養(yǎng)心定悸膠囊對急性心肌梗死病人PCI術(shù)后室性期前收縮、血清炎性因子及心率震蕩的影響

李 臻，張國瑞，崔 杰，耿 廣，張 靜，王立君

急性心肌梗死(AMI)是一種嚴(yán)重危害人類身體的心血管疾病，近年來發(fā)病率逐年升高，是導(dǎo)致較多病人猝死的主要原因[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)作為目前治療AMI的有效手段之一，能改善病人臨床癥狀并降低病死率，但PCI術(shù)后心肌缺血再灌注造成心肌細(xì)胞損傷，導(dǎo)致再灌注心律失常發(fā)生[2]。炎癥反應(yīng)證實(shí)與AMI、室性期前收縮發(fā)生有關(guān)，且炎性因子水平作為重要的預(yù)測因子對行PCI術(shù)病人預(yù)后產(chǎn)生重要影響[3]，同時心律震蕩認(rèn)為可有效預(yù)測AMI病人危險(xiǎn)性[4]。本研究皆在探討?zhàn)B心定悸膠囊對PCI術(shù)后AMI病人室性期前收縮、血清炎性因子與心率震蕩的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取石家莊市第二醫(yī)院心內(nèi)科及急診科2015年11月—2017年3月收治的AMI并行PCI術(shù)病人114例，其中男63例，女51例，年齡45～78歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組，各57例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有病人均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn)、心電圖等符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)——《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》，所有病人均為AMI PCI術(shù)后[5]；未使用過抗心律失常藥物或停用5個半衰期以上；24 h動態(tài)心電圖顯示存在室性期前收縮。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重肝、腎、肺及造血功能異常；對研究藥物過敏；妊娠期或哺乳期婦女；惡性腫瘤等全身性疾??；嚴(yán)重心律失常；伴有甲狀腺功能亢進(jìn)癥、電解質(zhì)紊亂病人。

1.3 治療方法 所有病人均口服氯吡格雷、他汀類藥物、阿司匹林、硝酸酯類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β-受體阻滯劑等常規(guī)西藥治療。研究組在此基礎(chǔ)上加服養(yǎng)心定悸膠囊(石藥控股集團(tuán)河北永豐藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z19991082)，每次6粒，每日2次。兩組均連續(xù)治療8周。詳見表2。

表2 兩組常規(guī)用藥情況比較 單位：例(%)

1.4 觀察指標(biāo) 分別于PCI術(shù)后24 h與8周治療后，應(yīng)用動態(tài)心電圖儀評價病人24 h室性期前收縮情況并計(jì)算震蕩起始(TO)及震蕩斜率(TS)數(shù)值；應(yīng)用多普勒超聲心動檢查儀對病人左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV)和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)進(jìn)行測定。治療前后于清晨抽取所有病人靜脈血5 mL，觀察兩組血清炎性因子[包括超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)]水平變化情況；采用酶聯(lián)免疫分析法測定hs-CRP、MMP-9和IL-6水平，所用儀器為全自動生化分析儀(日立7600型)，試劑盒由上海生工生物股份有限公司提供，整個過程嚴(yán)格按照儀器和試劑說明書進(jìn)行。檢測兩組治療前后肝、腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)，評估不良反應(yīng)發(fā)生情況。術(shù)后隨訪(4.00±1.67)個月，記錄所有病人主要不良心血管事件(MACEs)發(fā)生情況。

1.5 臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀明顯改善，室性期前收縮次數(shù)減少>90%或消失；有效：臨床癥狀部分改善，室性期前收縮次數(shù)減少50%～90%；無效：臨床癥狀無改善，室性期前收縮次數(shù)減少<50%或無變化?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 術(shù)后經(jīng)8周藥物治療，研究組臨床總有效率為89.47%，高于對照組的71.93%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組治療前后24 h室性期前收縮發(fā)生次數(shù)比較 治療前(即術(shù)后24 h)，兩組24 h室性期前收縮次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后經(jīng)8周藥物治療，兩組24 h室性期前收縮次數(shù)較治療前均減少，且研究組低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后24 h室性期前收縮發(fā)生次數(shù)比較(±s) 單位：次

