坦索羅辛單用或聯(lián)合抗膽堿能藥物治療輸尿管支架相關(guān)癥狀療效的Meta分析

謝超帆 韋堂墻 劉俊波 張強(qiáng) 姜果 鄔韜

摘 要 目的 ：系統(tǒng)評(píng)價(jià)坦索羅辛單用或聯(lián)合抗膽堿能藥物治療輸尿管支架相關(guān)癥狀（SRSs）的療效，為臨床治療提供循證參考。方法：計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane圖書(shū)館、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限均為各數(shù)據(jù)庫(kù)自建庫(kù)起至2019年10月，收集坦索羅辛單藥（單用組）或聯(lián)合抗膽堿能藥物（聯(lián)用組）對(duì)比安慰劑或空白對(duì)照（對(duì)照組）治療SRSs的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的臨床研究進(jìn)行資料提取后，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用Rev Man 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入9項(xiàng)RCT，合計(jì)932例患者。Meta分析結(jié)果顯示，在支架置入術(shù)后，單用組患者尿路癥狀評(píng)分[MD=-4.23，95%CI （-5.96，-2.51），P<0.000 01]、軀體疼痛評(píng)分[MD=-4.20，95%CI（-5.30，-3.10），P<0.000 01]、總體健康評(píng)分[MD=-1.36，95%CI（-1.75，-0.98），P<0.000 01]均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組患者工作能力評(píng)分[MD=0.19，95%CI（-0.99，1.37），P=0.76]、性生活質(zhì)量評(píng)分[MD=? ?-0.31，95%CI（-0.68，0.05），P=0.09]比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。支架取出后4周，單用組患者軀體疼痛評(píng)分[MD=-0.64，95%CI（-0.84，-0.43），P<0.000 01]、總體健康評(píng)分[MD=-0.28，95%CI（-0.41，-0.15），P<0.000 1]、尿路癥狀評(píng)分[MD=? ?-1.46，95%CI（-2.60，-0.32），P=0.01]均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而兩組患者工作能力評(píng)分[MD=0.31，95%CI（-0.22，0.84），P=0.25]、性生活質(zhì)量評(píng)分[MD=-0.15，95%CI（-0.41，0.10），P=0.23]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單用組患者尿路癥狀評(píng)分[MD=5.93，95%CI（2.83，9.02），P=0.000 2]、軀體疼痛評(píng)分[MD=3.49，95%CI（1.39，5.60），P=0.001]、總體健康評(píng)分[MD=2.96，95%CI（1.44，4.49），P=0.000 1]均顯著高于聯(lián)用組;兩組患者工作能力評(píng)分[MD=1.53，95%CI（-0.12，3.18），P=0.07]、性生活質(zhì)量評(píng)分[MD=0.46，95%CI（-1.03，1.96），P=0.54]比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：坦索羅辛對(duì)SRSs有較好的治療作用，聯(lián)合抗膽堿能藥物能獲得更好的治療效果。

