基于互聯(lián)網(wǎng)下遠程護理模式對腦卒中患者運動功能及心理狀態(tài)的影響

劉小明 張秋坤 于靖 劉恒 陳麗君

腦卒中又稱腦中風，是由于各種原因?qū)е碌哪X血管破裂或阻塞使得血液不能流入大腦引起腦組織缺氧功能損傷的一類疾病，嚴重威脅患者的生命健康[1]，可分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。其中缺血性腦卒中更為常見，約占各類腦卒中的60%～80%[2]。一般而言，恢復期腦卒中患者的腦部病變趨于穩(wěn)定，腦水腫以及顱內(nèi)高壓性臨床癥狀明顯改善。由于腦卒中患者常伴有部分肢體功能障礙，嚴重影響其生活及運動能力，進而也會對心理狀態(tài)造成不利影響[3]。目前對于腦卒中患者的護理工作更為關(guān)注發(fā)病急性期的護理，而對于患者恢復期尤其是出院后的護理尚未形成系統(tǒng)的、規(guī)范性的護理模式。因此有必要對處于穩(wěn)定期出院的患者進行護理干預?；诨ヂ?lián)網(wǎng)下的遠程護理模式，其應用于腦卒中患者的院外指導，能夠充分利用互聯(lián)網(wǎng)的傳播特性，為患者提供實時的康復訓練、健康教育等指導，并獲得反饋，促進醫(yī)患進一步加強交流，為腦卒中患者的院外護理指導提供更為便捷的途徑[4]?；谝陨显颍狙芯繉?00例腦卒中患者進行研究，對比觀察常規(guī)護理和基于互聯(lián)網(wǎng)下遠程護理對運動功能、日常生活能力以及心理狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研將2016年5月至2018年5月在我院進行治療的腦卒中患者200例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表方法分為觀察組和對照組，每組100例。2組臨床基線資料無差異(P>0.05)。2組本研究對患者干預的詳細方案資料已經(jīng)在研究開始前上報至倫理委員會，并獲得了批準，研究對象或其家屬均對本研究的內(nèi)容及方法知曉，且在《知情同意書》簽字，本研究嚴格保護患者的隱私。見表1。

表1 觀察組和對照組的臨床基線資料比較 n=100

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①患者均經(jīng)過MRI或CT等檢查，并符合1995年第四屆全國腦血管病學術(shù)會議通過的腦血管病中關(guān)于出血性腦卒中的診斷標準[5]，或符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]中關(guān)于缺血性腦卒中的診斷標準；②首次發(fā)病，且出院時處于恢復期；③患者家庭具備上網(wǎng)條件并能夠正常使用。

1.2.2 排除標準：①合并認知障礙；②對護理干預不能配合；③生命體征不穩(wěn)定；④合并嚴重心肺功能、肝腎功能障礙；⑤患有其他腦部疾病者等。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組:采用詳細了解患者病情，遵醫(yī)囑進行用藥和監(jiān)測患者的生命體征，同時保持病房舒適、清潔，做好康復指導、患者及家屬的健康教育工作和出院指導、復診等一般護理對策。

1.3.2 觀察組：在上述一般護理的基礎上，于患者出院后采用基于互聯(lián)網(wǎng)進行遠程護理模式，為期3個月：①改良環(huán)境：由固定的護士對固定照顧患者的家屬，每日進行視頻通話，為患者營造無障礙的促進康復的環(huán)境，如在衛(wèi)生間添加扶手，輔助患者站立行走；增加地板的摩擦力，預防患者摔倒；使用馬桶椅，方便患者大小便；為患者準備寬松舒適便于穿脫的衣服等。②運動康復：根據(jù)患者及家庭情況，購置步行器、手杖、支具、輪椅等輔助工具，輔助患肢功能。同時，護士向患者及家屬分解講述康復訓練動作，在示范的基礎上，指導患者訓練，調(diào)動患者的視覺、嗅覺、聽覺、觸覺、味覺、動覺等感官，模仿不同室內(nèi)外或動靜態(tài)環(huán)境下的動作，并以不同的人稱視角誘導患者大腦皮質(zhì)相同區(qū)域接受康復訓練，在指導患者肢體康復動作的同時，及時更正患者的錯誤康復動作。③生活方式干預：向患者及家屬詳細介紹腦卒中相關(guān)知識，低鹽低脂飲食，促進患者提高自我管理意識，養(yǎng)成良好的飲食及生活習慣。④干預實施：應用微信軟件，借由視頻通話的功能，指導患者家屬的康復護理。共計3個月時間，于工作日每日進行視頻通話，持續(xù)時間為1.5 h。干預實施根據(jù)①和②進行，分別為0.5 h和1 h，并且根據(jù)患者家庭情況，在充分征求并尊重患者和家屬意見的條件下，進行適時調(diào)整。⑤監(jiān)護：在干預期間，通過遠程監(jiān)護的方法，連續(xù)動態(tài)的檢測患者的呼吸、體溫、血壓、脈搏等基本生命體征，據(jù)此分析患者的身體狀態(tài)。通過視頻拍攝上傳至微信的方式，督促患者堅持康復訓練，康復醫(yī)師根據(jù)訓練視頻，以及患者的身體狀態(tài)制定下一步的康復訓練計劃。⑥隨訪：每周由責任護士進行隨訪，了解患者過去1周內(nèi)的訓練情況，解答患者的疑惑，同時密切關(guān)注患者的情緒變化，耐心傾聽患者自我表達，并給予積極的回應，根據(jù)患者的情況進行疏導，以緩解患者的不良情緒。對于未能按照康復訓練方案完成計劃的患者，了解其未完成的原因，并對癥下藥，通過調(diào)整訓練計劃、強度等促進患者完成康復訓練方案。

