右美托咪定在保護性通氣下對腹腔鏡全子宮切除手術(shù)患者肺功能的影響

牟洪穎 王海云 肖軍章

摘要：目的 ?探討右美托咪定在保護性通氣下對腹腔鏡全子宮切除手術(shù)患者肺功能的影響。方法 ?選取2018年3～12月于天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院擇期全身麻醉下行腹腔鏡全子宮切除手術(shù)患者60例，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組（C組）和右美托咪定組（D組），每組30例。麻醉前兩組均給予阿托品，D組于麻醉誘導(dǎo)前15 min經(jīng)靜脈泵注右美托咪定，C組給予泵注等容量生理鹽水，比較兩組氣管插管后5 min（T1）、關(guān)氣腹前即刻（T2）、氣腹結(jié)束后5 min（T3）時氣道峰壓（Ppeak）、平均氣道壓（Pmean）、氣道平臺壓（Pplat）、呼氣末正壓（PEEP）及動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、驅(qū)動壓（DP）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、呼吸指數(shù)（RI）、死腔通氣率（VD/VT）、肺泡-動脈血氧分壓差（A-aDO2），記錄拔除氣管導(dǎo)管時間。結(jié)果 ?與C組比較，D組T1～T3時Ppeak、Pmean、DP、RI、VD/VT和A-aDO2均降低，PaO2/FiO2升高（P<0.05）;與T1時比較，C組和D組T2時Ppeak、Pmean、DP、RI、VD/VT和A-aDO2均升高，PaO2/FiO2降低（P<0.05）。C組拔管時間為（13.00±1.94）min，與D組的（12.03±2.30）min比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 ?右美托咪定在保護性通氣基礎(chǔ)上可進一步改善腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者呼吸力學(xué)和肺換氣功能，從而發(fā)揮肺保護作用，且不影響拔管時間。

關(guān)鍵詞：右美托咪定;腹腔鏡手術(shù);呼吸力學(xué);拔管時間

中圖分類號：R614 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.11.026

文章編號：1006-1959（2020）11-0091-04

Abstract：Objective ?To investigate the effect of dexmedetomidine on lung function in patients undergoing laparoscopic hysterectomy under protective ventilation.Methods ?60 patients underwent laparoscopic hysterectomy under general anesthesia in Tianjin Jizhou District People's Hospital from March to December 2018 were selected and divided into a control group （group C） and dexmedetomidine according to random number table Group （Group D）， 30 cases in each group. Both groups were given atropine before anesthesia， group D was given intravenous dexmedetomidine 15 minutes before anesthesia induction， group C was given an equal volume of saline， and the two groups were compared 5 min after tracheal intubation （T1），Peak airway pressure （Ppeak）， mean airway pressure （Pmean）， airway platform pressure （Pplat）， positive end-expiratory pressure （PEEP） immediately before closing the pneumoperitoneum （T2）， 5 min after the end of the pneumoperitoneum （T3）and arterial blood oxygen partial pressure （PaO2）， arterial blood carbon dioxide partial pressure （PaCO2）， driving pressure （DP）， oxygenation index （PaO2/FiO2）， respiratory index （RI）， dead space ventilation rate （VD/VT）， Alveolar-arterial blood oxygen partial pressure difference （A-aDO2）， record the time of tracheal tube removal.Results ?Compared with group C， Ppeak， Pmean， DP， RI， VD/VT and A-aDO2 all decreased in groups D from T1 to T3， and PaO2/FiO2 increased （P<0.05）; compared with group T1， groups C and D at T2， Ppeak， Pmean， DP， RI， VD/VT and A-aDO2 all increased， and PaO2/FiO2 decreased （P<0.05）.The extubation time of group C was （13.00±1.94） min，compared with （12.03±2.30） min of group D， the difference was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion ?Dexmedetomidine can further improve the respiratory mechanics and lung ventilation function of patients undergoing laparoscopic hysterectomy on the basis of protective ventilation， so as to exert the lung protective effect without affecting the extubation time.