關(guān)鍵詞 坦索羅辛;抗膽堿能藥物;輸尿管支架相關(guān)癥狀;療效; Meta分析

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To systematically review the efficacy of tamsulosin alone or combined with antimuscarinic drugs in the treatment of ureteral stent-related symptom （SRSs）， and to provide evidence-based reference for the clinical treatment. METHODS： Retrieved from PubMed， Embase， Cochrane Library， CJFD， CBM，VIP and Wanfang database， from the inception to Oct. 2019， RCTs about tamsulosin alone （monotherapy group） or combined with antimuscarinic drugs （combination group） versus placebo or blank control （control group） in the treatment of SRSs were collected. After data extraction of included clinical studies met inclusion criteria， their quality was evaluated with Cochrane collaborative network system evaluation manual 5.1.0， and Meta-analysis was conducted by using Rev Man 5.3 statistical software. RESULTS： A total of 9 RCTs were included， involving 932 patients. Meta-analysis results showed that after stent placement， the urinary symptoms score [MD=-4.23， 95%CI（-5.96， -2.51）， P<0.000 01]， body pain score [MD=-4.20， 95%CI（-5.30，-3.10）， P<0.000 01]， general health score [MD=? ? -1.36， 95%CI（-1.75， -0.98）， P<0.000 01] in monotherapy group were significantly lower than control group with statistical significance; there was no significantly difference in the work performance score [MD=0.19，95%CI（-0.99，1.37），P=0.76]， sexual matters score [MD=-0.31，95%CI（-0.68，0.05），P=0.09] in 2 groups. 4 weeks after the stent was removed， the body pain score [MD=-0.64， 95%CI（-0.84，-0.43）， P<0.000 01]， general health score [MD=? ? ?-0.28， 95%CI（-0.41，-0.15）， P<0.000 01] ，urinary symptoms score [MD=-0.64， 95%CI（-0.84，-0.43）， P<0.000 01] in monotherapy group were significantly lower than control group after stent placement， with statistical significance; there was no significantly difference in the work performance score [MD=0.31，95%CI（-0.22，0.84），P=0.25] or sexual matters score [MD= -0.31，95%CI=（-0.68，0.05），P=0.09] in 2 groups. The urinary symptoms score [MD=5.93，95%CI（2.83，9.02），P=0.000 2]， body pain score [MD=3.49，95%CI（1.39，5.60），P=0.001] and general health score [MD=2.96，95%CI（1.44，4.49），P=0.000 1] in the monotherapy group were higher than the combination group; there was no significantly difference in the work performance score [MD=1.53，95%CI（-0.12，3.18），P=0.07] or sexual matters score [MD=0.46，95%CI（-1.03，1.96），P=0.54] in 2 groups. CONCLUSIONS： Tamsulosin has a good therapeutic effect on SRSs; its combination with antimuscarinic drugs can achieve better therapeutic efficacty.

KEYWORDS? ?Tamsulosin; Antimuscarinic drugs; Ureteral stent-related symptoms; Efficacy; Meta-analysis

輸尿管支架由Zimskind PD等[1]于1967年首次報(bào)道用于臨床。經(jīng)過(guò)不斷改進(jìn)，輸尿管支架已經(jīng)成為泌尿外科不可或缺的工具，廣泛用于腎和輸尿管結(jié)石等疾病的治療。然而，留置輸尿管支架的患者，無(wú)論留置時(shí)間長(zhǎng)短，都可能出現(xiàn)一系列與支架相關(guān)的癥狀（SRSs），包括尿頻（發(fā)生率約60%）、尿急（發(fā)生率約60%）、排尿困難（發(fā)生率約40%）、血尿（發(fā)生率約18.1%）和腰腹部疼痛（發(fā)生率約25.3%）等[2]，這些癥狀可對(duì)約78%患者的一般健康狀況、性生活和工作表現(xiàn)產(chǎn)生負(fù)面影響[3]。

為了降低SRSs的發(fā)生率，國(guó)內(nèi)外相關(guān)人員在改進(jìn)輸尿管支架方面做出了許多努力，如優(yōu)化輸尿管支架的物理性能，包括材料、長(zhǎng)度、設(shè)計(jì)和置入位置等。然而，通過(guò)改變支架尺寸和設(shè)計(jì)來(lái)減少SRSs的效果似乎是有限的[4-5]。因此目前藥物治療仍是治療SRSs最普遍的選擇，常用的藥物包括α受體阻滯劑和/或抗膽堿能藥物。其中坦索羅辛作為α受體阻滯劑在SRSs的治療中應(yīng)用廣泛。

輸尿管支架相關(guān)癥狀問(wèn)卷（Ureteral stent symptom questionnaire，USSQ）是由Joshi HB等[6]開(kāi)發(fā)的一種易于使用且經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的工具，可用來(lái)更好地評(píng)估SRSs對(duì)患者生活質(zhì)量的負(fù)面影響。雖有一些研究使用USSQ來(lái)評(píng)估不同藥物治療SRSs的療效[7-15]，但其評(píng)價(jià)不夠全面。此外，坦索羅辛聯(lián)合抗膽堿能藥物的療效是否優(yōu)于坦索羅辛單用目前仍存在爭(zhēng)議。因此，本研究采用Meta分析的方法，使用Joshi HB等[6]最初設(shè)定的特定時(shí)間點(diǎn)的USSQ評(píng)分來(lái)評(píng)估坦索羅辛單用或聯(lián)合抗膽堿能藥物治療SRSs的療效，旨在為臨床治療SRSs提供循證參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），無(wú)論是否采用盲法均納入研究。語(yǔ)種限制為中文和英文。

