公立醫(yī)院薪酬改革試點(diǎn)中值得借鑒的幾種做法

曾曉霞 劉芳 朱冰 張琦

[摘要] 自2017年公立醫(yī)院薪酬改革試點(diǎn)工作開(kāi)展以來(lái)，全國(guó)多地做了不同的嘗試。通過(guò)查閱文獻(xiàn)，總結(jié)出值得借鑒的幾種做法。院長(zhǎng)績(jī)效年薪制，即根據(jù)醫(yī)院績(jī)效考核結(jié)果為醫(yī)院發(fā)放年薪;全員年薪制，即在合理市場(chǎng)調(diào)查的前提下，醫(yī)院內(nèi)全部職工均采取年薪制;基于以資源消耗為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率（RBRVS）的績(jī)效薪酬，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，能體現(xiàn)勞務(wù)價(jià)值，但計(jì)算復(fù)雜;基于疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）的績(jī)效薪酬，對(duì)每一份出院病歷進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，體現(xiàn)醫(yī)生的技術(shù)價(jià)值，計(jì)算工作復(fù)雜。還介紹了績(jī)效工資總額預(yù)算辦法。醫(yī)院管理者需根據(jù)醫(yī)院條件采取合適的方法。

[關(guān)鍵詞] 公立醫(yī)院;薪酬;年薪制;績(jī)效工資;RBRVS

[中圖分類(lèi)號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2020）05（a）-0101-03

Several Practices Worthy of Reference in the Pilot Reform of Public Hospital Pay

ZENG Xiao-xia， LIU Fang， ZHU Bing， ZHANG Qi

Obstetrics and Gynecology Hospital Affiliated to Fudan University， Shanghai， 200011 China

[Abstract] Since the pilot reform of public hospital salary reform in 2017， various attempts have been made across the country. By consulting the literature， several practices worthy of reference are summarized. Dean's performance annual salary system， that is， the annual salary is paid to the hospital based on the results of the hospital's performance assessment; full staff annual salary system， that is， under the premise of reasonable market surveys， all employees in the hospital adopt an annual salary system; based on the relative value ratio based on resource consumption （RBRVS） performance compensation， excellent performance and excellent compensation， can reflect the value of labor， but the calculation is complicated; based on the performance compensation of disease diagnosis related groups （DRGs）， an objective evaluation of each discharged case， reflects the technical value of the doctor， and calculates the work complex. We also introduced the total performance pay budget approach. Hospital managers need to take appropriate measures based on hospital conditions.

[Key words] Public hospitals; Salary; Annual salary system; Performance pay; RBRVS

我國(guó)公立醫(yī)院薪酬普遍存在薪酬水平低、結(jié)構(gòu)不合理、不能體現(xiàn)勞動(dòng)的技術(shù)價(jià)值、績(jī)效考核指標(biāo)體系不夠科學(xué)全面、公平感差、科室間公平性不足等問(wèn)題。醫(yī)療行業(yè)是知識(shí)技能密集型行業(yè)，高風(fēng)險(xiǎn)、責(zé)任重、人才培養(yǎng)周期長(zhǎng)，合適的薪酬體系能激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員，有力地推進(jìn)醫(yī)改。隨著我國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的推行，民營(yíng)醫(yī)院的工作環(huán)境和薪酬對(duì)醫(yī)務(wù)人員有不小的吸引力，這倒逼公立醫(yī)院不得不進(jìn)行薪酬體系改革。在政府財(cái)政支持力度不夠的背景下，如何建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)、以技術(shù)勞務(wù)價(jià)值為導(dǎo)向的公立醫(yī)院薪酬制度，是調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，推進(jìn)醫(yī)療改革的重要舉措。

2017年我國(guó)四部委連續(xù)發(fā)文推動(dòng)公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作，在多地開(kāi)展試點(diǎn)，鼓勵(lì)未列入改革試點(diǎn)的地區(qū)探索公立醫(yī)院績(jī)效工資總額預(yù)算。并且提出兩個(gè)允許，即“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)”。該次公立醫(yī)院薪酬改革的總基調(diào)是取消藥品加成、上調(diào)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，體現(xiàn)勞動(dòng)的知識(shí)技能價(jià)值，多勞多得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，意在通過(guò)薪酬制度的指引，在不損失服務(wù)效率的前提下，讓公立醫(yī)院逐步回歸公益性，讓醫(yī)生更純粹地為患者提供合適的服務(wù)。通過(guò)查閱文獻(xiàn)，將試點(diǎn)中的值得借鑒的一些做法報(bào)道如下。

