歐陽(yáng)鵬 王瀚銳 王凱峰 范東旭 金 松
佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科,黑龍江 佳木斯 154000
急性肺栓塞是靜脈血栓栓塞的并發(fā)癥之一。因?yàn)槎鄶?shù)栓子是從下肢靜脈血液回流,經(jīng)過(guò)心臟進(jìn)入肺動(dòng)脈主干及其分支,其相應(yīng)分支的血液供應(yīng)因栓子堵塞血管而引起的病理狀態(tài)。肺栓塞的栓子多來(lái)自下肢深靜脈血栓,堵塞肺動(dòng)脈及其分支,嚴(yán)重影響患者的循環(huán)功能及肺的氣體交換,同時(shí)肺動(dòng)脈壓力(pulmonary artery pressure,PAP)過(guò)高導(dǎo)致的右心衰竭是急性肺栓塞患者的致死因素[1]。目前研究表明,臨床上肺栓塞發(fā)生率逐年上升,臨床上對(duì)肺栓塞的誤診比較高,導(dǎo)致病死率也較高[2]。因此積極有效的早期診斷和治療具有重要的意義,目前肺動(dòng)脈造影(pulmony angipgraph,PA)仍然是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。隨著介入技術(shù)的發(fā)展,肺栓塞介入治療的臨床療效良好,被推廣使用[4]。本研究探討急性肺栓塞患者早期行導(dǎo)管接觸溶栓,局部灌注瑞替普酶的介入治療,從而為臨床工作者提供一種有效的治療方式,現(xiàn)報(bào)道如下。
選取佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)學(xué)院2016 年10 月至2018 年10 月收治42 例急性肺栓塞患者?;颊咄ㄟ^(guò)臨床癥狀(呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等),實(shí)驗(yàn)室檢查(心臟彩色多普勒超聲檢查、動(dòng)脈血?dú)夥治龊虳-二聚體檢查),CT 肺動(dòng)脈造影(CT pulmonary angiography,CTPA)確診。42 例患者,男性31 例,女性11 例,平均年齡(61.9±14.58)歲;其中52.4%(22/42)雙側(cè)肺動(dòng)脈栓塞, 30.9%(13/42)右側(cè)肺動(dòng)脈栓塞, 16.7%(7/42)左側(cè)肺動(dòng)脈栓塞。32 例經(jīng)彩色多普勒超聲明確診斷下肢深靜脈血栓形成(上、下肢骨折20 例,髖關(guān)節(jié)置換5 例,顱腦損傷2 例,多發(fā)傷5 例),腫瘤患者1 例,下肢靜脈曲張合并下肢深靜脈血栓形成6 例,3 例無(wú)特殊病史。
42 例患者均行術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前行心臟彩色多普勒超聲檢查及下肢靜脈血管超聲、 動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿碾妶D、心肌酶譜、CTPA 檢查、凝血功能檢查。同時(shí)患者予以絕對(duì)臥床、吸氧、心電監(jiān)護(hù)和制動(dòng)。
1.3.1 介入治療的適應(yīng)證
(1)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,伴有心源性休克,體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);(2)心臟標(biāo)志物,如心肌酶升高或右心室擴(kuò)張;(3)不存在外科取栓禁忌證;(4)全身溶栓效果差且栓塞部位為肺動(dòng)脈主干及其Ⅰ級(jí)分支。
1.3.2 介入治療的方法
全身麻醉后,Seldinger 技術(shù)穿刺健側(cè)股靜脈,置入6 F動(dòng)脈鞘管,外周靜脈注入肝素抗凝,首次劑量0.8 mg/kg。 置入豬尾導(dǎo)管造影,顯示髂靜脈、下腔靜脈、肺動(dòng)脈,明確肺栓塞的部位。在數(shù)字減影血管造影下(digital subtraction angiography,DSA) 更換超滑導(dǎo)絲30 cm 長(zhǎng)鞘,沿超滑導(dǎo)絲30cm 長(zhǎng)鞘標(biāo)識(shí)送至右腎動(dòng)脈開口下緣,利用推送桿推入可回收腔靜脈濾器,釋放濾器,下腔靜脈造影見濾器位置及形態(tài)良好。沿超滑導(dǎo)絲交換導(dǎo)管至肺動(dòng)脈主干分叉處,更換導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲引導(dǎo)置入溶栓導(dǎo)管;給予瑞替普酶9 mg 連續(xù)泵入6 h,間隔6 h 中間給予肝素 0.5 mg/kg,再次泵入瑞替普酶9 mg 連續(xù)泵入6 h;接下來(lái)24 h 也間斷6 h 連續(xù)泵入瑞替普酶18 mg,每3 h 檢測(cè)凝血常規(guī),總共溶栓48 h 后拔出溶栓導(dǎo)管。拔出溶栓導(dǎo)管前于CTPA 下評(píng)價(jià)溶栓后肺動(dòng)脈開通情況,觀察患者臨床癥狀及血流動(dòng)力學(xué)改善情況,評(píng)價(jià)溶栓后肺動(dòng)脈開通情況,觀察患者臨床癥狀的緩解情況及血流動(dòng)力學(xué)改善情況。對(duì)38 例經(jīng)彩超明確診斷下肢深靜脈血栓形成的患者給予下腔靜脈濾器置入,38 例經(jīng)患者留置導(dǎo)管接觸溶栓滿意后,濾器于2 周內(nèi)取出;4 例肺動(dòng)脈大部分開通者,濾器于6 個(gè)月后取出。
