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    自體外周血單核細(xì)胞移植治療重度下肢缺血早期預(yù)后的影響因素分析

    2020-07-22 05:53:32胡何節(jié)方征東王曉天孫小杰葛新寶
    關(guān)鍵詞:丙氨酸基轉(zhuǎn)移酶截肢

    陳 路 胡何節(jié) 方征東 王曉天 孫小杰 葛新寶 程 燦

    安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科,安徽 合肥 230001

    外周動脈疾?。╬eripheral arterial disease ,PAD)限制了血流,受影響區(qū)域的血供減少,導(dǎo)致四肢動脈缺 血[1-2]。而PAD 中的嚴(yán)重下肢缺血(critical limb ischemia,CLI)是由多種類型的炎性疾病引起,包括糖尿病、閉塞性動脈硬化(arteriosclerosis obliterans,ASO)和血栓閉塞性脈管炎(thromboangiitis obliterans,TAO),其特征是靜息痛和下肢不愈合的潰瘍[3]。國外研究顯示,持續(xù)反復(fù)發(fā)生缺血性休息疼痛或潰瘍,或足部或腳趾壞疽,并持續(xù)> 2 周即可診斷為CLI[1]。目前治療CLI 的主要方法是動脈旁路手術(shù)或腔內(nèi)治療[4],但40%CLI 患者因為動脈硬化病變的位于遠(yuǎn)端流出道血管或病變過于廣泛而無法接受外科或介入手術(shù)[5],需要進(jìn)行截肢手術(shù)。而自體外周血單核細(xì)胞(auto-peripheral blood mononuclear cells,auto-PBMNCs)可緩解靜息痛,促進(jìn)潰瘍愈合,挽救肢體的滿意效果[4,6-8],可為不符合手術(shù)指標(biāo)患者提供治療新思路。然而auto-PBMNCs 移植后CLI 預(yù)后因素的變量國內(nèi)外學(xué)者尚未達(dá)成統(tǒng)一意見,本研究探討影響自體外周血干細(xì)胞移植治療CLI 早期預(yù)后的影響因素,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2004 年03 月 至2019 年06 月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院收治移植auto-PBMNCs 82 例CLI 患者,66 例TAO,16 例ASO,男性75 例,女性7 例,16~88 歲,平均(45.98±14.52)歲。納入CLI 患者Fontaine 分期為Ⅲ~Ⅳ期;術(shù)前下肢計算機(jī)體層血管成像(CT angiography,CTA)或其他影像學(xué)及實(shí)驗室檢查提示遠(yuǎn)端流出道差而考慮旁路手術(shù)或腔內(nèi)手術(shù)效果不滿意者甚至無法實(shí)施手術(shù)者;既往經(jīng)過嚴(yán)格藥物保守治療而效果較差者;近5 年內(nèi)無惡性腫瘤病史的患者。所有患者根據(jù)auto-PBMNCs 移植后視覺模擬評分(visual analogue scale/score,VAS),以及患者移植后早期的疼痛評分分為疼痛緩解組及疼痛加劇組,對兩組患者以截肢作為評估移植后的最終療效,其中截肢是指截除下肢肢體的任意部分。根據(jù)有無截肢分為預(yù)后良好亞組和預(yù)后不良亞組。

    1.2 方法

    (1) auto-PBMNCs 的動員和采集

    所有患者于術(shù)前3 天均經(jīng)粒細(xì)胞集落刺激因子(granulocyte colony stimulating factor, G-CSF)開始動員,并且在注射后的第3 天清晨空腹及在平臥制動狀態(tài)下,立即采血復(fù)查血常規(guī),采血前需測量體溫,保證患者體溫在正常體溫波動范圍內(nèi)。待血常規(guī)結(jié)果回歸以后,觀察其中的單個核細(xì)胞計數(shù),如果單個核細(xì)胞(marrow mononuclear cells,MNC)>30%時,攜帶患者前往輸血科,使用血細(xì)胞分離儀3000 Plus,開始采集外周血單個核細(xì)胞,制備auto-PBMNCs 懸液。以每個手術(shù)肢體30~50 ml 濃縮成細(xì)胞懸濁液,濃縮完畢后的細(xì)胞懸液當(dāng)中,MNC 為1×109/m1,細(xì)胞總數(shù)約為5×109/ml。

