左側(cè)乳腺癌保乳術(shù)后兩種調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃的劑量學(xué)對比

高玉強(qiáng)， 劉京京， 王超

（鄭州頤和醫(yī)院 放療介入科， 河南 鄭州450047）

放射治療是早期乳腺癌治療的主要組成部分， 70% ～80%的保乳治療患者需接受放射治療［1］。 目前應(yīng)用于乳腺癌的放療方法較多， 主要包括三維適行放射治療、 常規(guī)放射治療、 旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放射治療、 固定野的調(diào)強(qiáng)放射治療、 逆向調(diào)強(qiáng)放射治療［2］。其中逆向調(diào)強(qiáng)放射治療已廣泛應(yīng)用于直腸癌、 前列腺癌、 鼻咽癌等多種腫瘤的臨床治療中， 在乳腺癌保乳治療中的應(yīng)用價(jià)值還需進(jìn)一步證實(shí)［3－4］。 本研究旨在對比左側(cè)乳腺癌保乳術(shù)后兩種調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃的劑量學(xué)， 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。 選擇2018年4 月至2019 年6 月我院收治的100 例左側(cè)乳腺癌保乳術(shù)患者作為研究對象， 采用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組各50 例。 患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。 A 組年齡35 ～56 歲， 平均年齡 （44．23 ± 6．48） 歲； B 組年齡36 ～55 歲， 平均年齡 （44．46± 6．74） 歲。 兩組患者的一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0．05）， 具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①心功能正常； ②術(shù)后切緣陰性＞2 mm； ③僅做全乳腺放療。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①伴有嚴(yán)重的臟器功能障礙； ②不能滿足治療體位。

1.3 治療方法 兩組患者取仰臥位， 頭偏健側(cè)， 于乳腺托架上固定， 手臂外展， 采用激光燈于體中線和左右兩側(cè)處標(biāo)記“十” 字線作為靶區(qū)中心， 采用CT 定位， 層厚5 mm， 靶區(qū)上界為胸腔入口， 對側(cè)乳腺皺襞下2 cm 為下界， 體中線為中界，腋中線為外界并放置細(xì)鉛絲。

1.3.1 A 組 A 組采用野中野正向調(diào)強(qiáng)放療 （FIF－F－IMRT） 計(jì)劃， 確定射野中心， 根據(jù)靶區(qū)形狀， 確定外切線野的入射角度， 設(shè)計(jì)2 個對穿切線野， 采用6 MV X 線， 皮膚表面距野的前界20 mm。 處方劑量為200 cGy × 25 次， 算出劑量曲線， 于等中心的同一層面設(shè)計(jì)劑量歸一點(diǎn)， 每個切線野方向設(shè)計(jì)2 ～3 個小子野， 用于降低或抵擋靶區(qū)內(nèi)的高劑量區(qū)， 小子野給予5 ～7 個機(jī)器跳數(shù) （MU）， 調(diào)整大野與子野之間的權(quán)重， 并調(diào)整多葉光柵形狀， 以精確劑量線， 將劑量保證95%包括100%的靶區(qū)體積。

1.3.2 B 組 B 組采用逆向調(diào)強(qiáng)放療 （I－IMRT） 計(jì)劃， 射野方向、射速能量及等中心與A 組相同， 5 ～7 個子野， 心臟接受30 Gy照射的百分體積 （V30） ＜5%、 同側(cè)肺限定接受20 Gy 照射的百分體積 （V20） ＜25%， 計(jì)劃系統(tǒng)自動計(jì)算動態(tài)MLC 序列。

1.4 評價(jià)指標(biāo) ①比較兩組患者放療后的靶區(qū)劑量分布， 包括接受100%處方劑量的百分體積 （V100）、 平均劑量 （Dmean）、 接受105%處方劑量的百分體積 （V105）、 計(jì)劃靶體積最大劑量（Dmax）、 接受110%處方劑量百分體積 （V110）。 ②比較兩組放療后的器官保護(hù)程度， 包括心臟受照劑量V5、 V20、 V30、 Dmean， 以及左肺受照劑量V5、 V20、 V30、 V40、 Dmean。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18．0 軟件處理數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料以± s 表示， 組間采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)， 組內(nèi)采用配對樣本t 檢驗(yàn)， P ＜0．05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 靶區(qū)劑量分布 放療后， 兩組的V105、 V100、 Dmax、 V110比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0．05）； B 組的Dmean顯著低于A 組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0．05）。 見表1。