1.3.3 術(shù)后處理
術(shù)后每天給予皮下注射低分子肝素鈣4100 IU 抗凝,1 次/12 h。治療過(guò)程中密切觀察患者臨床癥狀,采血監(jiān)測(cè)凝血常規(guī),活化部分凝血活酶時(shí)間( activated partial thromboplastin time,APTT),控制在正常值的1.5~2.0 倍;凝血酶原時(shí)間( prothrombin time ,PT)正常值為11~13 s,治療期間控制在25 s 內(nèi);凝血酶時(shí)間( thrombin time,TT)正常值為16~18 s,治療期間控制在50~100 s 內(nèi),60 s 最為理想;纖維蛋白原正常含量200~400 mg/100 ml 血漿,治療期間不低于80 mg/100 ml血漿。出院后6~12 個(gè)月內(nèi)口服利伐沙班20 mg/d。
療效評(píng)價(jià)指標(biāo)包括臨床癥狀、體征、輔助檢查及有無(wú)并發(fā)癥,術(shù)后48 h 采血檢測(cè)血?dú)夥治?、心臟彩色多普勒超聲檢測(cè)PAP, PA 明確肺動(dòng)脈開通情況。肺動(dòng)脈血管阻塞情況用Miller 評(píng)估0~34 分,得分越低,表明肺部動(dòng)脈阻塞越少。手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn):患者臨床癥狀的明顯改善,血氧飽和度、動(dòng)脈血氧分壓升高,mPAP 下降,血管造影顯示再通,且無(wú)并發(fā)癥。
隨訪12 個(gè)月,心臟彩色多普勒超聲檢測(cè)PAP 和Miller評(píng)估肺動(dòng)脈血管阻塞情況,觀察患者是否存在肺栓塞及慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓。
應(yīng)用SPSS 23.00 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料以表示,組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),重復(fù)測(cè)量采用單因素方差分析,進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以n(%)表示;P<0.05 時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
42 例患者介入治療手術(shù)均成功。術(shù)后,38 例患者血管開通滿意,呼吸困難、胸痛、發(fā)紺和循環(huán)障礙等癥狀明顯消失;4 例肺動(dòng)脈大部分開通,癥狀和體征逐漸緩解,活動(dòng)后無(wú)胸悶、呼吸急促。42 例患者術(shù)中、術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重出血并發(fā)癥。42 例患者術(shù)前及術(shù)后48 h 臨床指標(biāo)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表1)。
隨訪12 個(gè)月, 42 例患者患者均無(wú)胸悶、呼吸困難及缺氧等不適癥狀。42 例患者術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月和12 個(gè)月的 mPAP 和Miller 評(píng)分分別為(23.05± 3.55)mmHg、(24.30±3.33)mmHg、(22.85±3.0)mmHg、(23.0±2.90)mmHg 和(15.75±3.55)分、(14.55±3.35)分、(14.75±3.45)分、(14.35±3.25)分,隨時(shí)間變化,PAP 和Miller 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;42 例患者術(shù)后復(fù)查CTPA 顯示肺動(dòng)脈主干及其分支基本完全開通,見圖1A~D。
圖1 肺栓塞患者CT 肺動(dòng)脈造影
表1 42 例患者術(shù)前及術(shù)后48 h 臨床指標(biāo)比較
表1 42 例患者術(shù)前及術(shù)后48 h 臨床指標(biāo)比較
時(shí)間 例數(shù) 呼吸(次/min) 心率(次/min) SpO2(%) PaO2 (mmHg) PAP(mmHg) Miller 評(píng)分(分)術(shù)前 42 20.2±3.8 85±20 92.0±2.0 67.2±7.8 37.6±5.2 25.55±4.35術(shù)后48 h 42 17.3±2.7 78±20 98.2±1.8 96.0±1.5 23.1±3.2 14.21±4.75 t 值 9.629 3.243 -49.169 -52.235 39.064 25.923 P 值 0.001 0.002 0.001 0.001 0.001 0.001
