不同手術(shù)時(shí)機(jī)治療下肢靜脈曲張合并急性大隱靜脈 血栓的臨床療效

周亞?wèn)| 官云彪 薛 明 鄭學(xué)洵 陳幸生

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院血管外科，福建 福州 350001

血栓性淺靜脈炎（superficial venous thrombophlebitis, SVT）是血管外科門診的常見(jiàn)病及多發(fā)病，由于其局部條索狀結(jié)節(jié)及紅斑等獨(dú)特的臨床表現(xiàn)較容易確診[1]。SVT 最常見(jiàn)于大隱靜脈、小隱靜脈血栓及次常見(jiàn)的頭靜脈、貴要靜脈血栓。對(duì)于合并下肢靜脈曲張的大隱靜脈SVT，常需行手術(shù)治療，傳統(tǒng)治療上多建議先保守對(duì)癥治療為主，待血栓變硬后再行手術(shù)[2-3]，亦有少量報(bào)道提倡早期手術(shù)以達(dá)到更好的治療效果[4-5]。本研究探討下肢靜脈曲張合并急性大隱靜脈血栓采用不同時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院2014 年1 月至2019 年6 月收治的93 例肢靜脈曲張合并急性大隱靜脈血栓患者。男性65 例，女性28 例。年齡43～82 歲，平均（61.78±9.65）歲，左下肢49 條，右下肢44 條；平均靜脈曲張（11.74±4.91）年，平均SVT 病程（3.71±2.51）d； 平均術(shù)前抗凝（24.56±25.62）d，均有下肢淺靜脈迂曲擴(kuò)張，且大隱靜脈主干走行區(qū)局部腫痛，可觸條索狀物，壓痛明顯，周圍皮膚紅腫，皮溫升高（圖1）。 根據(jù)不同手術(shù)時(shí)機(jī)分為采用急性期手術(shù)為觀察組（n=49）和先抗凝后再手術(shù)為對(duì)照組（n=44）。兩組患者一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1，具有可比性。

表1 兩組患者一般臨床資料分布

圖1 下肢靜脈曲張合并大隱靜脈血栓體征

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）彩色多普勒超聲檢查證實(shí)下肢靜脈曲張合并大隱靜脈主干血栓形成；（2）初診或非初診我院但未進(jìn)行抗凝等治療且血栓性靜脈炎病程＜2 周；（3）患者均完成6 個(gè)月隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)淺靜脈曲張的SVT；（2）僅局限于分支淺靜脈的SVT；（3）初診時(shí)即合并深靜脈血栓。

1.3 方法

觀察組為急性期手術(shù)，急性期手術(shù)患者入院后即開(kāi)始采用低分子肝素抗凝治療后盡快手術(shù)。對(duì)于血栓接近隱股靜脈入口（距隱股交界≤3 cm）的病例先于導(dǎo)管手術(shù)室在局麻下經(jīng)健側(cè)股靜脈或大隱靜脈行下腔靜脈濾器（Aegisy）置入，手術(shù)于全身麻醉下進(jìn)行，仰臥位，于患者腹股溝皺褶處,沿股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)順皮紋方向行4 cm 手術(shù)切口，探查并分辨出大隱靜脈入股靜脈位置，對(duì)于血栓接近股靜脈入口的患者先靜脈注射肝素3 000 U 后采用無(wú)損傷阻斷鉗阻斷大隱靜脈匯入處股總靜脈近、遠(yuǎn)端，于匯入口下方1.0～1.5 cm 處行大隱脈靜脈根切斷，松開(kāi)股總靜脈近端阻斷鉗1～2 s，血液回流良好，檢查匯入處無(wú)殘留血栓后結(jié)扎大隱靜脈根部，并將其各主要向下走行分支進(jìn)行離斷并結(jié)扎，于大隱靜脈血栓明顯處作切口，分離出血栓性大隱靜脈，作小切口，伸入采用負(fù)壓吸引器盡量吸盡血栓（圖2A～C），再于足內(nèi)踝前沿皮膚皺褶取0.5 cm 小切口，游離顯露切口下大隱靜脈主干，縫扎遠(yuǎn)端后,大隱靜脈剩余主干采取剝脫器剝脫,下肢其他曲張靜脈行常規(guī)小切口剝除（圖2D），術(shù)后給予彈力繃帶加壓包扎止血。