1? 院長(zhǎng)績(jī)效年薪制

福建三明、河北唐山、寧夏銀川等地探索院長(zhǎng)年薪制。其中福建省三明市，院長(zhǎng)及其他領(lǐng)導(dǎo)班子成員均執(zhí)行年薪制，年薪由基本年薪和績(jī)效年薪構(gòu)成，根據(jù)醫(yī)院績(jī)效考核發(fā)放，納入財(cái)政單獨(dú)預(yù)算，由原財(cái)政渠道列支，不占醫(yī)院職工工資總額。院長(zhǎng)年薪為該院職工平均薪酬的2～4倍。其他領(lǐng)導(dǎo)班子成員年薪水平一般為院長(zhǎng)年薪的七成至八成。醫(yī)院績(jī)效考核70分，則兌現(xiàn)院長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)年薪，超過(guò)70分則發(fā)放超額年薪，低于70分為不合格，僅發(fā)放基本年薪[1]。

2? 全員年薪制

目前探索公立醫(yī)院全員年薪制的醫(yī)院雖然不多，但是有學(xué)者認(rèn)為高水平、透明化、與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入不掛鉤的薪金制是公立醫(yī)院薪酬制度改革的方向，并列舉美國(guó)的梅奧診所薪金政策的設(shè)計(jì)邏輯[2-3]。梅奧的醫(yī)生在入職后第一年拿全額年薪的60%，然后逐年等額遞增，直到第六年拿全額年薪，然后就維持這個(gè)年薪水平。梅奧薪金制的優(yōu)點(diǎn)在于，醫(yī)務(wù)人員不用在提高績(jī)效上花心思，可以全身心地為患者提供最好的服務(wù)，醫(yī)生之間可以更團(tuán)結(jié)，患者很信任醫(yī)生。這樣“吃大鍋飯”的年薪制，不但沒(méi)有出現(xiàn)“養(yǎng)懶漢”的問(wèn)題，卻造就了梅奧的杰出。其原因可能在于梅奧的崗位競(jìng)爭(zhēng)激烈，能夠進(jìn)入梅奧診所工作的醫(yī)生都是非常優(yōu)秀的，他們競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)強(qiáng)烈，不甘落后;另外，在運(yùn)營(yíng)良好的情況下，梅奧會(huì)提高整體年薪水平[4]。國(guó)內(nèi)有研究提出，在采取績(jī)效薪酬制的醫(yī)院，會(huì)出現(xiàn)醫(yī)生為了達(dá)到績(jī)效指標(biāo)而選擇患者、人為辦理周轉(zhuǎn)等問(wèn)題，這從側(cè)面證明了年薪制的優(yōu)勢(shì)。

年薪水平的確定，可以參考同類(lèi)醫(yī)院的薪酬水平乘以一定的百分比進(jìn)行確定，例如梅奧通過(guò)市場(chǎng)調(diào)查，參照排名前10名的醫(yī)院薪酬水平的80%左右進(jìn)行確定;也可以參照社會(huì)平均工資的一定倍數(shù)（一般3～5倍）進(jìn)行確定，例如福建三明市。福建三明醫(yī)務(wù)人員年薪由基本年薪和績(jī)效年薪兩部分構(gòu)成，醫(yī)務(wù)人員工資水平為當(dāng)?shù)厣鐣?huì)平均工資的2～3倍。對(duì)于獲得國(guó)家級(jí)和省部級(jí)重要獎(jiǎng)勵(lì)者，允許突破年薪給予獎(jiǎng)勵(lì)，但也計(jì)入醫(yī)院工資總額。醫(yī)務(wù)人員的薪酬全部來(lái)自醫(yī)務(wù)收入（包括診察費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)、手術(shù)治療費(fèi)），而藥品、耗材和檢查、化驗(yàn)收入均不包括在內(nèi)[3]。我國(guó)探索全員年薪制的醫(yī)院很少，主要是擔(dān)心影響職工積極性，降低工作效率。

3? 基于RBRVS的績(jī)效薪酬

Resource based relative value scale簡(jiǎn)寫(xiě)為RBRVS，即以資源消耗為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率，通過(guò)比較醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中所投入的各類(lèi)資源要素、成本要素的高低，來(lái)計(jì)算每次醫(yī)療服務(wù)工作的相對(duì)價(jià)值，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值進(jìn)行有效評(píng)估。目前我國(guó)關(guān)于基于RBRVS薪酬體系的研究不少，但是將RBRVS應(yīng)用計(jì)算醫(yī)務(wù)人員薪酬的醫(yī)院還比較少。該理論認(rèn)為，醫(yī)師工作量成本、開(kāi)業(yè)成本以及接受專業(yè)培訓(xùn)教育成本，這3項(xiàng)資源成本價(jià)值決定了醫(yī)師應(yīng)獲得收入的水平。把RBRVS應(yīng)用于醫(yī)院薪酬核算，大概包括幾個(gè)步驟，一是對(duì)醫(yī)師的服務(wù)進(jìn)行分層分類(lèi)，并賦值;二是每個(gè)服務(wù)項(xiàng)目分別計(jì)算獎(jiǎng)金比例;三是計(jì)算工作量獎(jiǎng)金額度。各服務(wù)項(xiàng)目的獎(jiǎng)金=各醫(yī)療行為服務(wù)項(xiàng)目投入所對(duì)應(yīng)的獎(jiǎng)金數(shù)-可控成本，其中可控成本包括人員基本工資、不計(jì)價(jià)的衛(wèi)生材料和低值易耗品[5-6]。

