帶血管蒂橈骨莖突骨瓣植入治療舟狀骨骨不連臨床效果分析

李培浩，徐慰凱，肖雁萍，謝逸波

(中國人民解放軍海軍陸戰(zhàn)隊(duì)醫(yī)院，廣東 潮州 521000)

腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是手外科研究的熱點(diǎn)，國際手外科協(xié)會聯(lián)合會將腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)(carpal instability)定義為臨床上表現(xiàn)為有癥狀的腕骨排列不齊，不能承載及在腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)弧的任何位置上的運(yùn)動(dòng)學(xué)異常[1]。舟狀骨骨折是腕部常見的骨折，多見于訓(xùn)練傷或運(yùn)動(dòng)損傷，早期癥狀不明顯，易出現(xiàn)誤診或漏診，最終導(dǎo)致舟狀骨骨不連[2]。舟骨骨不連會導(dǎo)致持續(xù)的腕關(guān)節(jié)疼、僵硬和舟狀骨骨不連進(jìn)行性塌陷。腕舟狀骨骨不連治療以植骨術(shù)、橈骨莖突切除術(shù)及目前一些帶血管蒂筋膜、骨瓣移植術(shù)應(yīng)用較為廣泛[3]。我們對我院收治的12例舟狀骨骨不連患者采用帶血管蒂橈骨莖突骨瓣植入術(shù)進(jìn)行治療，對比治療前后的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2015年8月至2018年7月收治的12例因舟狀骨骨折致舟狀骨骨不連患者臨床資料，均為男性，年齡18～35歲，平均(24.5±6.5)歲；受傷原因均為訓(xùn)練傷或運(yùn)動(dòng)傷，主要癥狀為：腕部酸痛、背伸困難、持物或手掌支撐時(shí)疼痛明顯加重、握力減弱。X線片表現(xiàn)為骨折端分離移位，且骨折端吸收、硬化或囊性變等。其中右側(cè)8例，左側(cè)4例，接受手術(shù)治療時(shí)間為傷后5～12個(gè)月，平均(8.2±3.0)個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法[4-5]

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，手術(shù)在氣囊止血帶下進(jìn)行，作與鼻煙窩長軸一致的腕關(guān)節(jié)外側(cè)縱向切口，依次切開皮膚、皮下組織，注意避免損傷頭靜脈與橈神經(jīng)淺支，向兩側(cè)牽開拇長伸肌腱、拇短伸肌腱，于橈骨莖突下方約1.2cm處找到由橈動(dòng)脈向尺側(cè)發(fā)出的腕背支及其近端的橈骨莖突返支，橈骨莖突返支可為單支型、雙支型、共干型、混合型，應(yīng)注意分辨。根據(jù)舟狀骨骨折部位確定橈骨莖突截骨平面，用骨刀鑿下橈骨莖突，薄層骨蠟封閉橈骨遠(yuǎn)端骨截面止血，注意保護(hù)橈骨莖突血管蒂及莖突上骨膜血運(yùn)，繼續(xù)沿血管蒂部向遠(yuǎn)側(cè)充分解剖游離，保留血管組織蒂寬約0.8～1.5cm，向遠(yuǎn)端翻開橈骨莖突充分顯露舟狀骨骨不連部位。微型骨刀或咬骨鉗清除舟狀骨骨折端，再將舟狀骨骨折復(fù)位，1枚1.5mm克氏針自舟狀骨結(jié)節(jié)順軸向鉆入固定，在舟狀骨背側(cè)沿其長軸鑿一相應(yīng)骨槽，將帶血管蒂橈骨莖突修整成相應(yīng)大小骨瓣植入骨槽。另一枚克氏針鉆入固定遠(yuǎn)、近折端及骨瓣，并將骨瓣上的骨膜與舟狀骨上韌帶縫合固定。依次縫合關(guān)節(jié)囊、腕背側(cè)韌帶、皮下組織及皮膚，術(shù)后給予腕中立位短臂石膏托固定。10～12d拆線后改用拇指“人”字形短臂管型石膏固定，遠(yuǎn)端達(dá)拇指近節(jié)，直至骨折愈合后拔出克氏針，行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 療效指標(biāo)

比較治療前后腕關(guān)節(jié)功能，評分標(biāo)準(zhǔn)參考Cooney腕關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[4]：①疼痛25分：嚴(yán)重0分—無癥狀25分；②功能狀況25分：無法工作0分—正常工作25分；③活動(dòng)范圍25分：無法活動(dòng)0分—正?；顒?dòng)25分；④握力25分：恢復(fù)0～24%0分—恢復(fù)100%25分，每個(gè)指標(biāo)得分越高，腕關(guān)節(jié)功能越好。采用X線片檢測患者治療前后的癥狀變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 治療前后腕關(guān)節(jié)功能變化

與治療前相比，所有患者治療后疼痛、功能狀況、活動(dòng)范圍、握力均顯著增強(qiáng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 治療前后腕關(guān)節(jié)功能變化

