鳥-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群鳥和胞內(nèi)分枝桿菌亞種對20種藥物的敏感性特征及亞種間藥物敏感性比較

肖士林, 趙秀芹,劉志廣,劉海燦,李馬超,蔣 毅,趙麗麗,李桂蓮,萬康林

鳥-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群(Mycobacteriumavium-intracellularecomplex, MAC)屬于非結(jié)核分枝桿菌(non-tuberculosis mycobacterium, NTM)中的慢生長分枝桿菌(slowly growing mycobacterium，SGM)。MAC屬于不產(chǎn)色菌，無論有無光照，均不產(chǎn)色素，菌落呈灰白色或淡黃色。該復(fù)合群菌株廣泛存在于土壤和水中，為條件致病菌，可引起肺臟、淋巴結(jié)、骨骼、關(guān)節(jié)、皮膚和軟組織等的病變，同時(shí)也是引起免疫缺陷綜合癥患者機(jī)會(huì)性肺部感染的常見NTM[1-2]。2007年美國胸科及傳染染病協(xié)會(huì)[3]及2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)[4]相關(guān)的非結(jié)核分枝桿菌病診療指南均指出：MAC肺病的治療方案以大環(huán)內(nèi)酯類藥物(如克拉霉素和阿齊霉素)為核心，聯(lián)合乙胺丁醇、利福霉素，且根據(jù)病情嚴(yán)重程度聯(lián)合氨基糖苷類藥物。MAC包含鳥分枝桿菌和胞內(nèi)分枝桿菌2個(gè)亞種，目前有報(bào)道MAC或2個(gè)亞種對不同藥物的敏感性[5-7]，但是樣本量均較少且對這2個(gè)亞種比較藥物的敏感性的報(bào)道較少。因此本研究擬采用肉湯微量稀釋法(微孔板Alamar blue顯色法)檢測并分析97株鳥分枝桿菌和 172株胞內(nèi)分枝桿菌對大環(huán)內(nèi)酯類、乙胺丁醇、利福霉素類、氨基糖苷類等方案[3-4]中提到的藥物種類以及其它抗分枝桿菌常用的氟喹諾酮類及氯法齊明等共20種藥物的敏感性，并分析2個(gè)亞種分別對氨基糖苷類、利福霉素類和大環(huán)內(nèi)酯類內(nèi)各種藥物的交叉耐藥性及比較2個(gè)亞種對不同藥物的敏感性差異。

1 材料與方法

1.1菌株 共納入97株鳥分枝桿菌和172株胞內(nèi)分枝桿菌臨床分離株，所有臨床株分離于2005年到 2012年間。97株鳥分枝桿菌中1株來源于安徽，82株來源于福建，11株來源于湖南，2株來源于江西，1株來源于四川。172株胞內(nèi)分枝桿菌中4株來源于安徽，146株來源于福建，17株來源于湖南，2株來源于內(nèi)蒙，3株來源于新疆。這些菌株均經(jīng)對硝基苯甲酸鑒別培養(yǎng)基 (500 μg/mL) 鑒定為NTM, 然后采用多位點(diǎn)PCR方法[8]聯(lián)合測序檢測rpoB,hsp65,ITS,gnd,glpk,secA和sodA等基因并到NCBI數(shù)據(jù)庫上比對鑒定到種[9]。鳥分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)株(95001)和胞內(nèi)分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)株(95002)由中國醫(yī)學(xué)細(xì)菌保藏管理中心(CMCC)提供。

1.2試劑和耗材 CAMHB干粉和牛血清白蛋白-右旋糖苷-過氧化氫酶(Albumin of Bovin-Dextrose-catalase，ADC)營養(yǎng)添加劑購自美國BD公司；Alamar blue試劑購自英國AbD Serotec公司；無菌96孔酶標(biāo)板購自美國Corning公司；PCR檢測試劑購自北京康為生物技術(shù)有限公司。選擇的抗生素有利福霉素類藥物利福平、利福布丁和利福噴丁，氨基糖苷類藥物鏈霉素、卡那霉素、阿米卡星和妥布霉素，氟喹諾酮類藥物氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星、司帕沙星和加替沙星，大環(huán)內(nèi)酯類藥物克拉霉素、阿奇霉素、紅霉素和羅紅霉素，多肽類的卷曲霉素，乙胺丁醇及氯法齊明等，上述20種藥粉均購自美國Sigma公司。