武漢市某醫(yī)院探索將RBRVS應(yīng)用于薪酬核算。具體核算方法如下：科室醫(yī)師應(yīng)發(fā)績(jī)效=醫(yī)師工作量績(jī)效+可控成本結(jié)余+應(yīng)發(fā)款項(xiàng)-代扣款項(xiàng)。其中醫(yī)師工作量績(jī)效=Σ（判讀項(xiàng)目數(shù)量×判讀點(diǎn)數(shù)×判讀點(diǎn)值單價(jià)+執(zhí)行項(xiàng)目數(shù)量×執(zhí)行點(diǎn)數(shù)×執(zhí)行點(diǎn)值單價(jià)），點(diǎn)值單價(jià)=年度績(jī)效預(yù)算總和/全院所有科室點(diǎn)值總和。判讀工作，一般發(fā)生在門(mén)診，是指醫(yī)生詢問(wèn)病史、查體、開(kāi)立檢查、讀報(bào)告、診斷、制定治療計(jì)劃等。執(zhí)行工作，一般發(fā)生在病房，指醫(yī)生親自操作各項(xiàng)檢查和治療，親自參與手術(shù)、診療等幫助患者恢復(fù)健康的行為，包括： 換藥、查房、各級(jí)手術(shù)、介入項(xiàng)目等[7]。

基于RBRVS的績(jī)效薪酬制度，其優(yōu)點(diǎn)在于，能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的勞務(wù)價(jià)值，多勞多得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，有利于控制醫(yī)療成本;缺點(diǎn)在于各類(lèi)服務(wù)的相對(duì)價(jià)值比率的確定較為復(fù)雜，且需要精確的成本核算數(shù)據(jù)，測(cè)算工作比較復(fù)雜。

4? 基于DRGs的績(jī)效薪酬

疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRGs），根據(jù)患者的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入不同的疾病診斷組。給每個(gè)疾病組賦予權(quán)重，代表治療該組疾病的復(fù)雜程度和消耗資源程度，可參考公開(kāi)出版的DRGs分組模式及權(quán)重?；贒RGs的績(jī)效薪酬體系，以醫(yī)療服務(wù)能力（DRG組數(shù)、病例組合數(shù)CMI值、DRG權(quán)重）、服務(wù)效率（費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)）和醫(yī)療安全（死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率）3個(gè)維度考評(píng)醫(yī)療服務(wù)績(jī)效并轉(zhuǎn)化為薪酬。有研究建議，DRG績(jī)點(diǎn)=（病例組合指數(shù)得分+DRG權(quán)重得分）×60%+（費(fèi)用消耗指數(shù)得分+時(shí)間消耗指數(shù)得分）×30%+病死率得分×10%[8-9]。將該方法用于醫(yī)院科室團(tuán)體的績(jī)效考核的研究不少，但是將DRGs用于醫(yī)生個(gè)人薪酬核算的文獻(xiàn)很少。

該方法的優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)每一份出院病歷的技術(shù)難度、安全和服務(wù)效率進(jìn)行評(píng)價(jià)，能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，但是忽略了門(mén)診工作的重要性，而且需要很完善病案的數(shù)據(jù)，計(jì)算難度大。

不論哪種新的做法，都有一定的利弊，各醫(yī)院需要權(quán)衡利弊采取合適的辦法。在實(shí)施薪酬制度改革的過(guò)程中，應(yīng)緊密結(jié)合績(jī)效考核體系，實(shí)施全過(guò)程績(jī)效管理，輔助各部門(mén)克服困難，達(dá)到績(jī)效目標(biāo)，將薪酬與績(jī)效考核結(jié)果掛鉤，并且及時(shí)予以反饋、輔導(dǎo)。

5? 績(jī)效工資總額預(yù)算

在“兩個(gè)允許”的政策指導(dǎo)下，即“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)”。確定醫(yī)院工資總額的方法，一是參照事業(yè)單位績(jī)效工資水平的2～3倍;二是參照以往年度績(jī)效工資占比，績(jī)效工資預(yù)算=工資總額預(yù)算*績(jī)效工資比例;三是參照收支結(jié)余或醫(yī)務(wù)性收入，以往年提取比例進(jìn)行提取。在醫(yī)院績(jī)效工資總量確定的前提下，有以下方法確定不同部門(mén)的績(jī)效工資總量：包括按照歷史價(jià)值系數(shù)預(yù)算，即按照各科室以往年度績(jī)效工資在工資總額中的比例進(jìn)行分配;按照各科室的相對(duì)價(jià)值系數(shù)進(jìn)行分配，即績(jī)效工資總額乘以科室價(jià)值系數(shù);按照人員類(lèi)別預(yù)算分配，即按照醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技、醫(yī)療輔助、行政、后勤等幾種類(lèi)別的全院范圍內(nèi)進(jìn)行分配[10]。

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（收稿日期：2020-02-03）