左側(cè)隱睪癥合并睪丸網(wǎng)腺瘤樣增生1例

施 琳，劉 霞，袁宏偉，云 芬，王 雨，陳利剛，賈永峰

患者男性，52歲。2019年3月1日因無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)陰囊下墜感伴疼痛就診。?？茩z查：左側(cè)陰囊內(nèi)未觸及睪丸，左側(cè)腹股溝區(qū)觸及腫物，大小2 cm×1.5 cm，右側(cè)睪丸未觸及異常，臨床診斷左側(cè)隱睪癥。遂行左側(cè)隱睪切除術(shù)，術(shù)中見左側(cè)睪丸位于腹股溝區(qū)，大小3 cm×2.5 cm，發(fā)育欠佳，分離鞘狀突至內(nèi)環(huán)處并結(jié)扎，游離精索，將睪丸切除，送病理檢查。

病理檢查眼觀：送檢睪丸1個，大小3 cm×2.5 cm×1 cm，上附淡黃色脂肪組織大小7 cm×3 cm×2 cm，周圍見附睪，大小5 cm×2 cm×1 cm。睪丸切面質(zhì)實均勻、淡黃色。鏡檢：睪丸發(fā)育不良，曲細精管直徑減小，管壁玻璃樣變，無精子及生精細胞(圖1)，部分區(qū)域Leydig細胞增生；低倍鏡下睪丸網(wǎng)縱隔區(qū)增寬，見雜亂、密集排列的乳頭狀、復(fù)雜的管狀結(jié)構(gòu)，該區(qū)與殘留正常睪丸網(wǎng)管腔有移行，同時以“假浸潤”方式延伸至睪丸實質(zhì)內(nèi)(圖2)；高倍鏡下局灶增生細胞呈腺管狀、乳頭狀排列，結(jié)構(gòu)擁擠，呈背靠背排列，間質(zhì)成分減少，殘留睪丸網(wǎng)內(nèi)細胞呈扁平或低立方狀，胞質(zhì)稀少(圖3)，增生細胞排列紊亂，但形態(tài)溫和，呈立方或高柱狀，未見核異型、壞死和核分裂象。免疫表型：增生細胞Pax-8(圖4)、CK(AE1/AE3)、CK7、EMA均彌漫陽性，p16散在陽性，Ki-67增殖指數(shù)小于3%，PSA、Calretinin、vimentin、CK5/6、CEA、S-100、CD117、PLAP、抑制素和CD30均陰性。

病理診斷：左側(cè)隱睪癥合并睪丸網(wǎng)腺瘤樣增生(adenomatous hyperplasia of the rete testis, AHRT)。

討論AHRT是一種十分少見的瘤樣病變。病變主要累及睪丸網(wǎng)的間隔部和縱隔部，組織學(xué)特征以睪丸網(wǎng)擴張，被復(fù)雜管狀、乳頭狀或?qū)嵭陨L方式的細胞取代[1-2]。任何年齡均可發(fā)生，通常由于成人隱睪、睪丸腫瘤或尸檢中偶然發(fā)現(xiàn)。

1988年由Nistal和Paniagua首次報道AHRT，并提出AHRT的4條診斷標準：(1)上皮增生伴有睪丸網(wǎng)縱隔部擴張；(2)失去正常睪丸網(wǎng)結(jié)構(gòu)，被實性/腺樣、篩狀和乳頭狀結(jié)構(gòu)取代；(3)與正常睪丸網(wǎng)上皮有延續(xù)性；(4)缺乏惡性特性[3]。目前，關(guān)于AHRT的發(fā)病機制尚不清楚。AHRT多發(fā)生在未下降的睪丸、萎縮睪丸及激素治療后惡性腫瘤患者的睪丸。正常情況下，睪丸網(wǎng)具有混合生精小管內(nèi)容物、合成精液中的某些成分并重吸收蛋白成分的功能，精液成分改變始動了腺體增生，而激素失衡和激素治療在始動AHRT起前驅(qū)作用，因此睪丸萎縮激素失衡和精液化學(xué)成分的變化是其可能的發(fā)病機制[3-4]。