2.3 兩組治療前后血清炎性因子比較 治療前(即術(shù)后24 h)，兩組血清炎性因子MMP-9、IL-6及hs-CRP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后經(jīng)8周藥物治療，兩組MMP-9、IL-6及hs-CRP水平較治療前降低(P<0.05)，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后血清炎性因子比較(±s)

2.4 兩組心率震蕩相關(guān)指標(biāo)比較 治療前(即術(shù)后24 h)，兩組心率震蕩指標(biāo)TO及TS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后經(jīng)過8周藥物治療，兩組TO較治療前均降低，且研究組低于對照組(P<0.05)；兩組TS較治療前均升高，且研究組高于對照組(P<0.05)。詳見表6。

表6 兩組心率震蕩相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

2.5 兩組治療前后心功能相關(guān)指標(biāo)比較 治療前(即術(shù)后24 h)，兩組心功能指標(biāo)LVEDV、LVESV及LVEF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后經(jīng)過8周藥物治療，兩組LVEDV和LVESV較治療前均降低，而LVEF較治療前升高，且研究組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。詳見表7。

表7 兩組治療前后心功能相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間，兩組肝功能、腎功能、血尿常規(guī)、血壓等未發(fā)生明顯改變。對照組出現(xiàn)惡心2例、皮膚瘙癢1例、頭暈3例；研究組出現(xiàn)腹脹1例，頭暈3例，嘔吐1例。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有病人未給予特殊處理均自行痊愈。

2.7 兩組隨訪期間MACEs發(fā)生情況比較 兩組均無死亡病例發(fā)生，研究組MACEs發(fā)生4例(7.02%)，低于對照組的9例(15.79%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表8。

表8 兩組隨訪期間MACEs發(fā)生情況比較 單位：例(%)

3 討 論

AMI是一種嚴(yán)重威脅人體健康的心血管疾病，而PCI術(shù)可開通閉塞的冠狀動脈，恢復(fù)血流及挽救壞死心肌，成為挽救心肌梗死病人生命的主要手段之一，但因PCI術(shù)開通血管速度快、血流足，易發(fā)生缺血再灌注現(xiàn)象，再灌注過程加重病人心肌損傷并導(dǎo)致心律失常發(fā)生，其中以室性期前收縮常見，同時再灌注心律失常也是心臟猝死的重要原因之一[6-7]。PCI術(shù)雖然能進(jìn)行有效的血液重建，但不能抑制血管炎癥反應(yīng)；同時術(shù)后各種并發(fā)癥導(dǎo)致病人血管內(nèi)膜損傷、微血栓形成等，從而易誘發(fā)炎性因子釋放，引起機(jī)體炎癥反應(yīng)，最終引起術(shù)后各種不良心血管事件發(fā)生，嚴(yán)重影響預(yù)后[8]。因此，如何有效控制PCI術(shù)后再灌注心律失常發(fā)生和降低機(jī)體炎癥反應(yīng)對改善病人預(yù)后具有重要的臨床意義。

炎癥反應(yīng)在心肌梗死病人梗死心臟修復(fù)和不良重塑中起著重要作用，長期炎癥反應(yīng)導(dǎo)致心肌細(xì)胞丟失、收縮功能抑制、室腔擴(kuò)大、心室壁完整性缺失和心臟破裂等[9]。炎癥反應(yīng)與PCI術(shù)后血栓生成關(guān)系密切，即炎癥反應(yīng)引起體內(nèi)局部血栓生成，而血栓產(chǎn)生又導(dǎo)致炎癥反應(yīng)發(fā)生[10]。炎細(xì)胞在血管內(nèi)浸潤導(dǎo)致管腔內(nèi)斑塊破裂與脂質(zhì)沉積，誘發(fā)各種心血管不良事件[11]。hs-CRP和IL-6是目前評價全身炎癥反應(yīng)的特異性指標(biāo)，該指標(biāo)與不良心血管事件發(fā)生及術(shù)后恢復(fù)具有良好的相關(guān)性[12]。MMP-9增加血管內(nèi)斑塊不穩(wěn)定性，導(dǎo)致斑塊破裂和血栓形成，同時可預(yù)測PCI術(shù)后血管再狹窄及不良事件的發(fā)生[11]。心率震蕩現(xiàn)象為健康心臟竇房結(jié)對室性期前收縮反應(yīng)敏感性變化。竇性心律震蕩現(xiàn)象見于正常機(jī)體，而心肌梗死后高危猝死病人中該現(xiàn)象減弱甚至消失[13]。室性期前收縮的多重作用和交感迷走神經(jīng)功能平衡是產(chǎn)生心率震蕩的主要作用機(jī)制[14]。若病人心肌擴(kuò)張、纖維化等損傷，導(dǎo)致交感和迷走神經(jīng)沖動異常，迷走神經(jīng)張力具有一定的抗心律失常作用，迷走神經(jīng)活性受到抑制，其抗心律失常作用減弱，導(dǎo)致病人心律失常發(fā)生并增加猝死危險(xiǎn)性，表現(xiàn)為TO增高，TS下降[14]。