急性肺栓塞發(fā)生率逐年升高,現(xiàn)已躍居心血管系統(tǒng)疾病發(fā)病率第三位[5-6]。歐洲心臟學(xué)會(huì)提出,對(duì)肺栓塞研究程度進(jìn)行了分級(jí),其中急性肺栓塞為院內(nèi)突發(fā)死亡患者的首位原因,根據(jù)前瞻性研究,急性肺栓塞30 天內(nèi)病死率為10.6%,1 年內(nèi)病死率為23%[7]。急性肺栓塞病死率極高,因?yàn)榉蝿?dòng)脈栓塞可導(dǎo)致身體多個(gè)系統(tǒng)受到不同程度的損害,臨床上急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)缺少特異性,很多的患者被漏診、誤診,沒(méi)有得到及時(shí)的救治。血流動(dòng)力學(xué)的改變?cè)诜嗡ㄈ惺紫缺憩F(xiàn)出來(lái),臨床上,肺栓塞嚴(yán)重程度與PAP 和臨床表現(xiàn)呈正比,預(yù)后繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓的風(fēng)險(xiǎn)也越高[8]。同時(shí),PAP 增高,右心室的輸出的阻力也增大,導(dǎo)致輸出量嚴(yán)重減少,體循環(huán)壓力下降,嚴(yán)重者可導(dǎo)致右心室衰竭[8]。
隨著醫(yī)師對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)不斷加深,診療設(shè)備的不斷升級(jí)換代,肺栓塞的技術(shù)越來(lái)越多,包括下肢靜脈造影、血管超聲和PA 等[9-10]。急性肺栓塞的治療主要包括對(duì)癥支持治療、抗凝治療或溶栓治療[11-13]。繼醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展,介入治療的技術(shù)也更加成熟、安全,臨床效果理想,但介入治療急性肺栓塞有一定的風(fēng)險(xiǎn),需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作。經(jīng)溶栓導(dǎo)管局部灌注溶栓藥物成為急性肺栓塞的高效治療方式,尤其對(duì)于臨床上高危急性肺栓塞患者,及時(shí)快速采取介入治療局部灌注溶栓藥物能緩解患者臨床表現(xiàn),及時(shí)清除血栓,同時(shí)阻塞的肺動(dòng)脈能夠在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)血液供應(yīng),肺循環(huán)障礙和右心室高壓狀態(tài)能夠得到改善,挽救患者生命[14]。
本研究采用經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管局部灌注瑞替普酶溶栓治療。局部灌注瑞替普酶能在非常短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到最大的溶栓效率,局部灌注溶栓藥物能精準(zhǔn)、充分、高效的與栓子結(jié)合,發(fā)揮溶栓藥的作用。而且與以往的全身抗凝、溶栓治療比較,介入治療能夠明顯減少用藥過(guò)程中,因藥物的代謝到達(dá)肺栓塞部位時(shí)藥效濃度低,而達(dá)不到理想溶栓效果[15]。本研究結(jié)果顯示,手術(shù)成功率為100%,術(shù)后48 小時(shí),各臨床指標(biāo)較術(shù)前改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;隨訪12個(gè)月,42 例患者未發(fā)現(xiàn)再發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞及慢性肺動(dòng)脈高壓。在經(jīng)溶栓導(dǎo)管灌注瑞替普酶間斷泵入過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)牙齦出血、消化道出血、腦出血等溶栓并發(fā)癥,應(yīng)每3 h 監(jiān)測(cè)凝血常規(guī),能夠隨時(shí)調(diào)整劑量,患者經(jīng)過(guò)臨床介入溶栓后迅速緩解臨床癥狀,臨床上抽血化驗(yàn)輔助檢查結(jié)果也得到一定程度的改善;瑞替普酶為第三代溶栓藥物,對(duì)纖維蛋白的選擇性高、特異性較強(qiáng),能夠使藥物的半衰期在血漿中明顯延長(zhǎng),所以瑞替普酶的溶栓效果非常顯著[16]。同時(shí),治療期間臨床上未見明顯的出血風(fēng)險(xiǎn)。
綜上所述,使用瑞替普酶于介入溶栓導(dǎo)管間斷泵入治療急性肺動(dòng)脈栓塞,能有效的救治患者,減少患者術(shù)后并發(fā)癥,提高患者生活質(zhì)量,為臨床治療急性肺動(dòng)脈栓塞提供一種很好的治療方案。