急性腦卒中早期認(rèn)知功能惡化的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

潘溢丹，王文安

目前，腦卒中已成為我國(guó)居首位的致殘/致死性疾病，有研究證實(shí)腦卒中導(dǎo)致或加速已存在的血管性認(rèn)知功能惡化，出現(xiàn)卒中后認(rèn)知功能障礙(post-stroke cognitive impairment，PSCI)，表現(xiàn)為理解能力、記憶力、定向力、學(xué)習(xí)能力減退，甚至出現(xiàn)冷漠、抑郁及日常行為改變等[1]。曲艷吉等[2]Meta分析顯示，我國(guó)腦卒中病人發(fā)病早期(3個(gè)月內(nèi))PSCI發(fā)生率為56.6%，其中30%可能發(fā)展為癡呆，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，并給社會(huì)、家庭造成沉重負(fù)擔(dān)。多數(shù)研究關(guān)注腦卒中疾病本身的治療，對(duì)PSCI及變化規(guī)律和危險(xiǎn)因素尚缺乏足夠證據(jù)[3-4]。本研究觀察急性腦卒中病人早期認(rèn)知功能惡化發(fā)生率，分析相關(guān)危險(xiǎn)因素，為PSCI早期診斷、預(yù)防及治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年3月—2018年12月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院住院治療的急性腦卒中病人100例，其中男54例，女46例；年齡47～80(67.3±4.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國(guó)第4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，具有突發(fā)的局灶性或全面性神經(jīng)功能缺損征象，神經(jīng)功能缺損征象持續(xù)>24 h；②卒中發(fā)病≤14 d即入院；③年齡18～80歲；④病人或家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在意識(shí)障礙或視聽(tīng)障礙病人，無(wú)法配合完成認(rèn)知功能檢查；②既往存在認(rèn)知障礙病史；③腦外傷、腦腫瘤及硬膜下血腫等非血管性原因所致腦功能障礙；④失訪或死亡。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 病人入院后完善相關(guān)臨床資料采集和影像學(xué)檢查。①人口社會(huì)學(xué)特征：包括性別、年齡、文化程度；②既往史：吸煙史(吸煙史6個(gè)月以上，每日吸煙量>10支)、嗜酒(飲酒史6個(gè)月以上，每日酒精攝入量>30 g或每周酒精攝入量>210 g)、高血壓、糖尿病、既往腦卒中史；③各項(xiàng)檢查：體質(zhì)指數(shù)(BMI)、血壓、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血脂、同型半胱氨酸(Hcy)、頭顱CT及核磁共振；④住院期間治療情況：靜脈溶栓藥、降脂藥、抗血小板聚集藥、降糖藥及降壓藥等。

1.2.2 認(rèn)知功能評(píng)估 由專業(yè)神經(jīng)心理評(píng)估師采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment-B，MoCA-B)、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(Mini-mental State Examination，MMSE)、臨床癡呆量表(Clinical Dementia Rating Scale，CDR)進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估。分別于發(fā)病14 d內(nèi)、3個(gè)月后由同一位神經(jīng)心理評(píng)估師評(píng)估上述各量表。

1.3 PSCI診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組 參照美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)(ASA)制定的《急性缺血性腦卒中病人早期管理指南》[6]中PSCI診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在認(rèn)知功能障礙和腦血管影像學(xué)證據(jù)，且在腦血管病事件(臨床卒中)與認(rèn)知功能缺陷發(fā)生之間具有明確聯(lián)系；腦卒中發(fā)病之前或之后，未提示因非血管性神經(jīng)退行性疾病所致認(rèn)知功能缺損病史。根據(jù)病人腦卒中急性期(發(fā)病<14 d)、腦卒中后3個(gè)月MoCA-B、MMSE、CDR總分變化判斷認(rèn)知功能惡化或好轉(zhuǎn)。將所有病人分為惡化組(量表總分減少>2分)和未惡化組(量表總分增加、不變或減少≤2分)[7]。

2 結(jié) 果

2.1 急性期與腦卒中后3個(gè)月PSCI發(fā)生率比較 急性腦卒中病人腦卒中后3個(gè)月PSCI發(fā)生率高于急性期(發(fā)病<14 d)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。急性腦卒中后3個(gè)月，出現(xiàn)認(rèn)知功能惡化病人24例，其中認(rèn)知功能惡化10例(41.7%)，認(rèn)知功能穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)14例(58.3%)；認(rèn)知功能正常病人76例，其中認(rèn)知功能惡化14例，認(rèn)知功能穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)62例。

表1 急性期與腦卒中后3個(gè)月PSCI發(fā)生率比較 單位：例(%)

2.2 急性腦卒中病人早期認(rèn)知功能惡化的單因素分析 惡化組與非惡化組年齡、性別、文化程度、既往腦卒中史、糖尿病、HbA1c、急性期MMSE、MoCA-B、CDR評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；吸煙、嗜酒、高血壓、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥(HHcy)、卒中部位、急診靜脈溶栓治療及抗血小板聚集治療比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 急性腦卒中病人早期認(rèn)知功能惡化的單因素分析