對(duì)照組為先抗凝后再手術(shù)，患者初診后先抗凝治療給予利伐沙班 15～20 mg，每日1 次，餐中口服，常規(guī) 20 mg，每日1 次；若年齡≥75 歲，15 mg 每日1 次，治療1～2 月后返院手術(shù)治療，術(shù)前再次評(píng)估淺靜脈血栓的位置與范圍，手術(shù)方法同對(duì)照組。

兩組患者術(shù)后均予利伐沙班抗凝3 月，定期復(fù)查下肢靜脈彩超或下肢靜脈順行造影了解下肢靜脈通暢情況。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者手術(shù)情況（手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用、濾器使用）；觀察兩組患者術(shù)后第1天視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale, VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)分并比較，疼痛評(píng)分為0～10 分,評(píng)分越高,疼痛越劇烈[6]，觀察記錄治療過(guò)程中并發(fā)癥情況。

圖2 下肢靜脈曲張合并人大隱靜脈近端血栓手術(shù)過(guò)程

1.5 隨訪

兩組患者采用慢性靜脈功能不全問(wèn)卷（chronic venous insufficiency questionnaire，CIVIQ）對(duì)治療后1、2、3、4、5 和6 個(gè)月的生活質(zhì)量情況進(jìn)行評(píng)分。生活質(zhì)量分成4個(gè)維度，主要內(nèi)容包括下肢疼痛（4 個(gè)問(wèn)題）、體能活動(dòng)（4 個(gè)問(wèn)題）、社會(huì)活動(dòng)（3 個(gè)問(wèn)題）和精神心理（9 個(gè)問(wèn)題）。每個(gè)問(wèn)題答案由輕至最嚴(yán)重分成5 個(gè)等級(jí)，分別記為5、4、3、2、1 分，總分≥80 分表示生活質(zhì)量滿意，否則即為不滿意[7-8]。采取通知返院門診復(fù)查結(jié)合電話隨訪的方式完成問(wèn)卷。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用χ2和Fisher 檢驗(yàn)，當(dāng)P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及臨床療效比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組患者濾器使用率和住院費(fèi)用均高于對(duì)照組患者，術(shù)前抗凝時(shí)間和術(shù)后第1 天VAS 評(píng)分低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

2.2 生活質(zhì)量評(píng)分比較

治療后1～3 個(gè)月，觀察組患者生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）；治療后4～6 個(gè)月，兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪期未發(fā)生下肢深靜脈血栓形成及癥狀性肺動(dòng)脈栓塞，無(wú)下肢靜脈曲張及血栓性靜脈炎復(fù)發(fā)。

3 討論

長(zhǎng)期以來(lái)，SVT 被認(rèn)為是一種良性的、低風(fēng)險(xiǎn)的自限性疾病，但未規(guī)范治療的SVT 進(jìn)展為深靜脈血栓形成的發(fā)生率為6%～40%，進(jìn)展發(fā)生癥狀性肺栓塞為2%～13&，無(wú)癥狀肺栓塞發(fā)生率甚至高達(dá)1/3[8-11]。 既往治療多以門診對(duì)癥消炎或應(yīng)用彈力襪治療為主，隨著對(duì)SVT 研究的深入，對(duì)該病的治療方法也有了更加全面的認(rèn)識(shí)，治療的原則主要是減輕疼痛和急性期炎性反應(yīng)，并預(yù)防嚴(yán)重的并發(fā)癥如深靜脈血栓和肺動(dòng)脈栓塞，抗凝治療也逐漸被多數(shù)專業(yè)血管外科醫(yī)師重視，包括美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)等多項(xiàng)專業(yè)指南均提出對(duì)SVT 進(jìn)行抗凝治療的重要性[12-14]。本次研究所有納入病例經(jīng)確診，均常規(guī)抗凝治療，但兩組患者術(shù)前抗凝時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，圍手術(shù)期及隨訪期間并未出現(xiàn)明顯出血性并發(fā)癥，也未見(jiàn)深靜脈血栓及癥狀性肺栓塞。

