COVID-19疫情下基于時(shí)間軸的護(hù)理應(yīng)急管理策略實(shí)施

■ 尹世玉 汪 暉 黃麗紅 胡露紅 崔金銳 劉俊雅

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[1]。國家專門就疫情防控工作做出指示，要把提高收治率和治愈率、降低感染率和病亡率作為突出任務(wù)來抓。

有學(xué)者[2]在總結(jié)災(zāi)害救援經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)中指出,混亂復(fù)雜的災(zāi)害環(huán)境對(duì)醫(yī)院應(yīng)急管理能力、綜合護(hù)理能力提出嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院中法新城院區(qū)(以下簡(jiǎn)稱“同濟(jì)醫(yī)院”)自2020年1月25日接上級(jí)要求作為定點(diǎn)醫(yī)院以來，經(jīng)歷了騰空院區(qū)、病區(qū)改造、收治患者、定位危重患者救治后病區(qū)升級(jí)、援助醫(yī)療隊(duì)接管病區(qū)、醫(yī)療秩序正常運(yùn)行等階段。醫(yī)院護(hù)理部在院區(qū)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)院區(qū)醫(yī)療工作變化的時(shí)間軸采取不同的護(hù)理應(yīng)急管理策略，為降低患者病死率提供了有力的護(hù)理支持。

1 院區(qū)醫(yī)療護(hù)理工作變化時(shí)間軸

COVID-19疫情下院區(qū)醫(yī)療護(hù)理工作變化時(shí)間軸詳見圖1。醫(yī)院應(yīng)急管理的保障提供醫(yī)療救治核心系統(tǒng)[3]（包括響應(yīng)、預(yù)案、急救、院感、心理等方面），人力資源支持（包括人力提供、培訓(xùn)演練等），服務(wù)保障（包括物資供給、裝備維護(hù)保養(yǎng)、信息保障等）。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)院區(qū)醫(yī)療護(hù)理工作變化的時(shí)間軸，護(hù)理部提供相應(yīng)的護(hù)理應(yīng)急管理策略。

2 護(hù)理應(yīng)急管理策略實(shí)施

護(hù)理應(yīng)急管理主要是指通過建立護(hù)理管理制度，明確護(hù)理職責(zé)和流程，針對(duì)護(hù)理人員的工作職責(zé)和應(yīng)急處置，進(jìn)行有針對(duì)性地規(guī)范指引、行為規(guī)制和思想教育，從而提高護(hù)理人員的應(yīng)急處置能力[4-5]。COVID-19疫情下，基于院區(qū)醫(yī)療護(hù)理工作變化時(shí)間軸的護(hù)理應(yīng)急管理策略，主要是保障各時(shí)間節(jié)點(diǎn)特殊事件過程中護(hù)理工作有效、有序開展的一系列舉措。

圖1 COVID-19疫情下院區(qū)醫(yī)療護(hù)理工作變化時(shí)間軸

2.1 籌建病區(qū)階段

（1）該階段特點(diǎn)是隨著COVID-19疫情的暴發(fā)，在保障醫(yī)護(hù)人員安全的情況下，限時(shí)完成病區(qū)改造，盡快收治患者。同濟(jì)醫(yī)院院區(qū)一邊對(duì)病房進(jìn)行升級(jí)改造，一邊收治重癥患者。