1.1.2 研究對(duì)象 接受輸尿管支架置入術(shù)的患者，性別與年齡均不限。

1.1.3 干預(yù)措施 單用組患者給予坦索羅辛單藥治療SRSs;聯(lián)用組患者給予坦索羅辛聯(lián)合抗膽堿能藥物治療SRSs;對(duì)照組患者給予安慰劑或空白對(duì)照。3組患者均按需給予鎮(zhèn)痛藥。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) USSQ共包括5個(gè)方面，分別為：①尿路癥狀評(píng)分;②軀體疼痛評(píng)分;③總體健康評(píng)分;④工作能力評(píng)分;⑤性生活質(zhì)量評(píng)分。評(píng)分越高，表明癥狀越嚴(yán)重。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①未使用USSQ作為結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估的研究;②非中英文文獻(xiàn);③重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn);④數(shù)據(jù)缺失或無(wú)法使用，聯(lián)系原作者也無(wú)法獲得的文獻(xiàn);⑤文獻(xiàn)綜述、編輯評(píng)論、病例報(bào)告、回顧性研究等非RCT。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane圖書(shū)館、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限均為各數(shù)據(jù)庫(kù)自建庫(kù)起至2019年10月。中文檢索詞包括“坦索羅辛”“索利那新”“托特羅定”“輸尿管支架”“雙J管”“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”;英文檢索詞包括“Adrenergic alpha-antagonists”“Tamsulosin”“Muscarinic? antagonists”“Solifenacin”“Tolterodine”“Ureter stent”“Randomized controlled trial”。使用所有可能的組合方式進(jìn)行檢索。

1.3 資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.3.1 資料提取 由兩位研究者獨(dú)立根據(jù)事先預(yù)定的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)和提取資料，并交叉核對(duì);如遇分歧，則通過(guò)討論或邀請(qǐng)第三位研究者協(xié)助解決分歧;若數(shù)據(jù)不完整或缺失，盡可能通過(guò)電話或電子郵件方式與文獻(xiàn)原作者聯(lián)系并獲取相關(guān)信息予以補(bǔ)充。按事先制定的資料提取表提取資料，提取的內(nèi)容主要包括：①納入研究基本信息，包括研究題目、第一作者、發(fā)表年份等;②質(zhì)量評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素;③研究對(duì)象的基本特征，包括各組患者數(shù)、平均年齡等;④手術(shù)方式、干預(yù)措施的具體細(xì)節(jié)、輸尿管支架型號(hào)及長(zhǎng)度、隨訪時(shí)間;⑤各研究關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測(cè)量數(shù)據(jù)。

1.3.2 質(zhì)量評(píng)價(jià) 兩位研究者參照Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0評(píng)估納入研究的質(zhì)量和偏倚風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：①隨機(jī)序列的生成;②分配隱藏;③對(duì)受試者和試驗(yàn)人員施盲;④對(duì)結(jié)果評(píng)估者施盲;⑤結(jié)果數(shù)據(jù)不完整;⑥選擇性報(bào)告結(jié)果;⑦其他偏倚。評(píng)估過(guò)程中若兩位研究者意見(jiàn)不一致可通過(guò)討論或邀請(qǐng)第三位研究者協(xié)助解決分歧。評(píng)估結(jié)果用低偏倚風(fēng)險(xiǎn)、高偏倚風(fēng)險(xiǎn)、偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定呈現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Rev Man 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用森林圖呈現(xiàn)Meta分析結(jié)果。對(duì)于連續(xù)型變量，采用均數(shù)差（MD）及其95%置信區(qū)間（CI）表示;對(duì)于二分類變量，采用比值比（OR）及其95%CI表示。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，同時(shí)結(jié)合I 2定量判斷異質(zhì)性的大小。若各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P≥0.10，I 2≤50%），則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta分析;反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta分析，并謹(jǐn)慎解釋結(jié)果。同時(shí)，按評(píng)估時(shí)間的不同進(jìn)行亞組分析。