Key words：Dexmedetomidine;Laparoscopic surgery;Respiratory mechanics;Extubation time

腹腔鏡手術(shù)由于其具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢廣泛應(yīng)用于婦科手術(shù)，而其中腹腔鏡全子宮切除術(shù)中特殊的垂頭仰臥位與人工二氧化碳（carbon dioxide，CO2）氣腹均會造成患者膈肌上移、胸肺活動受限、肺順應(yīng)性下降、功能殘氣量減少、氣道壓增加，從而導(dǎo)致肺損傷，影響術(shù)后康復(fù)。近年肺保護性通氣策略，即小潮氣量（VT≤7 ml/kg）、低平臺壓（平臺壓≤30 cmH2O）聯(lián)合合適水平呼氣末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）在術(shù)中逐漸開始應(yīng)用。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素受體激動藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮以及對呼吸無抑制等作用，而且能夠抑制交感神經(jīng)活性。研究顯示[1]，右美托咪定聯(lián)合肺保護性通氣對胸科手術(shù)患者具有肺保護作用，且效果優(yōu)于兩者單獨應(yīng)用，其機制可能與抑制全身炎性反應(yīng)有關(guān)。本研究主要探討右美托咪定在保護性通氣下對婦科腹腔鏡全子宮切除手術(shù)患者肺功能的影響，從而為臨床麻醉工作提供參考，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選取2018年3～12月于天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院擇期全身麻醉下行腹腔鏡全子宮切除手術(shù)患者60例，年齡40～55歲，體重指數(shù)（body mass index，BMI）18.5～23.9 kg/m2，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，排除心肝腎功能異常，2周內(nèi)發(fā)生肺部感染性疾病或術(shù)前合并有慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘、肺大泡及自發(fā)性氣胸史者。本研究已獲本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組（C組）和右美托咪定組（D組），每組30例。兩組年齡、BMI、ASA分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2方法

1.2.1麻醉前 ?入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖（electrocardiogram，EGG）、血壓（blood pressure，BP）、心率（heart rate，HR）、血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2），行橈動脈穿刺置管術(shù)，監(jiān)測動脈血壓。麻醉前兩組均靜脈給予阿托品（天津金耀藥業(yè)有限公司，批號：H12020382，規(guī)格：0.5 mg）0.005 mg/kg;D組于麻醉誘導(dǎo)前15 min經(jīng)靜脈輸注右美托咪定（江蘇揚子江藥業(yè)集團有限公司，批號：19021332，規(guī)格：0.2 mg）1 μg/kg，氣管插管后以0.4 μg/（kg·h）的速率靜脈泵注至手術(shù)結(jié)束前30 min，C組給予泵注等容量生理鹽水。

1.2.2麻醉誘導(dǎo) ?依次靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：H10980025，規(guī)格：10 mg）0.05 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：H20054171，規(guī)格：50 μg）0.4 μg/kg、依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：H20020511，規(guī)格：20 mg）0.3 mg/kg、順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：H20060869，規(guī)格：10 mg）0.2 mg/kg，經(jīng)口氣管插管后行保護性機械通氣，即調(diào)整新鮮氣流量2 L/min，吸入氧濃度100%，潮氣量7 ml/kg，呼吸頻率12～14次/min，吸呼比（I∶E）1∶2，PEEP 5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.2.3麻醉維持 ?靜脈泵注丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：H20143252，規(guī)格：0.2 g）4～8 mg/（kg·h）和瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：H20030197， 規(guī)格：1 mg）0.05～0.20 μg/（kg·h），間斷靜脈注射順式阿曲庫銨，維持平均動脈壓（mean artrry pressure，MAP）和HR在正常范圍。術(shù)畢于患者意識清醒、自主呼吸潮氣量>6 ml/kg且生命體征平穩(wěn)后拔出氣管導(dǎo)管并送入麻醉恢復(fù)室（PACU）。