（2）應(yīng)用 COVID-19病區(qū)籌建標(biāo)準(zhǔn)化模板，包括開科指引與驗(yàn)收清單。在密集的病區(qū)改造、收治患者工作中，為了有效提高改造效率，為患者、援助醫(yī)療隊(duì)提供同品質(zhì)服務(wù)與硬件，醫(yī)院護(hù)理部質(zhì)控組在籌建第一、二個(gè)病區(qū)時(shí)汲取經(jīng)驗(yàn)、總結(jié)反思，形成開科指引，包括病區(qū)改造分區(qū)圖、標(biāo)識(shí)與布置要求、護(hù)理工作職責(zé)、工作流程與規(guī)范等內(nèi)容；從分區(qū)、布局、辦公用品、醫(yī)療用品、儀器設(shè)備、標(biāo)識(shí)標(biāo)牌、流程、預(yù)案等各方面對(duì)病區(qū)進(jìn)行了詳細(xì)地說明與要求。在后勤進(jìn)行病區(qū)分區(qū)隔斷的同時(shí)病區(qū)護(hù)士長與護(hù)士進(jìn)入病區(qū)，按照開科指引內(nèi)容，在病區(qū)籌建中有重點(diǎn)、迅速將病區(qū)準(zhǔn)備成待收治狀態(tài)。驗(yàn)收清單用于在病區(qū)籌建過程中，分階段進(jìn)行相關(guān)工作驗(yàn)收。驗(yàn)收內(nèi)容包括人力資源與到崗、培訓(xùn)內(nèi)容與要求、物資到位與放置、隔離區(qū)域標(biāo)識(shí)等。病區(qū)護(hù)士長通過電話向護(hù)理部提出驗(yàn)收申請(qǐng)，護(hù)理部派出副主任1名、總護(hù)士長1名，對(duì)病區(qū)籌建工作分階段進(jìn)行驗(yàn)收，幫助病區(qū)發(fā)現(xiàn)遺漏的準(zhǔn)備工作和需要進(jìn)一步完善的工作，協(xié)助病區(qū)進(jìn)行資源協(xié)調(diào)，有效保障病區(qū)收治工作落實(shí)。

2.2 援助醫(yī)療隊(duì)到達(dá)階段

（1）該階段特點(diǎn)是援鄂醫(yī)療隊(duì)到達(dá)當(dāng)天立即進(jìn)行病區(qū)工作對(duì)接、準(zhǔn)備正式收治患者。但是來自全國各地的醫(yī)護(hù)人員對(duì)工作環(huán)境、流程、布局均不清楚，需要迅速有效地將相關(guān)信息告知醫(yī)療隊(duì)員，確保患者順利收治與救治，時(shí)間緊迫。

（2）①安排專人妥善安排醫(yī)療隊(duì)的食、宿、交通等問題。②開展實(shí)地實(shí)景培訓(xùn)對(duì)接。每開一個(gè)病區(qū)，接管該病區(qū)的醫(yī)療隊(duì)至少提前4小時(shí)到達(dá)該病區(qū)。我院區(qū)護(hù)理部主任、護(hù)士長分別介紹環(huán)境與工作流程：院區(qū)及防疫工作情況、病區(qū)布局與功能、關(guān)鍵流程（如動(dòng)脈采血、密閉式吸痰等）的用物與配套（標(biāo)本送檢、醫(yī)療垃圾處理等）情況、隔離區(qū)醫(yī)務(wù)人員分區(qū)管理、患者入院流程與路線、搶救儀器設(shè)備的位置與使用等。每介紹一項(xiàng)內(nèi)容，便現(xiàn)場(chǎng)解答醫(yī)療隊(duì)員提出的困惑及疑問，確保人人知曉。介紹完畢后，醫(yī)療隊(duì)在病區(qū)進(jìn)行全要素、全流程的個(gè)人防護(hù)演練，對(duì)工作流程進(jìn)行梳理與融匯，以最快的速度投身到一線疫情防控工作。③對(duì)于醫(yī)療隊(duì)認(rèn)為需要協(xié)助的工作，如防護(hù)物資申請(qǐng)、耗材評(píng)估與請(qǐng)領(lǐng)、日常醫(yī)療環(huán)境的維護(hù)、消毒隔離工作落實(shí)、信息化醫(yī)囑處理等。在每個(gè)醫(yī)療接管的病區(qū)，安排護(hù)士長、清潔區(qū)助理、污染區(qū)主班治療人員，按班次配備，幫助醫(yī)療隊(duì)順利開展醫(yī)療救治工作。

2.3 醫(yī)院定位升級(jí)階段

（1）該階段主要特點(diǎn)為從COVID-19定點(diǎn)收治醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)镃OVID-19危重癥患者救治醫(yī)院，對(duì)每個(gè)病區(qū)的硬件、醫(yī)護(hù)人員提出了更高的要求：病區(qū)中危重?fù)尵葍x器設(shè)備增加、護(hù)理人力資源配備需要更多、護(hù)理人員急救技能與各種危重急救儀器設(shè)備的操作使用需要進(jìn)一步培訓(xùn)、各種物資耗材的管理需要更精細(xì)等。