    (2) auto-PBMNCs 移植

    采集后的auto-PBMNCs 于3 h 內(nèi)移植至患肢。術(shù)前先于患肢缺血部位取40~60 個注射點(diǎn),各點(diǎn)間距2~3 cm, 深度1.0~0.5 cm,每點(diǎn)注射約0.7~1.0 ml 細(xì)胞懸液。術(shù)后當(dāng)天即予以抗血小板、改善微循環(huán)處理,并根據(jù)每個患者不同情況予以個體化降壓、降糖等處理,針對潰瘍創(chuàng)面予以清創(chuàng)、換藥,并隨訪。通過電話訪問及門診檢查對患者進(jìn)行隨訪,患者術(shù)后隨訪時間6 個月。所有auto-PBMNCs 移植患者在術(shù)后都嚴(yán)格接受了抗血小板(西洛他唑)治療。

    1.3 觀察指標(biāo)

    統(tǒng)計所有患者入院時Fontaine 分期、吸煙史;移植 前的白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白計數(shù)、血小板計數(shù)、單核細(xì)胞計數(shù)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶計數(shù)、血肌酐、血尿素氮;入院后首次檢測得到的空腹血糖、凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)、纖維蛋白酶原;及注射后白細(xì)胞計數(shù)和單核細(xì)胞計數(shù)。

    1.4 判定指標(biāo)

    各檢查指標(biāo)的正常參考范圍:白細(xì)胞(3.50~9.50)×109/L; 血紅蛋白(130.0~175.0)g/L;單核細(xì)胞(0.10~0.60)×109/L;血小板計數(shù)(125.0~350.0)×109/L;丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(9~50)IU/L;血尿素氮(3.10~8.00)mmol/L;空腹血糖(3.9~6.1)mmol/L;PT(8.00~14.00)s;APTT(20.00~40.00)s;纖維蛋白原(1.70~4.00)g/L。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

    應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,計量資料采用()表示;計數(shù)資料采用n(%),組間比較采用χ2和Fisher 檢驗;移植后疼痛及預(yù)后不良的多因素分析采用Logistics 逐步回歸分析,當(dāng)P <0.05 時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 臨床療效

    術(shù)后3 d 無發(fā)熱即出院,82 例患者術(shù)后1 個月未見明顯并發(fā)癥及不良反應(yīng)。在術(shù)后1~6 個月內(nèi),通過門診隨訪及電話回訪,未見明顯不良反應(yīng)。

    2.2 移植后疼痛及預(yù)后不良的單因素分析

    移植前兩組患者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05,表1);兩亞組患者纖維蛋白原比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05,表2);移植后,疼痛加劇發(fā)生率14.63%(12/82);截肢率為15.85%(13/82)。其中9 例TAO 因疼痛加劇,截肢7 例;2 例ASO 疼痛加劇,截肢 6 例。移植后,兩組及兩亞組患者的白細(xì)胞和單核細(xì)胞計數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表1~2。

    2.3 移植后疼痛及預(yù)后不良的多因素分析

    將丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和纖維蛋白原賦值后,納入Logistics 逐步回歸分析,移植前丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶> 50 IU/L 和纖維蛋白原≥4 g/L 是移植后疼痛加劇及預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素,見表3。

