李燕霞,姚弘毅
慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)[1]是由心臟器質(zhì)性或功能性病變導(dǎo)致心臟功能不全的一組臨床綜合征,是各種心臟疾病的終末期表現(xiàn)[2],主要臨床表現(xiàn)為氣促、乏力、心悸、下肢水腫,心臟功能明顯下降,與交感神經(jīng)興奮性和抗利尿激素分泌增多,腎臟血流量減少有關(guān)。糖尿病是CHF的獨立危險因素之一,糖尿病合并CHF病人患病率和病死率是非糖尿病病人的4~8倍[3-4]。臨床多采用利尿劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑等進行治療,但易引起一系列不良反應(yīng),影響治療效果和疾病預(yù)后,嚴重威脅病人生命健康。近年來,中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病合并CHF取得一定的療效[5]。中醫(yī)學(xué)認為,CHF屬于“喘癥”“心悸”“痰飲”“水腫”等范疇,病位在心,為本虛標實之證。在西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥治療,能多靶點、多途徑對CHF進行治療,可減少藥物劑量和不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險,具有重要的臨床意義[6-7]。本研究比較紅花黃色素聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療和單純西醫(yī)常規(guī)治療老年糖尿病合并CHF心血管功能及血糖水平改善情況?,F(xiàn)報道如下。
1.1 研究對象 選取2016年1月—2017年12月我院收治入院的2型糖尿病合并CHF病人為研究對象。納入標準:符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)有關(guān)2型糖尿病診斷標準;符合美國紐約心臟病協(xié)會[8](NYHA)心功能分級中Ⅱ級CHF診斷標準;年齡60~80歲;病人知情同意并自愿參與本研究。排除標準:嚴重心、肝、腎等器質(zhì)性疾??;1型糖尿病、重度肥胖、運動功能障礙等;惡性腫瘤、妊娠或哺乳期婦女;對使用藥物過敏;信息資料不全者。最終納入90例。
1.2 方法
1.2.1 分組 采用隨機數(shù)字表法將90例病人分為治療組和對照組。兩組臨床資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。詳見表1。
表1 兩組臨床資料比較
1.2.2 治療方法 對照組采用常規(guī)西藥治療。根據(jù)NYHA心功能分級分類治療[8]。NYHA分級Ⅰ~Ⅱ級應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACE)和β-受體阻滯劑,Ⅱ級心力衰竭必要時使用醛固酮受體拮抗劑,根據(jù)病人臨床情況決定是否應(yīng)用地高辛、利尿劑等。降糖藥物選用二甲雙胍緩釋片(山東司邦得制藥有限公司生產(chǎn)),降糖治療目標為空腹血糖[FBG(4.4~7.0)mmol/L],餐后2 h血糖[2 h PBG(4.4~10.0)mmol/L]。治療組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合使用紅花黃色素(浙江永寧藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))100 mg加入0.9%氯化鈉注射液250mL靜脈輸注,每日1次。兩組均連續(xù)治療2周。
1.3 觀察指標 觀察兩組心力衰竭癥狀、體征、尿量、肺部啰音、體力、下肢水腫等情況;6MWT:治療前、治療后分別測量病人6MWT,每例病人測量3次,取平均值。采集病人空腹靜脈血,離心后-80 ℃冰箱保存,使用固相夾心法酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測BNP,并測定病人肝、腎功能和電解質(zhì)等指標。監(jiān)測血糖,避免低血糖發(fā)生,根據(jù)血糖及時調(diào)整治療方案。
1.4 療效判定標準 根據(jù)治療后病人臨床癥狀、體征及相關(guān)實驗室檢查結(jié)果進行判定。顯效:病人癥狀、體征明顯緩解;有效:病人癥狀、體征減輕;無效:病人癥狀、體征無明顯改善,甚至惡化。
2.1 兩組治療后BNP、6MWT、GFR和LVEF比較(見表2)
表2 兩組治療后BNP、6MWT、GFR和LVEF比較(±s)
2.2 兩組治療前后血糖水平比較 治療后,兩組血糖水平均較治療前下降(P<0.05);且治療組血糖水平低于對照組(P<0.05)。詳見表3。
表3 兩組治療前后血糖水平比較(±s) 單位:mmol/L