2 結(jié)果

2.1 納入研究基本信息

按照相應(yīng)檢索式進(jìn)行檢索，共檢出文獻(xiàn)365篇，其中PubMed 42篇、Embase 98篇、Cochrane圖書(shū)館92篇、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù) 35篇、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù) 38篇、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)31篇、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù) 29篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得文獻(xiàn)251篇。通過(guò)閱讀題目及摘要，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后剩余17篇;閱讀全文后，5篇因數(shù)據(jù)不全或統(tǒng)計(jì)指標(biāo)不一致被排除，1篇因結(jié)局指標(biāo)評(píng)估時(shí)間不符合要求被排除，2篇因缺乏對(duì)照被排除，最終納入9篇（項(xiàng)）RCT[7-15]，合計(jì)932例患者。所納入研究并非均包含對(duì)照組、單用組、聯(lián)用組。文獻(xiàn)篩選流程圖見(jiàn)圖1;納入研究基本信息見(jiàn)表1。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入的9項(xiàng)RCT均對(duì)患者的基線情況進(jìn)行了報(bào)道，3項(xiàng)研究[7-8，13]未描述采用何種隨機(jī)分組的方法，8項(xiàng)RCT[7-14]未對(duì)是否分配隱藏和是否對(duì)結(jié)果評(píng)估者施盲進(jìn)行明確報(bào)告，故只能評(píng)估為偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定。對(duì)受試者和試驗(yàn)人員施盲只有在有安慰劑對(duì)照的研究中才可被評(píng)估為低風(fēng)險(xiǎn)，在空白對(duì)照的研究[11，15]中則被評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)。所有研究數(shù)據(jù)報(bào)告完整，均對(duì)缺失結(jié)果數(shù)據(jù)或缺失原因進(jìn)行了描述。納入研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)圖2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 單用組 vs. 對(duì)照組（支架置入術(shù)后） 5項(xiàng)研究（535例患者）[7，9-10，12，14]報(bào)道了單用組對(duì)比對(duì)照組治療SRSs的療效。各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性[尿路癥狀評(píng)分（P<0.000 01，I 2=96%）、軀體疼痛評(píng)分（P<0.000 01， I 2=89%）、總體健康評(píng)分（P=0.008，I 2=66%）、工作能力評(píng)分（P<0.000 01，I 2=98%）、性生活質(zhì)量評(píng)分（P<0.000 1，I 2=82%）]，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量分析，詳見(jiàn)圖3。Meta分析結(jié)果顯示，兩組患者工作能力評(píng)分[MD=0.19，95%CI（-0.99，1.37），P=0.76]和性生活質(zhì)量評(píng)分[MD=-0.31，95%CI（-0.68，0.05），P=0.09]比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;單用組患者尿路癥狀評(píng)分[MD=-4.23，95%CI（-5.96，-2.51），P<0.000 01]、軀體疼痛評(píng)分[MD=-4.20，95%CI（-5.30，-3.10），P<0.000 01]、總體健康評(píng)分[MD=-1.36，95%CI（-1.75， -0.98），P<0.000 01]均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

按支架置入后的時(shí)間不同行亞組分析，4項(xiàng)研究（475例患者）[7，9，12，14]對(duì)支架置入術(shù)后1周進(jìn)行了療效評(píng)估。結(jié)果顯示，單用組患者尿路癥狀評(píng)分（P=0.02）、軀體疼痛評(píng)分（P=0.000 6）、總體健康評(píng)分（P=0.000 2）均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而兩組患者工作能力評(píng)分（P=0.67）和性生活質(zhì)量評(píng)分（P=0.31）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3項(xiàng)研究（280例患者）[9-10，14]對(duì)支架置入術(shù)后4周進(jìn)行了療效評(píng)估。結(jié)果顯示，除工作能力評(píng)分（P=0.22）兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，單用組其余各項(xiàng)評(píng)分[尿路癥狀評(píng)分（P<0.000 01）、軀體疼痛評(píng)分（P<0.000 01）、總體健康評(píng)分P<0.000 01）、性生活質(zhì)量評(píng)分（P=0.002）]均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.2 單用組 vs. 對(duì)照組（支架取出后4周） 3項(xiàng)研究（263例患者）[9，11，14]報(bào)道了支架取出后4周的療效。軀體疼痛評(píng)分（P=0.21，I 2=37%）、總體健康評(píng)分（P=0.39，I 2=0）各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量分析，詳見(jiàn)圖4。Meta分析結(jié)果顯示，單用組患者軀體疼痛評(píng)分[MD=-0.64，95%CI（-0.84，-0.43），P<0.000 01]、總體健康評(píng)分[MD=-0.28，95%CI= （-0.41，-0.15），P<0.000 1]均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余3個(gè)指標(biāo)的比較中各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性[尿路癥狀評(píng)分（P=0.000 5，I 2=87%）、工作能力評(píng)分（P=0.02，I 2=75%）、性生活質(zhì)量評(píng)分（P=0.02，I 2=75%）]，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量分析，詳見(jiàn)圖4。Meta分析結(jié)果顯示，單用組患者尿路癥狀評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.46， 95%CI（-2.60，-0.32），P=0.01];而兩組患者工作能力評(píng)分[MD=0.31，95%CI（-0.22，0.84），P=0.25]、性生活質(zhì)量評(píng)分[MD=-0.15，95%CI（-0.41，0.10），P=0.23]比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.3 單用組 vs. 聯(lián)用組 4項(xiàng)研究（374例患者）[8，11，13，15]報(bào)道了單用組對(duì)比聯(lián)用組治療SRSs的療效。各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性[尿路癥狀評(píng)分（P<0.000 01，I 2=91%）、軀體疼痛評(píng)分（P=0.04，I 2=64%）、總體健康評(píng)分（P=0.02，I 2=70%）、工作能力評(píng)分（P=0.000 2，I 2=85%）、性生活質(zhì)量評(píng)分（P<0.000 01，I 2=94%）]，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量分析，詳見(jiàn)圖5。Meta分析結(jié)果顯示，單用組患者尿路癥狀評(píng)分[MD=5.93，95%CI（2.83，9.02），P=0.000 2]、軀體疼痛評(píng)分[MD=3.49，95%CI（1.39，5.60），P=0.001]、總體健康評(píng)分[MD=2.96，95%CI（1.44，4.49），P=0.000 1]均顯著高于聯(lián)用組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者工作能力評(píng)分[MD=1.53，95%CI（-0.12，3.18），P=0.07]和性生活質(zhì)量評(píng)分[MD=0.46，95%CI（-1.03，1.96），P=0.54]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