對(duì)于下肢靜脈曲張合并SVT 的，既往因擔(dān)心急性期血栓新鮮及脫落，大隱靜脈因炎性反應(yīng)水腫質(zhì)脆不易剝脫等因素，建議保守抗栓治療后待血栓溶化或“變硬”機(jī)化時(shí)再行手術(shù)治療。但在臨床上，部分患者經(jīng)保守治療癥狀消失緩慢，甚至癥狀反復(fù)發(fā)作等情況，嚴(yán)重影響工作與生活。本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明急性期手術(shù)（必要時(shí)濾器保護(hù)下）是安全的。另外，觀察組患者的術(shù)后第1 天VAS 評(píng)分低于對(duì)照組患者，表明急性期手術(shù)明顯優(yōu)于先抗凝再手術(shù)，急性期血栓相對(duì)新鮮，多做點(diǎn)式小切口先取栓及用吸引器吸栓后再剝除曲張靜脈團(tuán)，因病變處于急性期，靜脈與組織黏連輕，分離過(guò)程中破壞小，相反待到慢性期手術(shù)，血栓變硬，靜脈壁與周圍組織黏連明顯，手術(shù)剝離時(shí)創(chuàng)傷大導(dǎo)致術(shù)后疼痛更明顯（圖3A～B）。最后，通過(guò)隨訪CIVIQ 問(wèn)卷調(diào)查，評(píng)分發(fā)現(xiàn)術(shù)后1～3 個(gè)月觀察組患者生活質(zhì)量評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組患者，治療后4 個(gè)月兩者評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明急性期手術(shù)可盡早緩解癥狀，快速提高生活質(zhì)量。然而，本組病例中因觀察組患者濾器使用率較高，故其平均治療的費(fèi)用較先抗凝再手術(shù)組略高。

表2 兩組患者手術(shù)及臨床療效比較

表3 治療后不同時(shí)間點(diǎn)生活質(zhì)量評(píng)分比較

表3 治療后不同時(shí)間點(diǎn)生活質(zhì)量評(píng)分比較

時(shí)間 觀察組（n=49） 對(duì)照組（n=44） t 值 P 值治療后1 個(gè)月 76.57±6.75 68.16±7.82 5.567 ＜0.050治療后2 個(gè)月 82.92±4.45 69.27±8.38 9.947 ＜0.050治療后3 個(gè)月 82.39±5.79 77.20±7.54 3.737 ＜0.050治療后4 個(gè)月 83.24±4.76 82.80±6.89 0.369 0.713治療后5 個(gè)月 83.98±4.97 82.43±4.40 1.582 0.117治療后6 個(gè)月 83.57±6.19 83.18±5.31 0.324 0.747

在SVT 手術(shù)治療過(guò)程中，如果血栓脫落導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞。對(duì)于大隱靜脈血栓采用抗凝治療，基本可達(dá)到有效預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞的作用。在手術(shù)操作過(guò)程如何避免由于擠壓等因素造成血栓脫落致肺動(dòng)肺栓塞一直是限制臨床醫(yī)師對(duì)急性期SVT 采取積極手術(shù)措施的因素，而濾器的出現(xiàn)，對(duì)預(yù)防血栓脫落致肺動(dòng)脈栓塞具有重要意義[15]。本研究治療原則是對(duì)于急性期手術(shù)的SVT 患者若血栓接近隱股靜脈交界（距股靜脈開(kāi)口≤3 cm）采用可回收濾器保護(hù)，否則不使用濾器。對(duì)于所有置入的濾器均要求進(jìn)行回收以避免期濾器相關(guān)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

本研究總結(jié)：（1）首先需解剖出大隱靜脈根部，充分顯露股靜脈交界位置，直視下明確有無(wú)血栓侵入股靜脈。若無(wú)血栓侵入股靜脈，直接行高位大隱靜脈結(jié)扎；若有部分血栓侵入股靜脈靜脈，可先使用靜脈夾阻斷隱股靜脈交界遠(yuǎn)端股靜脈及血栓突出位置以上近端股靜脈，然后切開(kāi)大隱靜脈取出血栓，先后松開(kāi)阻斷股靜脈遠(yuǎn)端及近端的靜脈夾，通過(guò)回血清除可能殘留的血栓。（2）對(duì)于大隱靜脈內(nèi)的血栓，采用沿血栓路徑作多個(gè)小切口，分離出大隱靜脈，切開(kāi)大隱靜脈，伸入采用負(fù)壓吸引器盡量吸盡血栓后再伸入剝脫器剝脫。

綜上所述，在抗凝情況下，對(duì)于下肢靜脈曲張合并急性大隱靜脈血栓采用不同手術(shù)時(shí)機(jī)均是安全且能獲得良好療效的，但急性期手術(shù)術(shù)中創(chuàng)傷更小，術(shù)后疼痛更輕，術(shù)后生活質(zhì)量恢復(fù)更快，然而其費(fèi)用亦可能更高。

圖3 兩組不同手術(shù)時(shí)機(jī)中取出標(biāo)本比較