1.3主要試劑配制 CAMHB液體培養(yǎng)基配制方法為秤取22 g CAMHB干粉2 mL，加入到950 mL蒸餾水中，于121 ℃高壓滅菌10 min后置4 ℃冰箱保存。臨用時(shí)，加入50 mL ADC營養(yǎng)添加劑。Alamar blue顯色劑為臨用前配制。20種藥物均按有效成分進(jìn)行無菌配制并分裝，儲(chǔ)存于-20 ℃。

1.420種藥物最小抑菌濃度(MIC)測定及敏感性判斷方法 2株分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)株及269株分枝桿菌臨床分離株對20種藥物的MIC檢測采用微孔板Alamar blue顯色法，具體步驟參照文獻(xiàn)[10]。先于96孔板各孔加入100 μL 7H9，然后采用倍比稀釋的方法使各藥物的濃度梯度為待檢濃度梯度的2倍，再向同一行的各孔加入同一菌株的稀釋菌液(濃度為50 μg/mL)100 μL，一個(gè)微孔板可以做6株菌株對同一種藥物的MIC。將上述微孔板置37 ℃培養(yǎng)箱培養(yǎng)5 d。從第6 d開始，在無藥對照培養(yǎng)孔中加入70 μL 顯色劑(Alarmar blue：5%Tween-80=2∶5)，隔天觀察變色情況，若沒有變色或變色程度較淺，則繼續(xù)在另一無藥對照孔中加入顯色劑，重復(fù)操作至觀察到變色為止；若顏色從藍(lán)色變成紫紅色或粉色，則在含藥培養(yǎng)基中加入顯色劑。在含藥培養(yǎng)基加入顯色劑的第2 d，觀察結(jié)果并記錄獲得結(jié)果的天數(shù)。MIC定義為藍(lán)色完全沒有發(fā)生改變的最小藥物濃度。實(shí)驗(yàn)設(shè)置陰性對照(僅有培養(yǎng)基)、陽性對照(無藥但有培養(yǎng)基和細(xì)菌)和顏色對照(僅有培養(yǎng)基和帶顏色的藥物)。所有實(shí)驗(yàn)均重復(fù)2～3遍，最終結(jié)果取均值。對20種藥物抗鳥或胞內(nèi)分枝桿菌的不同臨界濃度如敏感，中介及耐藥的濃度范圍參考文獻(xiàn)[11]關(guān)于SGM對各藥物臨界值的規(guī)定。

1.5統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，鳥分枝桿菌與胞內(nèi)分枝桿菌對不同藥物的敏感率比較采用四格表卡方檢驗(yàn)，同一亞種菌株對不同藥物敏感率的比較采用配對卡方檢驗(yàn)，比較時(shí)，均將敏感菌株作為一組，中度敏感和耐藥菌株作為一組，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1鳥分枝桿菌及胞內(nèi)分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)株對20種藥物的敏感性結(jié)果 鳥分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)株對利福布丁、4種氨基糖苷類藥物(鏈霉素、妥布霉素、阿米卡星和卡那霉素)、卷曲霉素、左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星、克拉霉素、阿奇霉素、羅紅霉素均敏感，對氧氟沙星中度敏感，對利福平、利福噴丁、乙胺丁醇、司帕沙星和氯法齊明耐藥。胞內(nèi)分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)株對18種上述藥物均敏感。2株標(biāo)準(zhǔn)菌株均未檢測對紅霉素和加替沙星的敏感性。從以上數(shù)據(jù)可看出，胞內(nèi)分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)株與鳥分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)株相比敏感藥物種類更多。