2.2 治療后癥狀改善情況

所有患者治療后隨訪8～12個(gè)月，復(fù)查X線片原術(shù)前硬化區(qū)或囊性變區(qū)可見骨小梁通過，骨皮質(zhì)連續(xù)，原骨折線消失；腕部酸痛癥狀消失，腕關(guān)節(jié)橈偏、背伸、屈曲等運(yùn)動(dòng)恢復(fù)良好，握力較術(shù)前明顯增大。

3 討 論

3.1 舟狀骨骨不連臨床現(xiàn)狀分析

引起舟狀骨骨不連的主要原因與其解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)[6-7]：①舟狀骨的血供特點(diǎn)是引起骨折后骨折端血液供應(yīng)差的原因。舟狀骨表面2/3以上為關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，舟狀骨的滋養(yǎng)血管從骨膜覆蓋部位進(jìn)入骨內(nèi)，有背側(cè)組和掌側(cè)組。背側(cè)組約有2～4支滋養(yǎng)血管且管徑粗，從背遠(yuǎn)側(cè)2/3進(jìn)入，供應(yīng)舟狀骨的近側(cè)70%～80%；掌側(cè)組支數(shù)少、管徑細(xì)，從掌側(cè)結(jié)節(jié)部入骨，供應(yīng)舟狀骨遠(yuǎn)側(cè)20%～30%[2]。舟狀骨近側(cè)1/3為關(guān)節(jié)軟骨，如骨折發(fā)生在舟狀骨腰部或近側(cè)1/3部，因骨內(nèi)營養(yǎng)血管斷裂，易造成骨折延遲愈合或骨不連。②根據(jù)舟狀骨的生物力學(xué)特點(diǎn)，其腰部相當(dāng)于遠(yuǎn)、近兩側(cè)列腕骨間平面，舟狀骨腰部骨折后，兩側(cè)列腕骨間關(guān)節(jié)的活動(dòng)就變?yōu)橥ㄟ^舟狀骨骨折線的活動(dòng)，導(dǎo)致骨折部位所受的剪切力增大，容易造成骨折不愈合。③舟狀骨體積小，部位較為隱蔽，骨折后常僅有酸痛及腕伸屈乏力等癥狀，仍可勝任輕工作，其嚴(yán)重性常被忽視，易被漏診或誤診，最終早期治療被延誤，是造成骨不連主要因素之一。

3.2 帶血管蒂橈骨莖突骨瓣治療優(yōu)點(diǎn)分析

目前舟狀骨骨不連的治療方法主要有橈骨莖突切除術(shù)、經(jīng)皮自體骨髓移植術(shù)、傳統(tǒng)骨移植加內(nèi)固定術(shù)等，這些方法各有優(yōu)點(diǎn)，但缺點(diǎn)是骨折愈合時(shí)間長、骨折愈合率不夠高[8]。帶血管蒂橈骨莖突骨瓣植入舟狀骨可以明顯改善骨折斷端的血供，形成骨橋，加速骨不連愈合進(jìn)程，明顯提高骨

折愈合率[9]。橈動(dòng)脈莖突返支由舟狀骨背側(cè)返回莖突，應(yīng)用帶血管蒂橈骨莖突骨瓣植入舟狀骨轉(zhuǎn)位距離短，對蒂部長度、蒂寬要求不苛刻，操作簡單，骨瓣血供良好。有報(bào)道不切除橈骨莖突的帶橈動(dòng)脈鼻煙窩返支蒂橈骨瓣治療腕舟狀骨骨不連療效確切[10]。本組應(yīng)用切下的橈骨莖突修剪成帶血管蒂骨瓣，既切除了橈骨莖突，去除了腕關(guān)節(jié)橈偏時(shí)橈骨莖突對舟狀骨骨折部位剪切力，有利于骨折的愈合。

3.3 治療體會

在手術(shù)操作中，橈骨莖突切除線要高于腕關(guān)節(jié)橈偏時(shí)的舟狀骨骨折線，如切除過多可致腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)，切除過少則無法提供足量有血供骨瓣。根據(jù)舟狀骨骨槽修剪骨瓣，修剪時(shí)應(yīng)保留莖突背側(cè)滋養(yǎng)孔多的部位(以距莖突尖0.5～1.5cm為宜)，使骨瓣剛好卡進(jìn)骨槽，骨膜略大于骨瓣大小，要防止骨膜剝脫。應(yīng)用細(xì)克氏針固定骨瓣，創(chuàng)傷小，不影響骨瓣血供，但骨折端穩(wěn)定性略差，術(shù)后需石膏托固定腕部于功能位，傷口愈合拆線后，改用短臂管型石膏固定，直至骨不連愈合。骨性愈合后及時(shí)拔除克氏針，能較早的進(jìn)行理療和功能鍛煉，使患者在較短時(shí)間內(nèi)獲得腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[11]。此手術(shù)方法在同一切口內(nèi)進(jìn)行橈骨莖突切除+骨瓣植入術(shù)，操作簡單、創(chuàng)傷小、固定時(shí)間短、易于推廣，具有很好的臨床推廣價(jià)值。