    3 討論

    PAD 患者中1%~3%會進(jìn)展至CLI[10],目前針對CLI 的治療手段,血運(yùn)重建是CLI 是治療基礎(chǔ)[10]。自2002 年,Tateishi 等[4]研究證明干細(xì)胞移植治療CLI 有效以來。目前對無法接受手術(shù)的患者,多采取了外周血單個核細(xì)胞移植治療這一簡便、微創(chuàng)的方法。但針對早期患者術(shù)后出現(xiàn)預(yù)后不良的原因,國內(nèi)外鮮有研究報告。本研究結(jié)果顯示,移植前丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶>50 IU/L 和纖維蛋白原≥4 g/L 是移植后疼痛加劇及預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素。

    丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶主要分布在肝細(xì)胞內(nèi),當(dāng)肝細(xì)胞發(fā)生損傷或通透性受損的時候,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶可由肝細(xì)胞內(nèi)釋放入血,有研究表示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶異常的患者,心血管意外及代謝綜合征的發(fā)生率升高[12-13]。目前多數(shù)代謝綜合征患者的研究中均提示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶異常為其危險因素,但其具體作用機(jī)制尚未明確。但當(dāng)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高時,患者的血脂已在血管內(nèi)發(fā)生了沉淀。一項研究認(rèn)為,冠脈狹窄與丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶呈相關(guān)性嚴(yán)重下肢缺血的研究中,天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶與丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶之比(AAR)>1.67 的患者,預(yù)后較其他AAR 低于此值者明顯較差[14]。上述研究結(jié)果也引起了廣泛關(guān)注,在本研究中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶在疼痛分組中比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,但本研究結(jié)果僅認(rèn)為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶>50 IU/L,可以對患者疼痛恢復(fù)產(chǎn)生影響。

    纖維蛋白原是一種由肝臟細(xì)胞合成和分泌的糖基化蛋白,大多數(shù)情況下纖維蛋白原被認(rèn)為單純血栓形成因素,而目前越來越多的研究證明纖維蛋白原作為動脈粥樣硬化的獨(dú)立危險因素,纖維蛋白及其降解產(chǎn)物參與了血栓形成和動脈粥樣硬化的發(fā)展過程[16]。其中,降解產(chǎn)物中的二聚體片段沉積于血管壁可使動脈發(fā)生硬化改變。另外,動脈硬化是缺血性事件常見的病理基礎(chǔ),其主要原因是由于內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致。研究認(rèn)為增高的纖維蛋白原在一定程度上可以影響內(nèi)皮細(xì)胞的功能,從而促進(jìn)動脈硬化的發(fā)生和發(fā)展[17]。也有研究從TAO 動物模型中發(fā)現(xiàn),壞疽癥狀時,內(nèi)皮細(xì)胞損傷嚴(yán)重,從而形成血栓[16]。而外周血單核細(xì)胞移植的其核心主要是通過含有內(nèi)皮祖細(xì)胞的單個核細(xì)胞進(jìn)行移植進(jìn)而讓內(nèi)皮祖細(xì)胞分化為內(nèi)皮細(xì)胞促進(jìn)新生血管,最終治療缺血性疾病。這也證實(shí)了本研究結(jié)果。

    纖維蛋白原在一定基礎(chǔ)上對動脈管腔的再狹窄有著不可或缺的影響,也論證本研究中高纖維蛋白原為患者預(yù)后不良的危險因素可能。兩預(yù)后亞組患者纖維蛋白原比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因此,纖維蛋白原>4 g/L 的患者在auto-PBMNCs 治療后更需要嚴(yán)格的抗血小板和或抗凝治療。綜上所述,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶>50 IU/L 是患者術(shù)后疼痛加劇的危險因素,纖維蛋白原>4 g/L 是患者術(shù)后發(fā)生截肢的危險因素。

    表1 兩組患者auto-PBMNCs 移植后疼痛加劇的單因素分析

    表2 兩亞組患者auto-PBMNCs 移植后預(yù)后不良的單因素分析

    表3 移植后疼痛及預(yù)后不良的多因素分析

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