1.3觀察指標(biāo) ?①比較兩組氣管插管后5 min（T1）、關(guān)氣腹前即刻（T2）、氣腹結(jié)束后5 min（T3）各時刻氣道峰壓（peak airway pressure，Ppeak）、平均氣道壓（mean airway pressure，Pmean）、氣道平臺壓（plat airway pressure，Pplat）、PEEP。②采集橈動脈血行血氣分析（購自美國GEM Premier 3500血氣分析儀），記錄動脈血氧分壓（partial pressure of arterial oxygen，PaO2）和動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of arterial carbon dioxide，PaCO2）;根據(jù)參考文獻(xiàn)[2]公式計算驅(qū)動壓（driving pressure，DP），根據(jù)參考文獻(xiàn)[3，4]計算氧和指數(shù)（oxygenation index，PaO2/FiO2）、呼吸指數(shù)（respiratory index，RI）、肺泡-動脈血氧分壓差（alveolar-arterial oxygen tension difference，A-aDO2）和死腔通氣率（dead space-tidal volume ratio，VD/VT），其中DP=Pplat-PEEP;VD/VT=（PaCO2-PETCO2）/PaCO2;A-aDO2=（PB-PH2O）×FiO2-PaCO2/R-PaO2;RI=A-aDO2/PaO2;PB（大氣壓）為760 mmHg，PH2O（室溫下飽和水蒸汽壓）為47 mmHg，R（呼吸商）為0.8，F(xiàn)iO2為吸入氧濃度。③記錄拔除氣管導(dǎo)管時間（術(shù)畢停藥至拔除氣管導(dǎo)管時間）。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 ?采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計量資料以（x±s）表示，隨機區(qū)組設(shè)計的計量資料比較采用成組t檢驗;重復(fù)測量設(shè)計的計量資料比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析;計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組不同時點呼吸力學(xué)指標(biāo)比較 ?與C組比較，D組T1～T3時Ppeak、Pmean和DP均降低（P<0.05）;與T1時比較，T2時兩組Ppeak、Pmean和DP均升高（P<0.05）;與T3時比較，T2時兩組Ppeak、Pmean和DP均升高（P<0.05），見表2。

2.2兩組不同時點肺換氣功能指標(biāo)比較 ?與C組比較，D組T1～T3時PaO2/FiO2升高，RI、VD/VT和A-aDO2均降低（P<0.05）;與T1時比較，T2時兩組PaO2/FiO2降低，RI、VD/VT和A-aDO2均升高（P<0.05）;與T3時比較，T2時兩組PaO2/FiO2降低，RI、VD/VT和A-aDO2均升高（P<0.05），見表3。

2.3兩組拔管時間比較 ?C組拔管時間為（13.00±1.94）min，D組拔管時間為（12.03±2.30）min，二者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.386，P=0.342）。

3討論

腹腔鏡全子宮切除手術(shù)需要在全麻下進行，術(shù)中CO2氣腹使得腹內(nèi)壓增高，膈肌上移，肺膨脹受限，肺呼氣末容積減少，功能殘氣量減少，導(dǎo)致胸肺順應(yīng)性不同程度下降，氣道壓增高，而頭低腳高的體位可進一步加重上述改變。研究顯示[5]，單純頭低位可降低20%的肺順應(yīng)性，而頭低氣腹會使肺順應(yīng)性降低30%。綜合上述因素，腹腔鏡全子宮切除手術(shù)可能導(dǎo)致患者不同程度的肺功能下降。