2.3 急性腦卒中病人早期認(rèn)知功能惡化的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、既往腦卒中病史、HbA1c、CDR評(píng)分是急性腦卒中病人早期認(rèn)知功能惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，而文化程度是保護(hù)性因素(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 急性腦卒中病人早期認(rèn)知功能惡化的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

認(rèn)知功能是大腦的一種高級(jí)功能，主要指記憶、視空間技能、注意、計(jì)算、判斷及解決問(wèn)題的能力等，PSCI具有起病突然、癥狀波動(dòng)、階梯樣病程、局灶性神經(jīng)功能障礙等特點(diǎn)[8]。有研究顯示，急性腦卒中病人合并PSCI影響神經(jīng)功能恢復(fù)，其康復(fù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于非PSCI者，且可能增加病人發(fā)病后1年死亡率[9]。關(guān)于急性腦卒中早期PSCI發(fā)生率報(bào)道差異較大，急性期和發(fā)病3個(gè)月后發(fā)生率為20%～42%，但臨床對(duì)其認(rèn)識(shí)和重視不夠，導(dǎo)致其診治率較低[10]。本研究結(jié)果顯示，急性腦卒中病人腦卒中后3個(gè)月PSCI發(fā)生率為38.0%高于急性期(發(fā)病<14 d)的24.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同時(shí)腦卒中3個(gè)月后14例(58.3%)PSCI病人認(rèn)知功能保持穩(wěn)定甚至好轉(zhuǎn)，與周瓊等[11]研究結(jié)果一致，提示早期PSCI是可逆的，隨著腦卒中病程進(jìn)展，具有穩(wěn)定、惡化、好轉(zhuǎn)等多種可能。因此，盡早診斷明確認(rèn)知功能障礙的相關(guān)危險(xiǎn)因素，對(duì)早期干預(yù)及改善預(yù)后具有重要的臨床意義。

多項(xiàng)研究表明，腦卒中病人腦實(shí)質(zhì)病變及腦血管危險(xiǎn)因素均為PSCI主要因素，導(dǎo)致腦部缺血性腦改變及神經(jīng)元損傷，從而促進(jìn)PSCI發(fā)生，但對(duì)PSCI進(jìn)展機(jī)制尚不明確[12-13]。有研究認(rèn)為PSCI與卒中后海馬、頂葉等膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶活性、乙酰膽堿濃度持續(xù)下降存在相關(guān)性[14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡越高，腦卒中后3個(gè)月認(rèn)知功能惡化發(fā)生率越高(P<0.05)，其可能原因?yàn)槟X功能隨著年齡增長(zhǎng)而衰退，腦動(dòng)脈趨于硬化，導(dǎo)致老年卒中病人易合并PSCI，且進(jìn)一步惡化風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。文化程度為認(rèn)知功能惡化的保護(hù)性因素，文化程度越高，認(rèn)知功能趨于穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，考慮文化程度與認(rèn)知水平有關(guān)，大腦儲(chǔ)備知識(shí)越多，解決問(wèn)題綜合能力越強(qiáng)，能一定程度上減輕認(rèn)知功能減退。Love等[15]研究發(fā)現(xiàn)，教育程度越高，神經(jīng)損傷認(rèn)知功能保護(hù)力越強(qiáng)。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HbA1c、既往腦卒中病史、急性期CDR評(píng)分是急性腦卒中病人認(rèn)知功能惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。相關(guān)研究表明，長(zhǎng)期高血糖通過(guò)氧化應(yīng)激反應(yīng)損害血管及神經(jīng)元，并通過(guò)減少腦組織血流灌注，造成缺氧性腦損傷，從而誘發(fā)并加重PSCI[16-17]。HbA1c反映病人近3個(gè)月血糖控制情況，不受暫時(shí)性血糖影響，其與腦血管病變相關(guān)性引起關(guān)注。馬孝湘等[18]研究報(bào)道，HbA1c每增加1%，記憶力下降0.11%，MMSE評(píng)分下降0.2分。既往腦卒中病史者多存在不同程度神經(jīng)功能障礙后遺癥，陳舊性病灶參與認(rèn)知功能惡化進(jìn)展，可作為認(rèn)知功能惡化的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腦卒中急性期惡化組MMSE、MoCA-B、CDR評(píng)分均不如非惡化組病人，但排除其他因素干擾后，僅急性期CDR評(píng)分是急性腦卒中早期認(rèn)知功能惡化的危險(xiǎn)因素[OR=1.71，95%CI(1.14，2.54)，P=0.017]，表明急性腦卒中急性期認(rèn)知障礙程度高常提示認(rèn)知功能進(jìn)一步惡化，應(yīng)盡早給予病人必要干預(yù)。

綜上所述，急性腦卒中早期PSCI發(fā)生率較高，且高齡、文化程度低、既往腦卒中病史、高HbA1c、高CDR評(píng)分病人更易發(fā)生早期認(rèn)知功能惡化，對(duì)存在上述因素的急性期腦卒中病人應(yīng)加強(qiáng)認(rèn)知功能隨訪，并給予針對(duì)性干預(yù)治療。