肝移植術(shù)后下腔靜脈和肝靜脈并發(fā)癥的血管內(nèi)介入治療

陳文忠 張升寧 鐘粵明 李來邦 陳 猛 蘇爾育 宋 凱 田紀(jì)云

1 昆明市第一人民醫(yī)院介入科，云南 昆明 650011

2 昆明市第一人民醫(yī)院肝膽胰外科，云南 昆明 650011

隨著外科手術(shù)技術(shù)進(jìn)步、術(shù)后護(hù)理和器官保存的改善、臨床經(jīng)驗(yàn)的積累及新型免疫抑制劑的應(yīng)用, 肝移植患者生存率明顯提高，術(shù)后吻合血管并發(fā)癥發(fā)生率降低[1]，但仍不可避免。肝移植患者術(shù)后并發(fā)癥包括肝動(dòng)脈或門靜脈的血管狹窄、血栓形成，脾動(dòng)脈竊血綜合征等[2]。下腔靜脈和肝靜脈梗阻是肝移植術(shù)后的嚴(yán)重血管并發(fā)癥之一，若治療處理不及時(shí)，將導(dǎo)致肝移植的失敗并威脅患者生命。本研究探討肝移植術(shù)后下腔靜脈和肝靜脈并發(fā)癥的血管內(nèi)介入治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年12 月至2019 年3 月昆明市第一人民醫(yī)收治肝移植術(shù)后因下腔靜脈和肝靜脈并發(fā)癥接受介入治療的7 例患者，男 6 例，女 1 例，年齡 34 ～61 歲，平均年齡為（47.4±9.6）歲。因乙肝后肝硬化5 例、丙肝后肝硬化1 例、肝豆?fàn)詈俗冃愿斡不? 例導(dǎo)致肝功能失代償，實(shí)施同種異體原位肝移植術(shù)。經(jīng)彩色多普勒超聲檢查、計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查提示下腔靜脈和肝靜脈病變，并經(jīng)數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）明確診斷，見表1。

1.2 方法

患者取仰臥位，消毒、鋪巾，局麻下經(jīng)股靜脈或右側(cè)頸靜脈穿刺入路置入血管鞘，插入導(dǎo)管，采用DSA 行下腔靜脈造影和選擇性肝靜脈造影，明確病變部位、程度。對于下腔靜脈肝后段及肝靜脈明顯狹窄者，先選擇直徑合適的球囊對狹窄段進(jìn)行球囊擴(kuò)張治療，對于球囊擴(kuò)張治療不理想、下腔靜脈扭轉(zhuǎn)迂曲或反復(fù)擴(kuò)張但狹窄復(fù)發(fā)的病例采取支架置入治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)后患者病變血管通暢情況、肝功能、下肢水腫及腹腔積液情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，計(jì)量資料采用（）表示。

2 結(jié)果

6 例下腔靜脈、肝靜脈狹窄病例中，其中1 例為肝移植術(shù)后29 個(gè)月，球囊擴(kuò)張治療效果不滿意，給予支架置入，4 例僅進(jìn)行了單純的球囊擴(kuò)張治療，共進(jìn)行球囊擴(kuò)張14 次；1 例肝移植術(shù)后第2 天出現(xiàn)腔靜脈肝后段明顯狹窄，給予支架置入治療，未行球囊擴(kuò)張。其中5 例術(shù)后1～2 周下肢水腫明顯緩解，腹腔積液明顯減少，均取得了良好的臨床療效；1 例球囊擴(kuò)張治療后腹脹略有好轉(zhuǎn)，1個(gè)月后因心衰，肺部感染，肝功能失代償，最終導(dǎo)致患者呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。另1 例為肝中靜脈阻塞（血栓形成），采用導(dǎo)絲開通并溶栓治療，3 天后死亡。

3 討論

肝移植已成為終末期肝病治療的首選方法[3-4],保持肝移植重建血管的通暢性是肝移植成功的重要因素之一。在肝移植術(shù)后血管并發(fā)癥中，下腔靜脈和肝靜脈并發(fā)癥的發(fā)生率相對較低[5-6]，但若治療處理不及時(shí)，可能導(dǎo)致移植肝功能的失功，并威脅患者生命。本組下腔靜脈狹窄6例，同時(shí)伴有肝靜脈狹窄2 例，1 例肝靜脈血栓形成，為了避免肝功能嚴(yán)重受損，失去最佳的治療時(shí)機(jī)，因此采取了積極的介入診療。

肝移植術(shù)后下腔靜脈和肝靜脈并發(fā)癥的發(fā)生和血管吻合技術(shù)、腔靜脈吻合方式、移植肝腫脹壓迫、吻合血管內(nèi)皮增生、纖維化，以及供肝體積與肝床不匹配等因素有 關(guān)[7-8]。有效治療下腔靜脈和肝靜脈并發(fā)癥是保障移植物功能和受體存活率的重要因素之一。血管內(nèi)介入治療和外科手術(shù)治療是兩種主要的治療方法，但外科手術(shù)的侵入性及移植術(shù)后肝門周圍瘢痕組織纖維化，增加了手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)，目前以血管內(nèi)介入治療為首選[9-11]，包括球囊擴(kuò)張、支架置入及溶栓治療。由于該介入技術(shù)具有微創(chuàng)、并發(fā)癥發(fā)生率低和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前正逐漸取代外科治療方法，成為治療肝移植術(shù)后血管并發(fā)癥的首選治療方法。

表1 7 例肝移植術(shù)后下腔靜脈和肝靜脈并發(fā)癥患者的臨床資料

支架置入對靜脈管腔提供了永久支撐，具有良好的長期開通率，避免反復(fù)的球囊擴(kuò)張術(shù)對移植肝的損傷，但直接置入支架目前仍存在爭議, 因?yàn)橹萌胫Ъ軙?huì)影響再次肝移植[12]，尤其對于肝移植術(shù)后早期的腔靜脈吻合部狹窄，不免讓人擔(dān)心球囊擴(kuò)張是否會(huì)引起吻合部破裂。支架置入后，利用支架的自膨脹力緩慢撐開狹窄，保持腔靜脈的通暢，風(fēng)險(xiǎn)相對較小。本組1 例肝移植術(shù)后第二天出現(xiàn)腔靜脈肝后段明顯狹窄，給予支架置入治療，未行球囊擴(kuò)張，取得了較好的療效。1 例肝移植術(shù)后29 個(gè)月，反復(fù)出現(xiàn)腹痛、腹脹及腹腔積液，CT 增強(qiáng)檢查診斷下腔靜脈上段狹窄，球囊擴(kuò)張治療效果不滿意，考慮與狹窄處瘢痕組織彈性回縮有關(guān)，給予支架置入治療后腹脹緩解、腹腔積液減少。另外4 例僅進(jìn)行了單純的球囊擴(kuò)張治療也取得了較好的療效。

綜上所述，血管內(nèi)介入治療肝移植術(shù)后下腔靜脈和肝靜脈并發(fā)癥是一種安全、有效的治療手段。球囊擴(kuò)張可多次重復(fù)進(jìn)行治療，效果不明顯時(shí)選擇支架置入以保持腔靜脈的通暢，避免了復(fù)雜的外科手術(shù)操作及相關(guān)并發(fā)癥。