右美托咪定和咪達唑侖聯(lián)合氣管內(nèi)表面麻醉用于纖支鏡檢查的效果比較

劉慶華 崔曉艷

纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)是將氣管鏡經(jīng)鼻、口腔咽喉部插入氣管、支氣管直接觀察其病變的一種內(nèi)窺鏡技術(shù)[1]。由于大多數(shù)患者呼吸道存在炎癥，氣道充血水腫明顯，檢查過程中容易發(fā)生嗆咳、惡心等氣道反應(yīng)，術(shù)前患者往往具有恐懼心理[2]。同時，氣管鏡檢查可引起交感神經(jīng)刺激，導(dǎo)致心動過速、血壓高、心律失常和氧需求增加，因此，國外的支氣管鏡檢查指南要求使用鎮(zhèn)靜技術(shù)[3]。而單靠氣道表面麻醉往往不足以給患者帶來理想的舒適度[4]。由于手術(shù)在門診進行，持續(xù)時間短，理想的鎮(zhèn)靜劑應(yīng)起效快、持續(xù)時間短、無不良反應(yīng)，但應(yīng)確保鎮(zhèn)靜劑足以減弱交感神經(jīng)反應(yīng)和氣道刺激性。咪唑安定因其遺忘作用和抗焦慮的特性，是支氣管鏡檢查中應(yīng)用最廣泛的鎮(zhèn)靜藥物之一[3]。鹽酸右美托咪定具有獨特的鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛及抑制交感活性的藥理活性[5]，其鎮(zhèn)靜作用在提高了患者舒適度的同時，幾乎沒有呼吸抑制作用[6]，可提供更優(yōu)的鎮(zhèn)痛效果和時程,以及較少的不良反應(yīng)[7-9]。有學(xué)者認(rèn)為，右美托咪定在支氣管鏡檢查中患者的舒適度和耐受性優(yōu)于咪達唑侖[10]。而有的學(xué)者認(rèn)為，右美托咪定的鎮(zhèn)靜不如咪達唑侖[11]。筆者對右美托咪定和咪達唑侖復(fù)合局麻藥噴鼻及環(huán)甲膜穿刺用于纖支鏡檢查的麻醉效果對比觀察，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月至2019年6月在我院需支氣管鏡檢查患者60例，男43例，女17例；年齡50～72歲；體重49～85 kg；ASA分級Ⅰ～Ⅲ級；協(xié)助診斷26例，胸科術(shù)前檢查22例，肺泡灌洗8例，止血4例。隨機分為右美組和咪唑組，每組30例。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及法定代理人知情同意。

1.2 主要藥物 右美托咪定注射液(一思，產(chǎn)品批號 17020621)200 μg/2 ml，咪達唑侖(力月西，產(chǎn)品批號 20150404)10 mg/2 ml，鹽酸利多卡因(襄生，產(chǎn)品批號71141012)0.1/5 ml，靶控泵(思路高醫(yī)用注射泵，產(chǎn)品型號CP-730TCI型)。

1.3 麻醉方法

1.3.1 檢查前準(zhǔn)備:患者均為門診預(yù)約患者，檢查前3 d內(nèi)完善化驗檢查。下列患者排除本研究：有出血傾向者，低血氧者，急性呼吸性酸中毒者，嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯、心功能不全，高血壓控制不佳者。纖支鏡檢查前禁食8 h，禁水4 h。向患者及家屬交代麻醉風(fēng)險，并簽署麻醉知情同意書。備好搶救設(shè)備和藥品。

