 119.21±13.500 116.33±15.1200.9670.336images/BZ_50_248_1395_638_1448.png總膽固醇（mmol/L） 1.28±0.32 2.11±0.22 0.7440.459images/BZ_50_638_1396_836_1446.pngimages/BZ_50_836_1395_1035_1448.pngimages/BZ_50_1035_1395_1116_1448.pngimages/BZ_50_1116_1395_1196_1448.pngimages/BZ_50_248_1501_638_1554.png空腹血糖（mmol/L） 5.55±1.37 5.47±2.63 0.1960.845images/BZ_50_638_1503_836_1553.pngimages/BZ_50_836_1501_1035_1554.pngimages/BZ_50_1035_1501_1116_1554.pngimages/BZ_50_1116_1501_1196_1554.pngimages/BZ_50_248_1607_638_1660.pngimages/BZ_50_638_1607_836_1660.pngimages/BZ_50_836_1607_1035_1660.pngimages/BZ_50_1035_1607_1116_1660.pngimages/BZ_50_1116_1607_1196_1660.png

2.4 兩組患者磁共振成像結(jié)果的對比

兩組患者卒中類型、腦白質(zhì)脫髓鞘情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），CPSP組卒中部位和病灶數(shù)量與對照組差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝14.863，P＝0.001）。見表4。

表4 兩組患者磁共振成像結(jié)果的對比 [n(%)]

2.5 CPSP相關(guān)因素logistic回歸結(jié)果

根據(jù)單因素分析結(jié)果，選擇其中P<0.05的 6個可能影響卒中后疼痛發(fā)生的相關(guān)因素進行l(wèi)ogistic回歸分析。分析顯示，NIHSS評分水平（OR=1.343，P=0.039）、糖化血紅蛋白（OR=3.390，P=0.008）、病灶數(shù)量（OR=9.032，P=0.005）、丘腦卒中（OR=27.804，P=0.007）均為中樞性卒中后疼痛的危險因素。見表5。

2.5 列線圖模型及校正曲線

將CPSP發(fā)生的獨立危險因素納入列線圖，見圖1。預(yù)測CPSP發(fā)生的C-index為0.906（95%Cl 0.850～0.961）。校正曲線顯示列線圖模型預(yù)測CPSP發(fā)生與實際觀察的相關(guān)性較好。見圖2。

表5 CPSP相關(guān)因素logistic回歸結(jié)果

3 討論

中樞性卒中后疼痛是一種常見的卒中后疼痛綜合征，有多種臨床表現(xiàn)。常見的疼痛類型包括持續(xù)性疼痛、自發(fā)性間歇性疼痛、痛覺過敏或異常性疼痛，患者常描述疼痛性質(zhì)為撕裂樣、燒灼感、擠壓感等，常有感知感覺缺失、感覺遲鈍，疼痛位置常局限于手、腳。當卒中患者出現(xiàn)類似疼痛癥狀，需警惕CPSP的發(fā)生。CPSP的發(fā)生機制尚無準確說法。目前主要存在兩種假說[8]。一種是感覺系統(tǒng)受損所導(dǎo)致的組織結(jié)構(gòu)、炎性反應(yīng)、神經(jīng)遞質(zhì)等改變，誘發(fā)神經(jīng)細胞興奮性增高，導(dǎo)致中樞敏化進而形成慢性疼痛；另一種是由于脊髓丘腦束損傷后，抑制了丘腦中間神經(jīng)細胞及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的活動，使疼痛脫抑制，產(chǎn)生慢性疼痛。

本研究針對中樞性卒中后疼痛進行了對照研究，兩組患者的性別、年齡、病史無統(tǒng)計學(xué)差異，說明CPSP的發(fā)生與性別、年齡、既往合并癥等并無確切關(guān)系。兩組間腦卒中病程也并無差異，說明CPSP并不會隨著病程的延長而發(fā)病。兩組間血紅蛋白、甘油三酯等指標無顯著差異，而低密度脂蛋白、糖化血紅蛋白間存在統(tǒng)計學(xué)差異，提示血脂異常、血糖異常可能與CPSP有關(guān)。分析原因是腦卒中患者常伴隨高血壓、高血糖、高血脂等代謝紊亂，而代謝異常會加速動脈硬化的形成與發(fā)展、進而加速CPSP的發(fā)生與惡化。

同時，本研究結(jié)果顯示CPSP組的NIHSS評分顯著高于對照組，進一步進行l(wèi)ogistic回歸分析提示NIHSS評分升高是CPSP的危險因素。分析原因：NIHSS評分是對卒中患者神經(jīng)功能缺失情況進行判斷，可反映卒中嚴重程度，而CPSP組患者NIHSS評分升高，提示卒中嚴重程度與CPSP的發(fā)生相關(guān)，說明腦損傷的程度增大后會顯著影響神經(jīng)系統(tǒng)的功能[9]，從而影響中樞性疼痛的發(fā)生率。而在本研究中，CPSP患者的低密度脂蛋白及糖化血紅蛋白水平雖顯著高于對照組，但并非CPSP的獨立危險因素，提示腦卒中患者易出現(xiàn)血脂、血糖的代謝紊亂，與李文濤等[10]的研究結(jié)論一致。

圖1 CPSP發(fā)生的列線圖

圖2 CPSP發(fā)生的校正曲線

本研究對兩組患者均進行了磁共振成像檢查，結(jié)果顯示CPSP組患者病灶數(shù)量、卒中部位與CPSP的發(fā)生相關(guān)。logistics回歸分析顯示上述指標為CPSP的危險因素。Osama的研究提示CPSP患者中有近一半的患者存在丘腦定位[11]，且丘腦被認為是CPSP發(fā)生的關(guān)鍵病理生理因素。分析原因是皮質(zhì)丘腦通路參與疼痛傳導(dǎo)，參與情感、認知等多種感覺的整合，當發(fā)生丘腦卒中時，內(nèi)側(cè)丘腦活動受外側(cè)丘腦病變抑制誘發(fā)疼痛，這是CPSP發(fā)生的神經(jīng)生理學(xué)機制[12]。并且，丘腦神經(jīng)元過度活化同時會影響疼痛閾值，痛閾值在受到CPSP影響的患側(cè)肢體更低，且既往發(fā)生疼痛的患者痛閾值也可進一步降低，更易產(chǎn)生疼痛。此外，當發(fā)生CPSP時，可能存在深感覺障礙[13]。但本研究因時間及資源有限未進一步進行軀體感覺動作電位的研究。

列線圖模型顯示，使用 NIHSS評分升高、糖化血紅蛋白升高、多發(fā)病灶、丘腦卒中等因素作為預(yù)測變量具有較好的C-index水平，并與實際發(fā)生的相關(guān)性較好。經(jīng)內(nèi)部驗證的校正曲線也表明列線圖模型可有效預(yù)測腦卒中后發(fā)生中樞性卒中后疼痛的發(fā)生情況，具有較好的臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，基于NIHSS評分升高、糖化血紅蛋白升高、多發(fā)病灶、丘腦卒中等危險因素構(gòu)件的列線圖可有效預(yù)測腦卒中后中樞性卒中后疼痛，并具有較好的應(yīng)用價值。有助于臨床醫(yī)生診斷CPSP，可盡早開始CPSP的治療及防控，改善患者的臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。