（2）①護(hù)理部對(duì)病區(qū)所有資產(chǎn)進(jìn)行摸底，從呼吸機(jī)、ECMO，到血糖儀、體溫表進(jìn)行清查與登記，綜合評(píng)估各病區(qū)的急危重癥救治硬件條件，并及時(shí)報(bào)告院方進(jìn)行申請(qǐng)。②按照急危重癥病區(qū)要求進(jìn)行護(hù)理工作量的核算，為保證護(hù)理人員的安全與護(hù)理質(zhì)量，將原有6h班改為4h班，進(jìn)行相應(yīng)的人力資源補(bǔ)充。③由護(hù)士長評(píng)估本病區(qū)所需重癥護(hù)理特別培訓(xùn)內(nèi)容，向護(hù)理部提出需求，如血液透析的護(hù)理、ECMO護(hù)理等。護(hù)理部對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估，如不需要專門資質(zhì)的操作，則安排相應(yīng)專家進(jìn)入科室進(jìn)行培訓(xùn)；如該操作需要專門取得資質(zhì)的人員進(jìn)行，則成立相應(yīng)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，進(jìn)入病區(qū)配合醫(yī)生開展相應(yīng)救治工作。④病區(qū)物資耗材分為每日消耗（如防護(hù)服、手消毒劑、擦手紙等）和特殊消耗（不同型號(hào)的呼吸機(jī)管路、纖維支氣管鏡等）。護(hù)士長每日填報(bào)《防護(hù)用品日消清耗單》交器材科，供防護(hù)物資調(diào)劑使用；當(dāng)病區(qū)需要使用特殊耗材時(shí)，護(hù)士長需提出申請(qǐng)，確定耗材的采購、消毒處理等流程順暢。

2.4 重癥救治全面開展階段

（1）該階段的主要特點(diǎn)為醫(yī)療秩序?qū)崿F(xiàn)正常，工作規(guī)范全面建立，工作重點(diǎn)集中到科學(xué)救治上來。要充分發(fā)揮國家隊(duì)技術(shù)力量強(qiáng)、高水平專家集中等優(yōu)勢(shì)，密切溝通協(xié)作，運(yùn)用治療原則和手段，努力把病死率降下來、把業(yè)務(wù)水平提上去。

（2）①進(jìn)一步加強(qiáng)患者收治護(hù)理管理工作，充分發(fā)揮關(guān)鍵護(hù)理人才的作用，成立院區(qū)COVID-19危重癥患者定點(diǎn)收治醫(yī)院戰(zhàn)時(shí)護(hù)理部，18支國家醫(yī)療隊(duì)護(hù)理領(lǐng)隊(duì)擔(dān)任護(hù)理部成員。戰(zhàn)時(shí)護(hù)理部實(shí)行聯(lián)席會(huì)議制，共同探討制訂護(hù)理管理制度、疾病護(hù)理、工作流程與預(yù)案、崗位職責(zé)等，并及時(shí)更新；建立微信群，加強(qiáng)醫(yī)療隊(duì)護(hù)理人員之間交流合作；成立護(hù)理專家會(huì)診團(tuán)隊(duì)，組織多學(xué)科會(huì)診與疑難病例討論，開展經(jīng)驗(yàn)交流，提升危重癥患者照護(hù)品質(zhì)；落實(shí)護(hù)理安全管理，針對(duì)患者及護(hù)理人員安全及風(fēng)險(xiǎn)事件，提出防范措施并督促落實(shí)；強(qiáng)化日常督導(dǎo)，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。②組織醫(yī)療隊(duì)護(hù)理專家制訂《新型冠狀病毒肺炎重型、危重型患者整體護(hù)理要點(diǎn)》，并提供參考性《新型冠狀病毒肺炎重型、危重型患者整體護(hù)理計(jì)劃》，為臨床護(hù)理工作提供指導(dǎo)。③促進(jìn)多學(xué)科聯(lián)合護(hù)理,結(jié)合國家醫(yī)療隊(duì)護(hù)理人員的專業(yè)和專長，挑選相關(guān)專業(yè)護(hù)理專家，成立護(hù)理專家會(huì)診團(tuán)隊(duì)，包括呼吸治療護(hù)理會(huì)診團(tuán)隊(duì)、肺康復(fù)護(hù)理會(huì)診團(tuán)隊(duì)、ECMO護(hù)理會(huì)診團(tuán)隊(duì)、CRRT 護(hù)理會(huì)診團(tuán)隊(duì)、傷口造口護(hù)理會(huì)診團(tuán)隊(duì)、心理護(hù)理團(tuán)隊(duì)、靜脈治療護(hù)理會(huì)診團(tuán)隊(duì)、疼痛護(hù)理會(huì)診團(tuán)隊(duì)、糖尿病護(hù)理會(huì)診團(tuán)隊(duì)等。就各科室疑難護(hù)理問題組織相關(guān)護(hù)理專家進(jìn)行護(hù)理會(huì)診。