1.3.2 操作方法:患者入室后開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測生命體征，大流量鼻導(dǎo)管吸氧做好氧儲備，交代檢查過程中環(huán)甲膜穿刺的注意事項。2組鼻腔處理、環(huán)甲膜穿刺、鎮(zhèn)痛藥物使用均相同。檢查開始前約15 min坐位行2%利多卡因、1%鹽酸麻黃堿噴鼻。靜脈點滴地佐辛0.04 kg/mg，5 min后分2次環(huán)甲膜穿刺注射2%利多卡因6～8 ml，注射時盡量屏氣，注射后盡力咳嗽以完善阻滯效果。同時，右美組右美托咪定配制成4 μg/ml的濃度，靜脈延長管連接靶控泵以1.0～1.2 μg/kg靶控泵注10 min，再以0.4～0.6 μg·kg-1·h-1劑量持續(xù)輸注，直到患者出現(xiàn)自發(fā)性閉眼動作OAA/S 鎮(zhèn)靜評分3分時，經(jīng)鼻腔插入纖維支氣管開始檢查；咪唑組咪達唑侖0.04 mg/kg靜脈注射，維持量為0.02～0.2 mg·kg-1·h-1，出現(xiàn)鎮(zhèn)靜狀態(tài)開始纖支鏡檢查。檢查過程中氣道反應(yīng)加重干擾操作時通過纖支鏡活檢入口追加2%利多卡因1～2 ml，血壓<80/50 mm Hg給予麻黃堿注射液5～10 mg靜脈滴注，心率低于50次/min，給予阿托品0.3 mg靜脈滴注，血氧飽和度<90%暫停檢查，喚患者深呼吸或加壓給氧，氣道反應(yīng)過重者，征得患者同意，加用丙泊酚全身麻醉或停止檢查。及時對癥處理并發(fā)癥，確?；颊呱w征平穩(wěn)，檢查結(jié)束后將患者推至麻醉恢復(fù)室，觀察2 h后恢復(fù)正常后離開觀察室。

1.4 觀察指標(biāo) 檢查過程中密切觀察患者生命體征，并記錄2組患者的在檢查前、鏡過聲門、鏡過隆突、鏡檢完成時的平均動脈壓、心率、呼吸次數(shù)、脈搏血氧飽和度以及檢查過程中患者嗆咳、體動、胃腸道反應(yīng)、檢查中斷次數(shù)恢復(fù)時間。麻醉恢復(fù)室觀察記錄術(shù)后惡心嘔吐頭暈情況并詢問患者滿意度。

2 結(jié)果

2.1 2組一般情況比較 2組性別比、年齡、體重、身高和ASA分級無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般情況比較表 n=30

2.2 2組間各時間段生命體征比較 2組在檢查過程中MAP、HR、RR波動，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。纖支鏡檢查過程中SpO22組相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

組別鏡檢前過聲門過隆突鏡檢結(jié)束MAP(mmHg) 右美組125.3±17.1132.7±17.5?129.8±14.7?126.8±17.5 咪唑組126.5±16.3155.2±20.5152.3±18.6129.5±17.5HR(次/min) 右美組77.0±10.175.3±12.8?71.6±13.9?71.4±14.5 咪唑組78.5±10.794.1±19.495.0±16.588.5±15.5RR(次/min) 右美組14.3±2.216.1±3.0?16.3±2.0?16.0±4.4? 咪唑組15.0±2.121.4±3.222.1±4.021.3±4.2SpO2(mmHg) 右美組97.5±1.898.1±1.596.3±1.797.5±1.5 咪唑組97.0±1.596.8±2.596.5±2.397.5±2.3

注：與咪唑組比較，*P<0.05

2.3 2組患者不良反應(yīng)比較 檢查過程中對照組出現(xiàn)發(fā)生嗆咳、躁動、操作中斷次數(shù)明顯多于實驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 2組患者疼痛指數(shù)比較 檢查結(jié)束后詢問患者舒適程度，右美組明顯優(yōu)于咪唑組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 2組檢查不良反應(yīng)比較 n=30,例(%)

注：與咪唑組比較，*P<0.05

表4 2組患者滿意度的比較 n=30,例(%)

