綜合療法治療難治性白癜風(fēng)臨床觀察

李俞曉，韓婷梅，蘆 潔，王利杰，郭曉光，趙賓超

（鶴壁市人民醫(yī)院皮膚科，河南 鶴壁 458030）

白癜風(fēng)病因病機(jī)復(fù)雜，治療較棘手，一些非節(jié)段型白癜風(fēng)出現(xiàn)了治療抵抗，成為難治性白癜風(fēng)[1]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本次研究采用CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合窄譜中波紫外線（NB-UVB）及他克莫司軟膏治療難治性白癜風(fēng)，取得了滿意療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究選取我科門診2014年10月～2018年10月收治的白癜風(fēng)患者44例，參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組2014年制定的診療標(biāo)準(zhǔn)[2]確診為非節(jié)段型白癜風(fēng)（NSV），均有半年以上常規(guī)治療（口服、外用藥物或傳統(tǒng)光療等）效果不佳，近3月內(nèi)未治療。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組。治療組22例，男9例，女13例，年齡（15～53）歲，病程（1～15）年，皮損最大直徑（1.5～3.5）cm；對(duì)照組22例，男8例，女14例，年齡（16～55）歲，病程16個(gè)月～14年，皮損最大直徑（1～4）cm。兩組性別、病程、年齡及皮損部位、面積等一般資料比較差異均無顯著性（P＞0.05）。排除瘢痕體質(zhì)、光敏性疾病、妊娠、哺乳期或合并嚴(yán)重肝腎、心血管等疾病及近1月內(nèi)使用光敏性藥物者。治療前均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 治療組采用CO2點(diǎn)陣激光掃描配合NB-UVB照射及他克莫司軟膏外用，對(duì)照組NB-UVB照射和他克莫司軟膏外用。治療組先點(diǎn)陣激光（武漢金萊特光電子有限公司，JLT-100B型CO2點(diǎn)陣激光治療機(jī)，波長10.6um，脈寬（0.1～10）ms，功率（1～30）W，最大光斑面積為20mm×20mm。）對(duì)白斑進(jìn)行掃描，掃描面積延伸至白斑邊緣0.3cm的正常皮膚，能量（20～50）mJ，點(diǎn)陣覆蓋率9%，光斑大小據(jù)皮損面積調(diào)節(jié)。點(diǎn)陣激光后10min，白斑處照射NB-UVB（上海希格瑪高技術(shù)有限公司，SS-03B型紫外線光療儀，波長（310～315）nm，峰值311nm），參照最小紅斑量（MED）結(jié)果，首次劑量為70% MED，以后每次增加10%～20%，直至出現(xiàn)紅斑，維持該劑量。對(duì)照組NB-UVB參數(shù)同治療組。點(diǎn)陣激光1次/2周，NB-UVB照射2次/周，他克莫司軟膏（0.1%濃度，國藥準(zhǔn)字J20100015，安斯泰來制藥（中國）有限公司）外搽2次/d。2組療程均為20周，分別于治療10周和20周后評(píng)價(jià)療效。所有患者治療前及治療第10周、20周末時(shí)拍照，觀察記錄治療前后白斑情況和不良反應(yīng)。治療期間避免曝曬，激光治療3天內(nèi)局部避免水洗。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)[3、4]據(jù)復(fù)色情況判定療效：恢復(fù)正常膚色面積占皮損面積76%～100%為顯效：26%～75%為有效：l%～25%為好轉(zhuǎn)：皮損無色素再生或范圍擴(kuò)大為無效。有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療10周時(shí)，治療組、對(duì)照組有效率分別為72.73%和54.55%，兩組有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.57，P＞0.05）；治療20周時(shí)，治療組、對(duì)照組有效率分別為90.91%和59.09%，兩組有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.94，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者療效比較(n,%)

2.2 不良反應(yīng) 治療組患者在點(diǎn)陣激光時(shí)均有輕度疼痛和燒灼感，治療后均有紅斑和輕度水腫，一天內(nèi)消退；其中6例出現(xiàn)微小結(jié)痂，均（3～5）天脫落。NB-UVB照射期間，治療組和對(duì)照組分別有2例和3例局部輕度疼痛性紅斑，（1～3）天消退。治療組和對(duì)照組分別有2例和1例患者，使用他克莫司軟膏后輕度瘙癢和燒灼感，（1～3）天緩解。兩組不良反應(yīng)率比較，治療組發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，但以上不良反應(yīng)均可耐受，未影響治療。

3 討論

研究表明[5]，白癜風(fēng)皮損表皮中的活性黑素細(xì)胞丟失，而毛囊外毛根鞘中有未成熟的黑素細(xì)胞，激活這些黑素細(xì)胞，使其從外毛根鞘中增殖和遷移到皮損表皮，分化合成黑色素可使皮損復(fù)色。我院采用的CO2點(diǎn)陣激光可產(chǎn)生陣列樣排列的微小光束，形成多個(gè)柱形結(jié)構(gòu)的微小熱損傷區(qū)（MTZ）[6]，使局部產(chǎn)生細(xì)胞因子刺激外毛根鞘黑素細(xì)胞增殖分化，并分泌金屬蛋白酶-2（MMP-2）增強(qiáng)病變邊緣區(qū)域正常皮膚黑素細(xì)胞遷移至皮損區(qū)[7]，促使復(fù)色。點(diǎn)陣激光形成的MTZ，可增強(qiáng)他克莫司滲透吸收作用；激光治療后照射NB-UVB又能增強(qiáng)病變中MMP-2的活性[1]。因此，CO2點(diǎn)陣激光與NB-UVB及他克莫司聯(lián)合具有協(xié)同作用，更好地提高療效。

本觀察表明：治療結(jié)束后，治療組有效率明顯提高，提示CO2點(diǎn)陣激光能夠明顯提高NB-UVB和他克莫司軟膏治療難治性白癜風(fēng)的療效。治療10周后，治療組和對(duì)照組有效率比較，差異無顯著性；20周后，治療組有效率較對(duì)照組顯著提高，提示其治療時(shí)長與療效有關(guān)，本組病例如果延長療程，有效率可能提高，但多療程能否達(dá)到最佳效果，還需更嚴(yán)格的多中心、大樣本臨床研究證實(shí)。