睪丸網(wǎng)為睪丸縱隔內(nèi)分支相互吻合的網(wǎng)狀管道，位于睪丸門部，是睪丸外分泌導(dǎo)管的第一部分，與生精小管相連并接受生精小管的腔內(nèi)容物，其結(jié)構(gòu)分三部分：含直精小管的間隔部、縱隔部和睪丸外部分。正常睪丸網(wǎng)上皮通常是扁平或立方狀，有散在柱狀細胞，睪丸網(wǎng)上皮增生形成結(jié)節(jié)或腺樣結(jié)構(gòu)時，發(fā)生高柱狀上皮化生。以往對其結(jié)構(gòu)未引起重視，近十年通過對睪丸手術(shù)和尸檢標本的系統(tǒng)性研究發(fā)現(xiàn)，睪丸網(wǎng)可對局部和全身因素做出反應(yīng)形成瘤樣病變。由于睪丸網(wǎng)和其它泌尿生殖器官的結(jié)構(gòu)有重疊，同時睪丸網(wǎng)還可發(fā)生各種良、惡性腫瘤，只有對睪丸網(wǎng)結(jié)構(gòu)特征有了充分認識，才能對AHRT這一少見病變做出正確診斷。

①②③④

AHRT病變位于睪丸門區(qū)，體積小，在大體檢查時不被發(fā)現(xiàn)，鏡下增生細胞與正常睪丸網(wǎng)上皮相延續(xù)，排列成管狀、乳頭狀或?qū)嵭?，假浸潤于睪丸實質(zhì)中，細胞呈立方或柱狀，增生細胞無異型，未見壞死、核分裂和間質(zhì)浸潤。免疫表型文獻報道不一，增生細胞表達Pax-8、CK(AE1/AE3)、CK7、EMA，Ki-67增殖指數(shù)極低，不表達PSA、Calretinin、vimentin、CK5/6、CEA、S-100、CD117、PLAP、CD30[1-2,5]。

AHRT應(yīng)與睪丸網(wǎng)發(fā)生的良、惡性腫瘤進行鑒別。(1)睪丸網(wǎng)原發(fā)腺癌：浸潤性生長的腫塊，細胞異型顯著，并見壞死、核分裂象。(2)腺瘤樣瘤：附睪附近質(zhì)硬結(jié)節(jié)，瘤細胞篩狀、腺樣排列，可見胞質(zhì)內(nèi)空泡，Calretinin陽性。(3)鞘膜反應(yīng)性間皮增生和良性間皮瘤：鞘膜增厚，可見實性小結(jié)節(jié)，增生間皮細胞呈復(fù)雜的乳頭狀排列，可見大的空泡狀核和毛玻璃樣嗜酸性胞質(zhì)，Calretinin陽性。(4)前列腺癌轉(zhuǎn)移：有原發(fā)前列腺癌病史，篩狀結(jié)構(gòu)，細胞異型性小，櫻桃紅色核仁，PSA陽性。(5)睪丸網(wǎng)腺瘤：形成邊界清楚的腫塊。

目前AHRT手術(shù)完整切除尚無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的報道。1997年Gruber等[6]報道1例睪丸網(wǎng)原發(fā)腺癌患者，隨后復(fù)查患者10年前手術(shù)切片，發(fā)現(xiàn)曾有AHRT改變；2013年曾有文獻報道1例睪丸網(wǎng)原發(fā)腺癌伴AHRT，盡管未見兩種病變有直接的移行關(guān)系，仍提示AHRT可能與睪丸網(wǎng)原發(fā)腺癌有關(guān)[7]。

總之，AHRT是一種少見疾病，尤其遇到有腫瘤病史或睪丸未降的老年患者，需提高對AHRT的認識水平，以避免誤診。