注：與咪唑組比較，*P<0.05

3 討論

纖維支氣管鏡檢查是一侵入性檢查技術(shù)，為消除患者的痛苦，多選擇丙泊酚全身麻醉[12]。而丙泊酚會引起呼吸抑制，而且不會抑制氣道反應(yīng)，往往使檢查不能正常進行[13,14]。環(huán)甲膜穿刺局部用藥聯(lián)合地佐辛能解決呼吸抑制及鎮(zhèn)痛問題，但不能很好的解決患者的緊張情緒[15]，咪達唑侖僅有鎮(zhèn)靜作用，不能很好的緩解檢查過程中的氣道反應(yīng)，且可使患者麻醉期間出現(xiàn)較明顯的循環(huán)、呼吸系統(tǒng)抑制情況[16]，右美托咪定屬于腎上腺素受體α2激動劑[17]，對呼吸系統(tǒng)幾無抑制，且有輔助鎮(zhèn)痛作用，右美托咪定通過對咽喉及氣管黏膜感受器受到的機械刺激時引起的交感-腎上腺素系統(tǒng)反射的抑制，能有效的減少注射時嗆咳的發(fā)生，減少機體應(yīng)激反應(yīng)[18,19]，達到滿意的麻醉效果。本研究就是基于上述理論，在采用環(huán)甲膜穿刺氣道內(nèi)表面麻醉，消除鏡檢時氣道反應(yīng)的基礎(chǔ)上，采用右美托咪定和咪達唑侖輔助鎮(zhèn)靜，既能保證支氣管鏡檢查時患者安靜不動，又能保證生命體征平穩(wěn)。

許多學(xué)者對右美托咪定與芬太尼、氯胺酮、咪達唑侖用于纖維支氣管鏡檢查進行了對比研究。Mondal等[20]對比了右美托咪定與芬太尼用于清醒纖維支氣管鏡檢查，芬太尼組由于呼吸中樞，胸壁僵硬，氧飽和度低，而右旋美托咪定具有良好的插管條件、血流動力學(xué)穩(wěn)定和足夠的鎮(zhèn)靜作用，氧飽和度不低。Sinha等[21]認(rèn)為，在清醒經(jīng)鼻光纖引導(dǎo)下氣管插管時，小劑量氯胺酮加右旋美托咪定聯(lián)合應(yīng)用，更能保持血流動力學(xué)穩(wěn)定和更好的鎮(zhèn)靜。本研究右美組的MAP和HR雖然在過聲門和過隆突2個時間點，比操作前略高，但沒有明顯差異。而咪唑組的MAP和HR明顯高于操作前，而且明顯比右美組高，說明使用右美托咪定血流動力學(xué)更趨穩(wěn)定。右美組的RR比咪唑組更加平穩(wěn)，2組SpO2沒有明顯差異，說明本研究右美托咪定和咪達唑侖的用量對呼吸功能沒有太大影響。

2組嗆咳、躁動、中斷檢查、更改麻醉方式、術(shù)后頭暈的觀察指標(biāo)，右美組例數(shù)明顯少于咪唑組，患者的滿意度右美組明顯高于咪唑組，說明右美托咪定用于無痛支氣管鏡檢查優(yōu)于咪達唑侖，這與Goneppanavar等[10]的研究一致。

Gao等[11]對ICU患者行纖維支氣管鏡檢查時，對比右美托咪定和咪達唑侖的麻醉效果，發(fā)現(xiàn)單用這兩個藥，咪達唑侖的鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于右美托咪定，兩者聯(lián)合使用效果更好。而Goneppanavar等[10]同樣使用右美托咪定和咪達唑侖用于纖維支氣管鏡檢查，結(jié)果顯示右美托咪定優(yōu)于咪達唑侖。本研究顯示右美托咪定優(yōu)于咪達唑侖。出現(xiàn)結(jié)果不盡相同的原因是2個研究的藥物用量不同。Gao等[11]研究使用藥物的負(fù)荷量為右美托咪定0.8 μg/kg，咪達唑侖0.05 mg/kg，而Goneppanavar等[10]的負(fù)荷量為右美托咪定(1 μg/kg)和咪達唑侖(0.02 mg/kg)。咪達唑侖的負(fù)荷量大于右美托咪定，自然咪達唑侖的鎮(zhèn)靜效果更好，但是隨之而來的是對呼吸的抑制增大，有SpO2下降，導(dǎo)致缺氧的風(fēng)險[10]。而Goneppanavar等[10]的咪達唑侖負(fù)荷量較低，右美托咪定用量大，對呼吸的影響更小。

在環(huán)甲膜穿刺氣道表面麻醉下，使用右美托咪定和咪達唑侖用于纖支鏡檢查，右美托咪定比咪達唑侖的鎮(zhèn)靜效應(yīng)更好，血流動力學(xué)穩(wěn)定，纖支鏡檢查的麻醉風(fēng)險更小，值得在臨床上推廣。