A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后并發(fā)消化道出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素探討

鄧麗萍， 劉歡

（1 南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科， 湖南 衡陽421000； 2 南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院 心內(nèi)科， 湖南 衡陽421001）

主動(dòng)脈夾層是主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后， 主動(dòng)脈血流經(jīng)內(nèi)膜裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)， 撕開胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈中膜的疾?。?］。 主動(dòng)脈夾層屬于主動(dòng)脈嚴(yán)重疾病之一， 男性患者多見， 發(fā)病的高峰年齡為60 ～70 歲［2］。 目前， 臨床針對(duì)主動(dòng)脈夾層多采用A型主動(dòng)脈夾層術(shù)治療， 該手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小、 切口小等優(yōu)勢。 文獻(xiàn)［3］報(bào)道， 主動(dòng)脈夾層術(shù)后存在消化道出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 本研究探討A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后并發(fā)消化道出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素， 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月至2020 年1 月我院收治的46例A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)患者， 其中男35 例， 女11 例， 年齡最大為77 歲， 最小為42 歲， 平均年齡為 （58．93 ± 4．62） 歲。 本研究所有患者均知情同意， 已征得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 麻醉方式為靜吸復(fù)合麻醉， 鼻咽溫控制在18 ℃～20℃， 手術(shù)期間對(duì)上下半身分別通過4 分支人工血管、 右腋動(dòng)脈插管給予灌注， 對(duì)大腦及脊髓組織予以保護(hù)。 給予患者升主動(dòng)脈、 全弓替換加支架象鼻術(shù)治療， 然后將患者轉(zhuǎn)移到重癥監(jiān)護(hù)室， 實(shí)施機(jī)械通氣， 并給予血管活性藥物泵注， 加強(qiáng)容量支持、抑酸、 抗感染治療等， 積極調(diào)整機(jī)體內(nèi)環(huán)境， 輔之以鎮(zhèn)靜、 鎮(zhèn)痛等處理。 待患者生命體征穩(wěn)定， 恢復(fù)自主呼吸后將導(dǎo)管拔除。 監(jiān)測患者臟器功能， 達(dá)到正常水平后可轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)患者的術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間、 主動(dòng)脈阻斷時(shí)間以及選擇性腦灌注時(shí)間等進(jìn)行觀察統(tǒng)計(jì)， 并隨訪患者有無消化道出血發(fā)生。 消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］： 患者表現(xiàn)為黑便、 腹痛、 嘔血、 頭暈等癥狀， 大便隱血試驗(yàn)顯示為陽性或出現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭可判斷為消化道出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20．0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料以表示， 采用t 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料以%表示， 采用χ2檢驗(yàn)。 將單因素有意義的變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析， P ＜0．05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的手術(shù)相關(guān)情況 患者的術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間平均為（173 ± 53） min， 主動(dòng)脈阻斷時(shí)間平均為 （94 ± 28） min， 選擇性腦灌注時(shí)間平均為 （18 ± 9） min。 46 例患者中26 例術(shù)后1 周出現(xiàn)消化道出血， 患者伴隨血便， 血紅蛋白指標(biāo)降低至＜70 g／L， 給予患者抑酸、 輸血、 輸血漿等相關(guān)治療， 結(jié)果顯示22例患者癥狀得到控制， 4 例改善不明顯， 胃鏡檢查顯示空回腸潰瘍， 實(shí)施血管造影后， 出血得到控制。

2.2 A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后并發(fā)消化道出血的單因素分析 出血組與無出血組的年齡、 心功能分級(jí)比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0．05）； 兩組的機(jī)械通氣時(shí)間、 心臟指數(shù)、 合并肺部感染、合并低血小板血癥、 合并急性腎功能不全、 合并肝功能不全、體外循環(huán)時(shí)間比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0．05）。 見表1。

表1 A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后并發(fā)消化道出血的單因素分析 （n）

2.3 A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后并發(fā)消化道出血的多因素Logistic 回歸分析 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示， A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)患者機(jī)械通氣時(shí)間＞5 d、 合并急性腎功能不全、 合并低血小板血癥以及體外循環(huán)時(shí)間＞150 min 是并發(fā)術(shù)后消化道出血的獨(dú)立高危因素， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0．05）。 見表2。

表2 A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后并發(fā)消化道出血多因素Logistic 回歸分析

3 討論

主動(dòng)脈夾層病變涉及范圍廣， 會(huì)累及到多個(gè)重要器官， 手術(shù)難度大、 風(fēng)險(xiǎn)高， 具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率以及死亡率［5］。隨著現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的不斷發(fā)展， A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)的死亡率有所下降， 但患者術(shù)后消化道出血的發(fā)生率仍居高不下， 成為影響患者預(yù)后、 導(dǎo)致患者院內(nèi)死亡的主要因素。

有研究［6］強(qiáng)調(diào)， 針對(duì)主動(dòng)脈夾層患者應(yīng)對(duì)其主動(dòng)脈根部及主動(dòng)脈弓部病變進(jìn)行細(xì)化， 明確A 型夾層范圍及病變程度后選擇合理的手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療， 有利于改善患者預(yù)后。 體外循環(huán)心臟手術(shù)期間， 患者全身血液被重新分布， 血液及體外循環(huán)管道與炎癥介質(zhì)接觸［7］， 進(jìn)而對(duì)補(bǔ)體系統(tǒng)以及肌肽系統(tǒng)產(chǎn)生激活作用， 增加手術(shù)對(duì)消化系統(tǒng)及胃腸道的刺激。 本研究結(jié)果顯示， 機(jī)械通氣時(shí)間＞5 d、 合并急性腎功能不全、 合并低血小板血癥、 體外循環(huán)時(shí)間＞150 min 是A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后并發(fā)消化道出血的高危因素。 當(dāng)體外循環(huán)時(shí)間過長時(shí)， 患者機(jī)體內(nèi)乳酸代謝產(chǎn)物會(huì)大量堆積， 誘發(fā)術(shù)后胃腸道相關(guān)并發(fā)癥［8］。 另外， 患者術(shù)中出現(xiàn)急性心肌梗死、 伴隨低血壓等也會(huì)影響胃腸道功能。 患者長時(shí)間臥床， 術(shù)后輔助呼吸時(shí)間過長等亦會(huì)在一定程度上增加消化道出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 加重對(duì)腹腔臟器的損害［9］。體外循環(huán)流轉(zhuǎn)過程中， 胃腸道血流供應(yīng)會(huì)明顯減少， 容易出現(xiàn)低灌注、 胃黏膜缺血等， 與此同時(shí)炎性物質(zhì)的釋放也會(huì)導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生［10］， 加上手術(shù)操作對(duì)心功能的影響， 患者容易出現(xiàn)腎功能不全、 低血小板血癥等。 患者腸道功能無法正常運(yùn)轉(zhuǎn)， 會(huì)損傷腸黏膜屏障， 嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起腸源性感染， 進(jìn)而出現(xiàn)腹瀉、 腹脹以及消化道出血等癥狀， 威脅患者的生命安全。

綜上所述， A 型主動(dòng)脈夾層手術(shù)患者機(jī)械通氣時(shí)間＞5 d、低血小板血癥、 急性腎功能不全、 體外循環(huán)時(shí)間＞150 min 是引起術(shù)后消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 應(yīng)予以高度重視， 加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估， 積極采取措施預(yù)防消化道出血的發(fā)生， 改善患者預(yù)后。