3 效果

同濟(jì)醫(yī)院作為COVID-19定點(diǎn)收治醫(yī)院，兩周之內(nèi)共開放1 050張床位，共計(jì)23個(gè)病區(qū)，最高峰時(shí)24小時(shí)之內(nèi)同時(shí)開放7個(gè)病區(qū)，需要實(shí)現(xiàn)武漢防疫指揮部要求的按時(shí)收治危重患者的目標(biāo)。在全院病床全部收治患者的情況下，醫(yī)院院區(qū)重癥患者病死率從5.00%（2月13日）降到3.13%（2月22日）。

4 討論

4.1 使用時(shí)間軸有助于構(gòu)建護(hù)理管理關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)時(shí)間序列，幫助理清思路

在護(hù)理應(yīng)急管理過程中，護(hù)理管理者利用時(shí)間軸進(jìn)行關(guān)鍵事件與決策的串聯(lián)，將紛繁復(fù)雜的事情簡(jiǎn)化呈現(xiàn)，讓護(hù)理管理者對(duì)事件的整體發(fā)展脈絡(luò)有一個(gè)全局的認(rèn)識(shí)；幫助護(hù)理管理者從龐雜的事務(wù)中發(fā)現(xiàn)事件的內(nèi)在邏輯，在現(xiàn)有的管理機(jī)制上構(gòu)建護(hù)理管理關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的時(shí)間序列，從時(shí)間思維角度去看大局，幫助提高護(hù)理應(yīng)急管理決策的整理能力和運(yùn)用能力。

4.2 基于時(shí)間軸的護(hù)理應(yīng)急管理策略記錄有助于管理者反思應(yīng)急管理工作

應(yīng)急處置能力不僅反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體實(shí)力，也直接影響到救援效果[3]?；跁r(shí)間軸的護(hù)理管理策略記錄，從時(shí)間角度看待既往事件和既往決策，有助于幫助復(fù)現(xiàn)當(dāng)時(shí)的情境，清晰地整理護(hù)理應(yīng)急管理決策的脈絡(luò)，對(duì)決策情況可以更深刻地再認(rèn)識(shí)和反思。通過對(duì)事件的再梳理與護(hù)理應(yīng)急管理決策邏輯再回顧，在探究過程中發(fā)現(xiàn)能夠進(jìn)一步提升或改善的地方；同時(shí)，對(duì)部分處理不夠完善的環(huán)節(jié)及時(shí)進(jìn)行查漏補(bǔ)缺。在此次梳理過程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)由于人力資源緊張，關(guān)于已上崗護(hù)理人員的輪休替換梯隊(duì)組建還需要進(jìn)一步調(diào)整。

5 體會(huì)

在應(yīng)急管理過程中，聯(lián)合醫(yī)務(wù)處、后勤處、醫(yī)院感染科等部門，加強(qiáng)實(shí)地檢查，現(xiàn)場(chǎng)解決問題，能夠極大地提高工作效率；各醫(yī)療隊(duì)和病區(qū)、院區(qū)部門之間形成和諧共事的良好氛圍，非常有助于促進(jìn)醫(yī)療救治工作的順利開展。