微創(chuàng)治療高血壓性腦出血神經(jīng)功能的臨床療效觀察

楊振年，甄 云，陳天寶

高血壓性腦出血臨床上較常見(jiàn)，是高血壓嚴(yán)重的并發(fā)癥，具有高死亡率和致殘率等特點(diǎn)，多見(jiàn)于老年人[1-2]。該病臨床表現(xiàn)為血腫壓迫顱腦組織，并出現(xiàn)繼發(fā)性缺血等損傷[3-4]，該病病人大多數(shù)是老年人，身體狀況整體較差，常合并其他基礎(chǔ)病癥，采取開(kāi)顱術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)較大，常規(guī)內(nèi)科保守治療安全性較高，但療效不一[5-6]。微創(chuàng)術(shù)在神經(jīng)外科中應(yīng)用廣泛[7-8]。本研究觀察微創(chuàng)治療高血壓性腦出血神經(jīng)功能的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年2月—2017年2月在深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院外科接受治療的82例高血壓性腦出血病人作為研究對(duì)象，病人行顱腦CT或MRI等檢查確診，符合《中國(guó)腦血管病防治指南》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為高血壓性腦出血，且為首次發(fā)??；均在發(fā)病后2 h入院診治，入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)>6分；顱內(nèi)血腫量20～50 mL；病人及家屬對(duì)治療方式知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能不全、多部位出血等。根據(jù)治療方式不同分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組42例，男25例，女17例；年齡56～73(64.8±2.4)歲；出血部位：基底節(jié)區(qū)18例，丘腦14例，小腦7例，腦葉3例。觀察組40例，男25例，女15例；年齡56～73(64.8±2.4)歲；出血部位：基底節(jié)區(qū)17例，丘腦13例，小腦8例，腦葉2例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法 對(duì)照組采用內(nèi)科保守治療，包括吸氧、止血、降顱壓(口服甘露醇、硝酸甘油等)、利尿、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、維持水電解質(zhì)平衡等。觀察組給予常規(guī)治療后，待病人病情控制，生命體征基本穩(wěn)定后行早期神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)治療，術(shù)前進(jìn)行急診CT檢查，明確血腫位置等情況。具體操作：氣管插管全身麻醉，取仰臥體位，將高血壓性腦出血病人頭部偏向健側(cè)。根據(jù)術(shù)前CT檢查圖像準(zhǔn)確定位，選擇高血壓性腦出血病人血腫面最大及其長(zhǎng)軸于腦表面投影作為靶點(diǎn)，確定入路和穿刺點(diǎn)。于頭皮直線切開(kāi)3.0～4.0 cm，鉆1.0 cm寬骨孔，緩緩擴(kuò)成直徑約2.0 cm骨窗，切口硬膜并懸吊。根據(jù)高血壓性腦出血病人血腫部位，置入腦穿刺針，探及至血腫后拔出，之后沿穿刺通道旋入透明內(nèi)鏡導(dǎo)管，再將其固定，置入神經(jīng)內(nèi)鏡，若需要探查血凝塊應(yīng)用單極電凝吸引器吸出；對(duì)血凝塊較硬的病人，使用活檢鉗鉗碎并小心取出較硬血凝塊。推進(jìn)時(shí)若碰到術(shù)野不清晰情況，用適量生理鹽水沖洗，并旋轉(zhuǎn)鏡面進(jìn)行調(diào)整，直至能清晰觀察手術(shù)視野。若高血壓性腦出血病人存在活動(dòng)性出血，則先用生理鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗，再用內(nèi)窺鏡通道置入雙極電凝止血，必要時(shí)更換30°神經(jīng)內(nèi)窺鏡全面探查高血壓性腦出血病人血腫腔死角。完成后于血腫腔留置引流管，在切口外穿出再與閉式引流袋相連；若高血壓性腦出血病人血腫破入腦室則行單側(cè)引流術(shù)或雙側(cè)引流術(shù)，緩慢退出內(nèi)窺鏡。術(shù)后24 h內(nèi)行CT復(fù)查，若存在血腫殘留較多或再次出血，則應(yīng)用2×104U尿激酶加入生理鹽水5 mL中注入病人血腫腔，再夾閉引流管，4 h后開(kāi)放引流。