發(fā)生SRSs的確切機(jī)制尚不清楚，目前的共識(shí)主要?dú)w因于置入支架對(duì)輸尿管和膀胱三角區(qū)的機(jī)械刺激，導(dǎo)致輸尿管蠕動(dòng)中斷、逼尿肌痙攣、膀胱黏膜炎癥和尿液反流至腎臟等[16]。鑒于SRSs的復(fù)雜性，對(duì)其進(jìn)行全面的臨床評(píng)價(jià)對(duì)SRSs的正確管理具有重要意義。由Joshi HB等[6]開(kāi)發(fā)的USSQ是由尿路癥狀、軀體疼痛、總體健康、工作能力、性生活質(zhì)量和其他問(wèn)題共6個(gè)指標(biāo)組成。這些指標(biāo)的重要性和可靠性已在各種語(yǔ)言版本的USSQ中得到充分驗(yàn)證，是一個(gè)可靠的SRSs評(píng)估驗(yàn)證量表，因此在本Meta分析中只納入使用USSQ評(píng)估的研究。

由于通過(guò)優(yōu)化輸尿管支架的物理性能來(lái)降低SRSs發(fā)生率的作用有限，因此許多研究將重心轉(zhuǎn)向藥物治療上。有研究報(bào)道了藥物對(duì)人輸尿管的影響，為臨床應(yīng)用藥物緩解輸尿管SRSs提供了科學(xué)依據(jù)[17-18]。這些研究比較了非甾體抗炎藥、鈣通道拮抗劑和α受體阻滯劑對(duì)輸尿管平滑肌活性的影響，最終得出結(jié)論認(rèn)為，α受體阻滯劑是促進(jìn)輸尿管平滑肌松弛最有效的治療方法。此外，在輸尿管支架留置患者中應(yīng)用α受體阻滯劑的另外一個(gè)重要原因是基于SRSs與前列腺良性增生（BPH）所致下尿路癥狀的相似性[19]。

多項(xiàng)RCT或Meta分析評(píng)估了坦索羅辛治療SRSs的有效性[20-23]。但遺憾的是，這些研究均未依照J(rèn)oshi HB等[6]所建議的時(shí)間點(diǎn)使用USSQ進(jìn)行評(píng)估，即在支架置入后1周、4周及支架取出后4周進(jìn)行評(píng)估。除此之外，這些研究在設(shè)計(jì)和方法上存在著相當(dāng)大的異質(zhì)性。