2.297株鳥分枝桿菌臨床分離株對20種藥物的敏感性結(jié)果 97株鳥分枝桿菌臨床分離株經(jīng)微孔板 Alamar blue顯色法檢測后結(jié)果顯示,藥物敏感率高于50%的藥物從高到低依次是卷曲霉素(100%)，阿米卡星(97.9%)，利福布丁(96.9%)，利福平和卡那霉素(83.5%)，克拉霉素(82.5%)，羅紅霉素(76.3%)，鏈霉素(66.0%)，利福噴丁和妥布霉素(65.0%)，氯法齊明(64.6%)，阿奇霉素和莫西沙星(50.5%)。敏感率低于50%的藥物有乙胺丁醇(10.3%)、氧氟沙星(4.1%)、左氧氟沙星(12.4%)、環(huán)丙沙星(25.8%)和司帕沙星(39.2%)。見表1。

表1 97株鳥分枝桿菌和172株胞內(nèi)分枝桿菌分別對20種藥物的敏感性結(jié)果以及兩個(gè)亞種對不同藥物的敏感性比較Tab.1 Drug susceptibility profiles of 97 Mycobacterium avium and 172 Mycobacterium intracellulare against 20 agents and comparision results between two subspecies

2.3鳥分枝桿菌分別對氨基糖苷類、利福霉素類和大環(huán)內(nèi)酯類藥物的交叉耐藥性及敏感特征分析 鳥分枝桿菌對氨基糖苷類、利福霉素類和大環(huán)內(nèi)酯類藥物的敏感性均較高，對喹諾酮類藥物的敏感性較差。經(jīng)配對卡方檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，氨基糖苷類藥物中阿米卡星的敏感率明顯高于卡那霉素、鏈霉素和妥布霉素(χ2分別為10.56、29.03和30.03，P值分別為0.001、0.000和0.000)，卡那霉素的敏感率高于鏈霉素和妥布霉素(χ2分別為13.47和16.06，P值均為0.000)，未發(fā)現(xiàn)鏈霉素和妥布霉素敏感率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。共有43株對至少1種氨基糖苷類藥物耐藥，這些菌株對4種氨基糖苷類藥物的交叉耐藥性及敏感特征見表2。在34株妥布霉素耐藥(或中度敏感)株中，分別有9株、18株和32株對鏈霉素、卡那霉素和阿米卡星敏感；在33株鏈霉素耐藥株中，分別有18株、31株和9株對卡那霉素、阿米卡星和妥布霉素敏感；在16株卡那霉素耐藥株中，分別有1株、15株和0株對鏈霉素、阿米卡星和妥布霉素敏感；在2株阿米卡星耐藥株中，1株對卡那霉素敏感。同時(shí)對4種氨基糖苷類藥物耐藥的菌株只有1株。

鳥分枝桿菌對利福霉素類藥物中利福布丁的敏感率明顯高于利福平和利福噴丁(χ2分別為9.60和27.27，P值分別為0.001和0.000)，利福平的敏感率亦高于利福噴丁(χ2=8.5，P=0.003)。共有42株對至少1種利福霉素類藥物耐藥，這些菌株對3種利福霉素類藥物的交叉耐藥性及敏感特征見表3。在34株利福噴丁耐藥株中，分別有26株和32對利福平和利福布丁敏感；在16株利福平耐藥株中，分別有14株和8株對利福布丁和利福噴丁敏感；在3株利福布丁耐藥株中，對利福平和利福噴丁敏感的各有1株。同時(shí)對利福噴丁、利福平和利福布丁耐藥的菌株為1株。

鳥分枝桿菌對大環(huán)內(nèi)酯類藥物中克拉霉素的敏感率高于羅紅霉素和阿奇霉素(χ2分別為4.17和29.03，P值均為0.000)，羅紅霉素敏感率高于阿奇霉素(χ2=18.58，P=0.000)。共有48株對至少1種大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥，這些菌株對3種大環(huán)內(nèi)酯類藥物的交叉耐藥性及敏感特征見表4。在48株阿奇霉素中度敏感或耐藥株中，分別有31株和28株對克拉霉素和羅紅霉素敏感；在23株羅紅霉素中度敏感或耐藥株中，分別有6株和3株對克拉霉素和阿奇霉素敏感；而17株對克拉霉素中度敏感或耐藥的菌株均對羅紅霉素和阿奇霉素中度敏感或耐藥。