1.3 觀察指標(biāo) 入院時(shí)、術(shù)后3個(gè)月應(yīng)用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)定高血壓性腦出血病人神經(jīng)功能恢復(fù)情況[10]，評(píng)分范圍0～42分，評(píng)分越低提示病人神經(jīng)功能改善效果越好。應(yīng)用生活能力量表(ADL)評(píng)分評(píng)定高血壓性腦出血病人生活自理能力恢復(fù)情況[11]，主要針對(duì)大小便、如廁、飲食、穿脫衣、刷牙、上下樓梯等生活自理能力進(jìn)行評(píng)估，滿分為100分，得分越高提示病人生活自理能力越佳。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)治療前后NIHSS評(píng)分結(jié)果評(píng)定預(yù)后效果[10]，基本治愈：NIHSS評(píng)分減少91%及以上，病殘度0級(jí)；顯效：NIHSS評(píng)分減少46%～90%，病殘度1～3級(jí)；有效：NIHSS評(píng)分減少18%～45%；無(wú)效：NIHSS評(píng)分減少18%以下，或病情加重、死亡。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前和治療后3個(gè)月神經(jīng)功能比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組治療前和治療后3個(gè)月神經(jīng)功能比較(±s) 單位：分

2.2 兩組臨床療效比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

3 討 論

高血壓性腦出血具有發(fā)病急驟、病情重、死亡率、自殘率高等特點(diǎn)，血腫導(dǎo)致腦組織機(jī)械性壓迫、繼發(fā)性腦缺血、腦水腫等。治療關(guān)鍵在于早期有效清除顱內(nèi)血腫，減小血腫占位效應(yīng)，減輕病灶周邊水腫和神經(jīng)元損傷，使血腫周邊腦組織損傷降至最小，加快神經(jīng)功能恢復(fù)。傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后病人并發(fā)癥較多，預(yù)后不佳，臨床受到較大限制[12-13]。多數(shù)病人采取內(nèi)科保守治療，有助于控制病情，但在促進(jìn)高血壓性腦出血病人神經(jīng)功能恢復(fù)方面效果欠佳。

近年來(lái)，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展日益完善，治療高血壓性腦出血應(yīng)用較多，在血腫清除的中具有以下優(yōu)勢(shì)[14-16]：①該手術(shù)可在直視下行高血壓性腦出血病人血腫清除，避免穿刺不當(dāng)導(dǎo)致的腦組織損傷；直視可提高血腫清除準(zhǔn)確性和有效性，確保徹底引流，且能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理高血壓性腦出血病人出血。②該手術(shù)視野廣闊，神經(jīng)內(nèi)鏡照明度較好，具有放大作用，可清晰辨認(rèn)高血壓性腦出血病人血腫周邊細(xì)小穿通血管，應(yīng)用成角鏡頭，手術(shù)視野遠(yuǎn)大于顯微鏡，進(jìn)而全面、細(xì)致地探查高血壓性腦出血病人血腫腔，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓性腦出血病人細(xì)小出血點(diǎn)，并通過(guò)雙極電凝為高血壓性腦出血病人有效止血。③腦牽拉少，CT檢查準(zhǔn)確定位后，只需為高血壓性腦出血病人開(kāi)小骨孔[3]。內(nèi)窺鏡直徑較小，不會(huì)對(duì)穿刺道高血壓性腦出血病人腦組織產(chǎn)生較大擠壓，并可觀察高血壓性腦出血病人穿刺道是否存在出血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，減少再次出血；且神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)狹窄通道可提供深層次、清晰圖像，內(nèi)鏡光束、視野為扇形，可減少高血壓性腦出血病人表面結(jié)構(gòu)的遮擋，最大限度保護(hù)腦功能。④并發(fā)癥少，由于內(nèi)鏡術(shù)僅通過(guò)顱骨小鉆孔，不需要進(jìn)行開(kāi)顱，對(duì)高血壓性腦出血病人創(chuàng)傷少，所以高血壓性腦出血病人腦組織再創(chuàng)傷及牽拉損傷等并發(fā)癥較少。

本研究結(jié)果顯示，觀察組采取早期神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)治療，治療后，兩組NIHSS評(píng)分較治療前降低，ADL評(píng)分較治療前升高(P<0.05)，且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組治療總有效率為95.24%，高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與陳俊杰等[16]報(bào)道一致。

綜上所述，對(duì)高血壓性腦出血進(jìn)行早期血腫微創(chuàng)治療，可有效減輕病人神經(jīng)功能損傷，促進(jìn)生活自理能力恢復(fù)，改善預(yù)后。