既往臨床上多采用大潮氣量方法進行正壓通氣，但經(jīng)證實該通氣方法可能會誘發(fā)呼吸機相關(guān)性肺損傷。鑒于此，臨床上提出了肺保護性通氣策略即小潮氣量通氣聯(lián)合一定水平的呼氣末正壓，以達(dá)到改善肺順應(yīng)性及氧合功能的目的。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素受體激動藥，通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的α2受體產(chǎn)生相應(yīng)的藥理作用。忽新剛等[6]研究發(fā)現(xiàn)，靜脈給予右美托咪定可以顯著減輕機械通氣所帶來的肺損傷，減少肺部炎癥因子的釋放，抑制細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶1（ERK1），從而抑制與炎癥相關(guān)的信號通路，減少各種促炎因子的釋放和表達(dá)。研究表明[7]，腹腔鏡全身麻醉手術(shù)中輔助應(yīng)用右美托咪定可抑制交感神經(jīng)的活性和腎上腺素、去甲腎上腺素等兒茶酚胺的釋放，可減輕CO2 氣腹造成的應(yīng)激反應(yīng)，通過抑制機體炎癥氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善肺功能，從而發(fā)揮肺保護作用。

Ppeak是通氣過程中氣道內(nèi)的最高壓力值，與吸氣流速、潮氣量、氣道阻力、胸肺順應(yīng)性和呼氣末正壓有關(guān)。在呼吸參數(shù)設(shè)定不變的情況下其增高主要見于氣道阻力增加或肺順應(yīng)性下降。Pmean為若干個呼吸周期的平均氣道壓力，此值的大小可影響肺泡氧和狀態(tài)及血液循環(huán)，受呼氣末正壓的影響最大。Pplat為吸氣末到呼氣開始前氣道內(nèi)壓力，近似等于平均肺泡壓，更能反映氣壓傷的危險性。DP是潮氣量在通氣過程中跨呼吸系統(tǒng)靜態(tài)壓力的增加程度[8]，在胸壁順應(yīng)性無明顯降低及無自主呼吸的前提下，驅(qū)動壓能反映肺應(yīng)力和肺應(yīng)變[9]。研究表明[2]，Pplat能很好地反映ARDS患者預(yù)后，當(dāng)驅(qū)動壓減低，提示患者死亡風(fēng)險降低;反之，驅(qū)動壓增加（>15 cmH2O時），提示患者死亡風(fēng)險增加。但并不是Pplat越高就越容易發(fā)生呼吸機相關(guān)肺損傷，只有在Pplat升高且DP同時增加時，才會導(dǎo)致病死率增加、另外，PEEP能夠改善肺的氧合功能并提高肺的順應(yīng)性，但也只有在PEEP增加時DP降低才能起到肺保護作用。A-aDO2是早期監(jiān)測肺交換比較敏感的指標(biāo)，A-aDO2數(shù)值越大，肺泡的氣體彌散功能越差，肺交換越差;RI能夠很準(zhǔn)確的反應(yīng)肺交換功能的狀態(tài)，二者均能夠客觀反映肺部的彌散功能，其水平越高表明肺受損程度越重[10]。VD/VT可反映肺泡通氣的效率，比值越低，通氣效率越高;PaO2/FiO2是判斷肺損傷嚴(yán)重程度的指標(biāo)，可反映肺功能，同時有利于肺部缺氧狀態(tài)的評估[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組在氣腹期間Ppeak、Pmean和DP均升高，同時PaO2/FiO2降低，RI、VD/VT和A-aDO2均升高（P<0.05），提示CO2氣腹下雖然采用了肺保護性機械通氣，但仍對患者肺功能產(chǎn)生了不利影響，進而影響了換氣功能。與C組比較，D組T1～T3時Ppeak、Pmean、DP均降低，PaO2/FiO2升高，RI、VD/VT和A-aDO2均降低（P<0.05），與卞清明等[1]研究結(jié)果一致，提示右美托咪定可改善肺順應(yīng)性，在保護性通氣基礎(chǔ)上進一步改善患者腹腔鏡全子宮切除手術(shù)時肺換氣及彌散功能。

綜上所述，右美托咪定在保護性通氣基礎(chǔ)上可進一步改善腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者呼吸力學(xué)和肺換氣功能，從而發(fā)揮肺保護作用，且不影響拔管時間。

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收稿日期：2020-03-20;修回日期：2020-04-26

編輯/杜帆