2.4172株胞內(nèi)分枝桿菌臨床分離株對20種藥物的敏感性結(jié)果 對172株胞內(nèi)分枝桿菌臨床分離株的藥敏結(jié)果進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，藥物敏感率高于50%的藥物從高到低依次是阿米卡星(99.4%)，卡那霉素(95.9%)，利福布丁(95.4%)，克拉霉素(94.2%)，氯法齊明(87.2%)，卷曲霉素和羅紅霉素(86.1%)，利福噴丁(82.6%)，妥布霉素(77.9%)，莫西沙星(75.0%)，乙胺丁醇、妥布霉素和阿奇霉素(65.1%)和鏈霉素(59.9%)。敏感率低于50%的藥物有利福平(34.3%)、氧氟沙星(7.0%)、左氧氟沙星(12.2%)、環(huán)丙沙星(28.5%)、司帕沙星(35.5%)、加替沙星(41.3%)和紅霉素(27.9%)。結(jié)果見表1。

2.5胞內(nèi)分枝桿菌分別對氨基糖苷類、利福霉素類和大環(huán)內(nèi)酯類藥物的交叉耐藥性及敏感特征分析 胞內(nèi)分枝桿菌對氨基糖苷類、利福霉素類和大環(huán)內(nèi)酯類藥物的敏感性均較高，對喹諾酮類藥物僅對莫西沙星的敏感性就好。經(jīng)配對卡方檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，氨基糖苷類藥物中阿米卡星的敏感率明顯高于卡那霉素、妥布霉素和鏈霉素(χ2分別為4.17、35.03和64.13，P值分別為0.031、0.000和0.000)，卡那霉素的敏感率高于妥布霉素和鏈霉素(χ2分別為25.71和56.38，P值均為0.000)，妥布霉素敏感率高于鏈霉素敏感率(χ2=15.79，P=0.000)。共有83株(48.26%)胞內(nèi)分枝桿菌對至少1種氨基糖苷類藥物耐藥，這些菌株對4種氨基糖苷類藥物的交叉耐藥性及敏感特征見表2。在69株鏈霉素耐藥株中，分別有44株、64株和69株對妥布霉素、卡那霉素和阿米卡星敏感；在38株妥布霉素耐藥株中，分別有13株、33株和38株對鏈霉素、卡那霉素和阿米卡星敏感；在7株卡那霉素耐藥株中，分別有2株、7株和2株對鏈霉素、阿米卡星和妥布霉素敏感；在1株阿米卡星耐藥株中，1株對鏈霉素敏感。未發(fā)現(xiàn)同時(shí)對4種氨基糖苷類藥物耐藥的菌株。

表2 鳥和胞內(nèi)分枝桿菌對氨基糖苷類藥物的交叉耐藥性及敏感特征Tab.2 Cross-resistance and susceptibility patterns of the aminoglycosides against Mycobacteriun avium and Mycobacterium intracellulare

胞內(nèi)分枝桿菌對利福霉素類藥物中利福布丁的敏感率明顯高于利福噴丁和利福平(χ2分別為18.38和103.01，P值均為0.000)，利福噴丁的敏感率亦高于利福平(χ2=81.01，P=0.000)。共有113株(65.70%)胞內(nèi)分枝桿菌對至少1種利福霉素類藥物耐藥且均對利福平耐藥，這些菌株對3種利福霉素類藥物的交叉耐藥性及敏感特征見表3。在113株利福平耐藥株中，分別有105株和83對利福布丁和利福噴丁敏感；在30株利福噴丁耐藥株中23株對利福布丁敏感；8株利福布丁耐藥株中，只有1株對利福噴丁敏感。同時(shí)對利福噴丁、利福平和利福布丁耐藥的菌株為7株。