2.3 兩組臨床療效比較 治療組顯效28例,有效15例,無效5例;對照組顯效19例,有效11例,無效12例。治療組總有效率為89.58%,高于對照組的71.43%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
我國2型糖尿病發(fā)病率居世界首位,且每年發(fā)病率呈上升趨勢,合并2型糖尿病病人其他疾病患病率和死亡率明顯高于一般人群,嚴重威脅病人生命健康安全。有研究報道,2型糖尿病是冠心病重要的獨立危險因素,促進冠心病的發(fā)生與發(fā)展,是臨床糖尿病病人管理中不可忽視的重要方面[9]。糖尿病合并慢性心力衰竭病人為慢性病程,需要長時間治療,單純采用西醫(yī)不能解決病人微循環(huán)障礙,降糖藥物不能與胰島素受體等相互結(jié)合發(fā)揮較好的作用。單純采用中醫(yī)治療,起效慢,且缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。中醫(yī)和西醫(yī)是兩種不同的治療體系,具有不同的治療理念與干預(yù)措施。慢性CHF治療中,中西醫(yī)結(jié)合治療相互補充,協(xié)同治療取得良好的療效。2016年《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》提出應(yīng)將有“中國特色”的中醫(yī),參考現(xiàn)代藥理研究結(jié)果,聯(lián)合西藥,優(yōu)勢互補,強強聯(lián)合[10]。
目前CHF病因?qū)W研究認為,CHF發(fā)病的病理基礎(chǔ)是心肌病理性重構(gòu),其中導(dǎo)致CHF病情進展的兩個因素:心肌細胞死亡引起心肌功能減退或喪失;神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮。心力衰竭的藥物治療原則是減少心肌耗能耗氧,抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),拮抗神經(jīng)體液因子,延緩心室重構(gòu)的發(fā)生發(fā)展,西醫(yī)目前已有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),從以往的強心、利尿、擴血管藥物轉(zhuǎn)變?yōu)獒槍Σ∫蛑委?,并積極應(yīng)用心臟再同步化治療(CRT)、埋藏式心臟復(fù)律除顫器(ICD)、心臟收縮調(diào)節(jié)治療(CCM)等治療[11]。
盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展,CHF治療后心功能得到改善,生存時間得到延長,但單一藥物治療效果有限。臨床試驗證明,中西醫(yī)藥物聯(lián)合治療CHF效果較單純西藥治療效果更好。紅花黃色素是一種中藥制劑,主要從紅花中提煉制成,其藥理作用是降低血液黏度,促進血流動力學(xué)恢復(fù),從而緩解右心負荷。紅花黃色素主要由3種成分組成,其中紅花黃色素A富含豐富的黃銅成分,在降壓、抑制血栓及抗凝等方面具有優(yōu)勢[12-13],同時發(fā)揮抗氧化應(yīng)激、抑制內(nèi)皮素等作用[14-15]。本研究結(jié)果提示,可改善糖尿病合并心力衰竭病人臨床癥狀及BNP水平,與陳建強等[16]報道一致。
本研究中,紅花黃色素聯(lián)合常規(guī)西藥治療老年2型糖尿病合并CHF病人總有效率為89.58%,高于單純常規(guī)西藥治療的71.43%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),與齊洪娜等[17]和陳建梅等[18]研究結(jié)果一致,紅花黃色素聯(lián)合常規(guī)西藥治療老年2型糖尿病合并CHF效果更好,通過中西醫(yī)聯(lián)合治療可改善心臟收縮功能,提高運動耐受度,進一步提高治療效果并防止不良預(yù)后的發(fā)生。糖尿病合并CHF病人采用紅花黃色素對血糖的控制可獲益,糖尿病病人普遍存在微循環(huán)障礙,紅花黃色素是含有黃酮類化合物,應(yīng)用后可擴張冠狀動脈,改善微循環(huán),血小板聚集,防止血栓形成,緩解血管痙攣等。在改善微循環(huán)的同時,可使藥物與胰島素受體結(jié)合發(fā)揮降糖作用,同時二甲雙胍片禁用于NYHA Ⅱ級以上病人,可能帶來乳酸酸中毒風(fēng)險,故本研究納入NYHA Ⅱ級以下病人,二甲雙胍片降糖同時可使游離脂肪酸水平下降,抑制血小板聚集,同時也是減輕胰島素抵抗。胰島素抵抗存在水鈉潴留,使用二甲雙胍片減輕胰島素抵抗,改善血糖控制同時,對心力衰竭癥狀改善也起到一定作用,在糖尿病合并CHF心功能Ⅱ級病人,若無禁忌證,在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用紅花黃色素、二甲雙胍片是臨床可供選擇的方案之一。
綜上所述,紅花黃色素聯(lián)合二甲雙胍片治療老年糖尿病合并CHF可有效改善病人心功能,有效控制血糖水平。