本次Meta分析雖然納入的研究不多，但這些研究均正確使用了USSQ，在特定時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行了療效的評(píng)估，克服了上述限制。Meta分析結(jié)果表明，在支架置入后1周和4周，單用組患者尿路癥狀評(píng)分、軀體疼痛評(píng)分、總體健康評(píng)分均顯著低于對(duì)照組。Joshi HB等[6]指出尿路癥狀評(píng)分、軀體疼痛評(píng)分和總體健康評(píng)分是USSQ中最重要的3個(gè)部分，故本研究結(jié)果提示坦索羅辛對(duì)SRSs有較好的治療作用。本研究也首次對(duì)支架取出后4周的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行循證評(píng)估（支架取出當(dāng)日即停止服用藥物），結(jié)果可以看到，即使停藥4周，單用組尿路癥狀評(píng)分、軀體疼痛評(píng)分、總體健康評(píng)分仍顯著低于對(duì)照組，提示坦索羅辛停藥后一段時(shí)間內(nèi)仍能使患者持續(xù)獲益。

另外，由于抗膽堿能藥物可通過(guò)阻斷膀胱M受體從而抑制平滑肌的痙攣，一些研究將其和坦索羅辛聯(lián)合用藥，并與坦索羅辛單一用藥治療SRSs的療效進(jìn)行了比較，但得到的結(jié)論并不一致。Park J等[11]進(jìn)行的RCT結(jié)果顯示，坦索羅辛和索利那新單用及其聯(lián)合治療對(duì)緩解SRSs均沒(méi)有益處。Zhou L等[21]的Meta分析則顯示，α受體阻滯劑和抗膽堿能藥物聯(lián)合治療較α受體阻滯劑單用具有顯著的優(yōu)勢(shì)。然而Chen YB等[24]的Meta分析表明，與坦索羅辛單藥治療相比，坦索羅辛聯(lián)合索利那新治療SRSs沒(méi)有明顯的優(yōu)勢(shì)。因此，本研究納入了4項(xiàng)RCT，其中2項(xiàng)為國(guó)內(nèi)的RCT，這也是首篇納入我國(guó)研究的比較藥物治療SRSs療效的Meta分析，故本文結(jié)論將會(huì)更加接近我國(guó)的臨床實(shí)際情況。Meta分析結(jié)果顯示，抗膽堿能藥物聯(lián)合坦索羅辛較坦索羅辛單用可降低尿路癥狀評(píng)分、軀體疼痛評(píng)分及總體健康評(píng)分，表明聯(lián)合治療較坦索羅辛單藥治療療效更佳。

在本研究中，I 2異質(zhì)性分析顯示在大多數(shù)納入研究的比較中存在顯著的異質(zhì)性，但逐一剔除相關(guān)研究后異質(zhì)性未見(jiàn)明顯降低。這可能部分歸因于臨床差異，包括藥物劑量、原發(fā)疾病、支架規(guī)格及支架置入長(zhǎng)度等。Abdelaal AM等[15]研究表明，支架位置是影響藥物治療反應(yīng)和患者健康相關(guān)生活質(zhì)量的重要因素。在大多數(shù)研究中，支架的長(zhǎng)度和直徑是根據(jù)患者情況而調(diào)整的，這些因素均可增加異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型可以降低但不能消除其影響。

本次Meta分析的局限性包括：（1）由于嚴(yán)格的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致納入的文獻(xiàn)數(shù)量不多，影響結(jié)論的可靠性;（2）在單藥與聯(lián)合用藥的評(píng)估中，由于納入文獻(xiàn)較少，未按照支架置入后1周、4周及支架取出后4周進(jìn)行亞組分析，這會(huì)削弱證據(jù)的強(qiáng)度;（3）納入研究存在一定的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，部分研究隨機(jī)方法、是否采用分配隱藏以及是否存在其他偏倚不清楚，可能存在選擇、實(shí)施、測(cè)量等偏倚;（4）某些缺乏數(shù)據(jù)和統(tǒng)計(jì)指標(biāo)不一致的研究被排除在外。以上這些因素都可能會(huì)導(dǎo)致偏倚。為了進(jìn)一步了解α受體阻滯劑與抗膽堿能藥物緩解SRSs的療效，今后還需要進(jìn)行大量科學(xué)設(shè)計(jì)的臨床研究，去探討這些藥物的作用及其長(zhǎng)期的臨床療效。

綜上所述，坦索羅辛對(duì)SRSs有較好的治療作用，聯(lián)合抗膽堿能藥物能獲得更好的治療效果。受納入研究方法學(xué)質(zhì)量和樣本量限制，該結(jié)論有待更多設(shè)計(jì)嚴(yán)格、長(zhǎng)期隨訪的大樣本RCT加以驗(yàn)證。

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（收稿日期：2020-02-07 修回日期：2020-04-14）

（編輯：劉明偉）