表3 鳥和胞內(nèi)分枝桿菌對利福霉素類藥物的交叉耐藥性及敏感特征Tab.3 Cross-resistance and susceptibility patterns of the rifamycins against Mycobacteriun avium and Mycobacterium intracellulare

胞內(nèi)分枝桿菌對大環(huán)內(nèi)酯類藥物中克拉霉素的敏感率高于羅紅霉素、阿奇霉素和紅霉素(χ2分別為8.45、41.40和76.54，P值分別為0.003、0.000和0.000)，羅紅霉素敏感率高于阿奇霉素和紅霉素(χ2分別為27.84和66.13，P值均0.000)，阿奇霉素敏感率高于紅霉素(χ2=25.93，P=0.000)。共有102株(59.30%)胞內(nèi)分枝桿菌對至少1種大環(huán)內(nèi)酯類藥物中度敏感或耐藥，這些菌株對3種大環(huán)內(nèi)酯類藥物的交叉耐藥性及敏感特征見表4。在94株紅霉素中度敏感或耐藥株中，分別有87株、38株和71株對克拉霉素、阿奇霉素和羅紅霉素敏感；在60株阿奇霉素中度敏感或耐藥株中，分別有54株、40株和4株對克拉霉素、羅紅霉素和紅霉素敏感；在24株羅紅霉素中度敏感或耐藥株中，分別有17株、4株和1株分別對克拉霉素、阿奇霉素和紅霉素敏感；10株克拉霉素中度敏感或耐藥株中，分別有4株、3株和3株對阿奇霉素、羅紅霉素和紅霉素敏感。同時(shí)對克拉霉素、阿奇霉素、羅紅霉素和紅霉素中度敏感或耐藥的菌株為6株。

表4 鳥和胞內(nèi)分枝桿菌對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的交叉耐藥性及敏感特征Tab.4 Cross-resistance and susceptibility patterns of the macrolides against Mycobacteriun avium and Mycobacterium intracellulare

2.6鳥分枝桿菌與胞內(nèi)分枝桿菌對20種藥物的敏感性比較 對每種藥物進(jìn)行比較時(shí)，將敏感菌株作為一組，中度敏感和耐藥菌株作為一組進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，結(jié)果顯示：鳥分枝桿菌臨床分離株對利福平和卷曲霉素的敏感率明顯高于胞內(nèi)分枝桿菌，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。胞內(nèi)分枝桿菌臨床分離株對利福噴丁、妥布霉素、卡那霉素、乙胺丁醇、莫西沙星、克拉霉素、阿奇霉素、羅紅霉素和氯法齊明的敏感率均高于鳥分枝桿菌，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。上述2個(gè)亞種菌株間敏感率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的11種藥物中，9種藥物在2個(gè)亞種中的敏感率均大于50%，僅有乙胺丁醇在鳥分枝桿菌的敏感率及利福平在胞內(nèi)分枝桿菌中的敏感率較低(分別為10.3%和34.3%)。具體見表1。

3 討 論

與結(jié)核病的規(guī)范治療與管理相比，我國對非結(jié)核分枝桿菌的規(guī)范治療與管理相對較滯后。我國先后于2000年及2012年出臺《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療專家共識》(以下簡稱共識)[4]，該共識給我國非結(jié)核分枝桿菌病的診斷和治療提供了指導(dǎo)意見。目前我國尚未進(jìn)行過NTM肺病的流行病學(xué)調(diào)查，但多個(gè)文獻(xiàn)均報(bào)道MAC檢出率最高[5, 7, 12-13]，因此對MAC的藥物敏感性進(jìn)行研究并比較亞種間的藥物敏感性差異可幫助臨床醫(yī)生為MAC肺病患者制定有效的治療方案。