有研究表明，中醫(yī)藥對PCI術(shù)后并發(fā)癥控制具有潛在優(yōu)勢[15]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為AMI的發(fā)病機(jī)制與心失所養(yǎng)、心脈瘀阻有關(guān)。根據(jù)AMI病人本虛標(biāo)實(shí)的致病特點(diǎn)，PCI治療前以化瘀、通脈等“通”法為主，補(bǔ)氣、養(yǎng)血等“補(bǔ)”法為輔；但PCI術(shù)后應(yīng)以補(bǔ)氣養(yǎng)血為主，輔以化瘀通絡(luò)，從根本上改變病人本虛標(biāo)實(shí)[16]。養(yǎng)心定悸膠囊作為一種臨床常用的中成藥制劑，具有益氣補(bǔ)血、復(fù)脈定悸、溫陽安神功效，其傳承《傷寒論》中炙甘草湯原方，以炙甘草為君，益氣滋陰、通利血脈；地黃、紅參、阿膠、大棗、麥冬、黑芝麻為臣，養(yǎng)血安神、甘溫補(bǔ)氣；佐以生姜、桂枝，溫通血脈、調(diào)和脾胃，諸藥合用達(dá)到補(bǔ)血養(yǎng)陰、溫陽益氣的功效[17]。多項(xiàng)藥理學(xué)研究表明，炙甘草湯具有抗心律失常作用，影響心肌細(xì)胞生理活動狀態(tài)及動作電位，恢復(fù)自主神經(jīng)功能，減輕心肌再灌注損傷及心律失常發(fā)生，從而對心臟起到保護(hù)作用[18-19]。臨床研究表明，養(yǎng)心定悸膠囊能有效改善不穩(wěn)定型心絞痛病人PCI術(shù)后室性期前收縮及心率變異性，其作用機(jī)制可能與抑制交感神經(jīng)有關(guān)[17]。

本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，研究組24 h室性期前收縮次數(shù)降低，提示養(yǎng)心定悸膠囊能降低急性心肌梗死病人PCI術(shù)后室性期前收縮發(fā)生率；IL-6、hs-CRP、MMP-9水平降低，提示養(yǎng)心定悸膠囊減輕炎癥反應(yīng)；TO、TS心率震蕩改變，提示養(yǎng)心定悸膠囊改善心臟自主神經(jīng)功能，推測其可能通過調(diào)節(jié)病人心臟自主神經(jīng)功能及減輕炎癥效應(yīng)，從而降低室性期前收縮發(fā)生率；心功能指標(biāo)LVESV、LVEDV、LVEF發(fā)生顯著性改變，提示養(yǎng)心定膠囊能提高病人心功能，減輕心肌缺血再灌注損傷。

綜上所述，養(yǎng)心定悸膠囊能有效降低AMI病人PCI術(shù)后室性期前收縮發(fā)生，同時改善心功能及預(yù)后，降低不良心血管事件發(fā)生率。養(yǎng)心定悸膠囊對AMI行PCI術(shù)后病人的臨床療效確切，其作用機(jī)制可能與降低心肌炎癥反應(yīng)，改善自主神經(jīng)功能及微循環(huán)有關(guān)。由于本研究樣本量有限，今后應(yīng)開展大樣本、隨訪時間較長的多中心隨機(jī)雙盲對照研究，并加強(qiáng)在分子水平進(jìn)行相關(guān)藥理機(jī)制研究。