表1 兩組的靶區(qū)劑量比較

表1 兩組的靶區(qū)劑量比較

組別 n Dmean （cGy） V105 （%） V100 （%） Dmax （cGy） V110 （%）B 組 50 5053.42±43.26 9.62±0.25 94.15±1.93 5053.85±135.24 5.65±4.31 A 組 50 5327.48±115.41 9.27±1.82 93.91±2.03 5025.23±111.26 4.32±4.03 t 15.723 1.347 0.606 1.156 1.594 P 0.000 0.181 0.546 0.251 0.114

2.2 心臟受照劑量 放療后， B 組的V5、 V20、 V30、 Dmean均顯著高于A 組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0．05）。 見表2。

表2 兩組的心臟受照劑量比較

表2 兩組的心臟受照劑量比較

組別 n V5 （%） V20 （%） V30 （%） Dmean （cGy）B 組 50 42.13±8.25 14.10±10.15 14.32±4.12 18.33±7.04 A 組 50 11.52±4.31 7.32±4.13 8.20±3.13 15.35±3.13 23.254 4.375 8.364 2.735 P 0.000 0.000 0.000 0.007 t

2.3 左肺受照劑量 放療后， 兩組的V20、 V30、 V40、 Dmean比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0．05）； B 組的V5顯著高于A 組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0．05）。 見表3。

表3 兩組的左肺受照劑量比較

表3 兩組的左肺受照劑量比較

組別 n V5 （%） V20 （%） V30 （%） V40 （%） Dmean （cGy）B 組 50 47.16±12.31 16.72±4.35 14.75±2.72 6.43±2.84 1238.43±227.56 A 組 50 26.23±6.11 16.93±3.63 13.80±3.63 7.35±3.33 1182.42±133.25 t 10.769 0.262 1.481 1.486 1.502 P 0.000 0.794 0.142 0.140 0.136

3 討論

臨床治療乳腺癌的常規(guī)方案為乳腺癌保乳術(shù)， 手術(shù)效果往往取決于術(shù)后放療［5］， 而放療劑量在靶區(qū)分布不均勻， 可導(dǎo)致患者正常組織如心臟、 肺等受照射劑量過高［6］。 多個子野組成的射野是調(diào)強(qiáng)放療的主要特征， 通過設(shè)置優(yōu)化條件， 以調(diào)整對各靶區(qū)的輸出劑量， 使靶區(qū)更有適形度及均勻性。 I－IMRT 是目前乳腺癌保乳術(shù)放射治療的首選， 但其更多的照野可將更多的正常組織暴露于低劑量的照射中， 具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性［7］。 研究［8］顯示， 缺血性心臟病的發(fā)生與心臟受照射劑量呈正相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示， 靶區(qū)劑量對比中， B 組的Dmean顯著低于A 組； 心臟受照劑量對比中， B 組放療后的V5、 V20、 V30、 Dmean均顯著高于A 組； 左肺受照劑量對比中， B 組放療后的V5顯著高于A 組； 提示左側(cè)乳腺癌保乳術(shù)后采用FIF－F－IMRT 計(jì)劃， 有較好的靶區(qū)劑量分布， 可減少危及器官劑量。 FIF－FIMRT 利用3D－CRT 劑量分布， 以增加子野的數(shù)量， 改善靶區(qū)的均勻度及覆蓋度， 減少正常器官照射量。 有研究［9］指出，比較2 野適形加4 野調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃和設(shè)計(jì)4 野調(diào)強(qiáng)放療兩種計(jì)劃的靶區(qū)適形度指數(shù)、 危及器官的受照劑量體積、 均勻性指數(shù)， 結(jié)果顯示， 采用混合照射方式， 呼吸運(yùn)動對靶區(qū)的影響較小， 利于減少并發(fā)癥發(fā)生， 使劑量的均勻性提高， I－IMRT 未考慮患者呼吸運(yùn)動， 增加正常組織的受照劑量。 有研究［10］表明， 左側(cè)乳腺癌患者在放療后有40%易出現(xiàn)心肌灌注下降現(xiàn)象， 且其下降的程度與受照的劑量及體積呈正相關(guān)。 因此， 在左側(cè)乳腺癌保乳術(shù)后， 采用有效的調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃具有重要意義。 采用FIF－F－IMRT 計(jì)劃， 可減少正常組織的低劑量照射，進(jìn)而減少心肌灌注現(xiàn)象的發(fā)生， 是一種有效的放療計(jì)劃。

綜上所述， 左側(cè)乳腺癌保乳術(shù)后采用FIF－F－IMRT 計(jì)劃，可獲得較好的靶區(qū)劑量分布， 減少危及器官劑量。