目前國內(nèi)關(guān)于NTM藥物敏感性結(jié)果的文章多數(shù)未具體到種進(jìn)行報(bào)道、或樣本量少或采用以羅氏培養(yǎng)基為基質(zhì)的藥物敏感性試驗(yàn)或僅進(jìn)行常用一二線抗結(jié)核藥物的敏感性研究[5, 7, 12-13]。如劉東鑫等[5]關(guān)于廣州市NTM臨床分離株藥物敏感性的報(bào)道中胞內(nèi)分枝桿菌僅為26株，鳥分枝桿菌為10株，文章未對具體的菌種統(tǒng)計(jì)藥物敏感率，但總敏感率最高的3種藥物為克拉霉素(91.8%)、阿米卡星(93.9%)和阿奇霉素(71.4%)，間接反映出克拉霉素和阿米卡星是治療MAC的有效藥物，這和本研究結(jié)果一致。

鳥分枝桿菌和胞內(nèi)分枝桿菌雖然同屬M(fèi)AC, 但我們的研究結(jié)果提示二者之間的藥物敏感譜具有較大的差別。本研究結(jié)果顯示對鳥分枝桿菌抗菌效果較好(敏感率超過80%)的藥物包括卷曲霉素、氨基糖苷類中的阿米卡星和卡那霉素、利福霉素類的利福布丁和利福平以及大環(huán)內(nèi)酯類的克拉霉素；對胞內(nèi)分枝桿菌抗菌效果較好(敏感率超過80%)的藥物包括氨基糖苷類中的阿米卡星和卡那霉素、利福霉素類中的利福布丁和利福噴丁、大環(huán)內(nèi)酯類的克拉霉素和羅紅霉素、氯法齊明、卷曲霉素等。李燕明等報(bào)道克拉霉素、利福布丁和卷曲霉素對鳥和胞內(nèi)分枝桿菌均有較好的抗菌活性，而阿奇霉素、左氧氟沙星和鏈霉素抗菌效果較差，這和本研究結(jié)果一致[14]。此外，我們還發(fā)現(xiàn)2個(gè)MAC亞種均對阿米卡星敏感性較高。同時(shí)我們也注意到鳥分枝桿菌和胞內(nèi)分枝桿菌均對共識[4]提到的治療方案中的藥物如乙胺丁醇(敏感率分別為10.3%和65.1%)、大環(huán)內(nèi)酯類中的阿奇霉素(敏感率分別為50.5%和20.4%)、氨基糖苷類中的鏈霉素(敏感率分別為66.0%和59.9%)和妥布霉素(敏感率分別為65.0%和65.1%)敏感性較差。利福噴丁和利福平均屬于利福霉素類藥物，本研究卻發(fā)現(xiàn)利福噴丁對胞內(nèi)分枝桿菌抗菌效果好而對鳥分枝桿菌抗菌效果較差，而利福平對胞內(nèi)分枝桿菌抗菌效果較差而對鳥分枝桿菌抗菌效果較好，原因有待進(jìn)一步研究。雖然如此，筆者通過對兩個(gè)亞種對氨基糖苷類、利福霉素類和大環(huán)內(nèi)酯類藥物的交叉耐藥性及敏感特征進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，只有0～4%的鳥分枝桿菌或胞內(nèi)分枝桿菌同時(shí)對檢測的4種氨基糖類藥物耐藥或3種利福霉素類藥物耐藥。這提示我們，對同屬類藥物進(jìn)行藥物敏感性檢測，可以為醫(yī)生提供選擇更多合適藥物的機(jī)會(huì)。同時(shí)筆者也發(fā)現(xiàn)，雖然只有3.5%的胞內(nèi)分枝桿菌同時(shí)對3種大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥(除去紅霉素)，但是高達(dá)17.5%的鳥分枝桿菌同時(shí)對3種大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥。大環(huán)內(nèi)酯類藥物是治療MAC感染的關(guān)鍵藥物，這提示我們治療MAC感染時(shí)最好先進(jìn)行菌種鑒定和藥物敏感性試驗(yàn)，同時(shí)規(guī)范治療和管理，防止大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥性的產(chǎn)生。

本研究在2個(gè)亞種間進(jìn)行20個(gè)藥物的敏感率比較，雖然有些藥物如莫西沙星、妥布霉素、乙胺丁醇和阿奇霉素4種藥物具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是在兩個(gè)亞種間的敏感率均較低(10.3%～75.0%)，在使用時(shí)應(yīng)該慎重；其它具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的6種藥物如利福平僅在鳥分枝桿菌中敏感率較高(83.5%)；利福噴丁、羅紅霉素和氯法齊明僅在胞內(nèi)分枝桿菌中敏感率較高(分別為82.6%、86.1%和87.2%)；卡那霉素、克拉霉素和卷曲霉素在兩個(gè)亞種中敏感率均高于80%。李燕明等發(fā)現(xiàn)胞內(nèi)分枝桿菌對莫西沙星敏感率高于鳥分枝桿菌，這和本研究結(jié)果一致，但是本研究胞內(nèi)分枝桿菌對莫西沙星敏感率僅為75.0%，遠(yuǎn)低于李燕明等報(bào)道的98.4%[14]，這可能和菌株來源有關(guān)。李燕明等關(guān)于利福平在鳥分枝桿菌中的敏感率高于胞內(nèi)分枝桿菌的結(jié)果與本研究一致。共識[4]中提到對MAC進(jìn)行鳥和胞內(nèi)分枝桿菌的亞種鑒別對臨床治療無意義，根據(jù)我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，我們認(rèn)為是有臨床意義的。本研究結(jié)果還顯示，無論是標(biāo)準(zhǔn)株還是臨床株，胞內(nèi)分枝桿菌均表現(xiàn)出比鳥分枝桿菌敏感藥物種類更多且敏感性更高。Koh等[15]報(bào)道胞內(nèi)分枝桿菌感染的預(yù)后比鳥分枝桿菌差，筆者推測這可能與胞內(nèi)分枝桿菌對常用治療方案中的藥物利福平耐藥率高于鳥分枝桿菌有關(guān)，但也可能與胞內(nèi)分枝桿菌毒力高于鳥分枝桿菌有關(guān)，需要更多證據(jù)加以證實(shí)。

本研究結(jié)果顯示除全部鳥分枝桿菌臨床分離株對卷曲霉素敏感外，無論是鳥還是胞內(nèi)分枝桿菌均有部分臨床株對多數(shù)藥物具有耐藥性，提示MAC對這些藥物可能存在獲得性耐藥；本研究還發(fā)現(xiàn)菌株對同屬類藥物間具有交叉耐藥性，因此，提示我們對MAC疾病的治療應(yīng)加以規(guī)范，并應(yīng)加強(qiáng)MAC耐藥機(jī)制的研究。如有研究發(fā)現(xiàn)MAC耐大環(huán)內(nèi)酯類藥物與23S核糖體RNA基因(rrl)2 058或2 059位突變高度相關(guān)[16]。

本研究對鳥和胞內(nèi)分枝桿菌的藥物敏感性進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)二者的敏感譜差異較大，治療時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎用藥。但也應(yīng)該注意到，本研究結(jié)果是根據(jù)體外試驗(yàn)得到的結(jié)果，容易受培養(yǎng)條件(如培養(yǎng)基、溫度、菌液濃度等)、藥物敏感耐藥臨界值的影響，可能與體內(nèi)試驗(yàn)的結(jié)果有差異，因此臨床醫(yī)生在用藥過程中應(yīng)根據(jù)療效加以判斷，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)，準(zhǔn)確用藥。

(作者對提供菌株的福州市肺科醫(yī)院、湖南省胸科醫(yī)院、江西省肺科醫(yī)院、四川省自貢市疾病預(yù)防控制中心、安徽省胸科醫(yī)院、內(nèi)蒙古自治區(qū)結(jié)核病防治研究所和新疆胸科醫(yī)院的老師們及參加部分工作的郭倩同學(xué)深表感謝！)

利益沖突：無