1.4 評價指標

1.4.1 飲食:自擬《腦卒中危險因素調(diào)查表》，分別于患者出院時及隨訪3個月時進行評估，比較2組患者飲食習慣的變化。

1.4.2 患側(cè)肢體運動功能評估:分別于患者出院時和干預3個月時，采用偏癱肢體運動功能(FMA)評分，評估患者的運動能力，量表采用Fugl-Meyer運動功能評定量表，分值越高表示患者的運動功能越好，100分表示患者的功能正常；96～100分表示輕度功能障礙；86～95表示重度功能障礙；50～85表示明顯功能障礙；<50分表示嚴重功能障礙。

1.4.3 患者日常生活活動能力評估[7]:分別于患者出院時和干預3個月時，采用Barthel指數(shù)評估患者的日常生活活動能力，包括修飾、進食、如廁、洗澡、上下樓梯、步行、床椅轉(zhuǎn)移、穿衣、大便及小便控制10方面內(nèi)容，其中100分表示患者的生活能夠完全自理；75～100分表示輕度缺陷；50～76表示重度缺陷；25～49表示嚴重缺陷；<25分表示極度嚴重缺陷。

1.4.4 心理狀態(tài)評估

1.4.4.1 焦慮狀態(tài)：于出院時和干預3個月時，采用焦慮自評量表(SAS)評估患者的焦慮情況。共涉及20個項目，每個項目為4級評分法，其中總分<50分表示患者心理正常；50～60分表示輕度焦慮；59～69表示患者中度焦慮；>69分表示患者重度焦慮。

1.4.4.2 抑郁狀態(tài)：分別于出院時和干預3個月時，采用抑郁自評量表(SDS)評估患者的抑郁情況。共涉及20個項目，每個項目為4級評分法，總分<53分表示患者心理正常；53～62分表示輕度抑郁；63～72分表示患者中度抑郁；>72分表示患者重度抑郁。

1.4.5 患者康復程度:出院時和干預3個月時，采用腦卒中影響量表(stroke impact scale,SIS)[8,9]對患者的康復程度進行評估，包含軀體、交流、記憶思維、情緒、日常生活能力五方面內(nèi)容，評分越高表示患者的康復程度越高。

2 結(jié)果

2.1 2組患者飲食情況比較 干預前2組口味偏咸率、口味偏油率、每天吃水果率、每天吃蔬菜率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組的口味偏咸率和口味偏油率均較干預前降低(P<0.05)，且每天吃水果率和每天吃蔬菜率均升高(P<0.05)，對照組干預前后的飲食情況比較無差異(P>0.05)。見表2。

表2 干預前后2組患者飲食情況比較 n=100,例(%)

注：與干預前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.2 2組FMA評分和Barthel指數(shù)比較 干預前2組FMA評分和Barthel指數(shù)均無差異(P>0.05)。干預后2組FMA評分和Barthel指數(shù)均升高(P<0.01)，且觀察組均高于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 干預前后2組患者的FMA評分和Barthel指數(shù)比較 n=100,分,

2.3 2組心理狀態(tài)評估 干預前2組患者的SAS評分和SDS評分均無差異(P>0.05)。干預后2組的SAS評分和SDS評分均降低(P<0.01)，且觀察組均低于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 干預前后2組患者的SAS評分和SDS評分比較 n=100,分,

2.4 患者康復程度 干預前2組SIS評分均無差異(P>0.05)。干預后2組在軀體能力、交流能力、記憶思維、情緒情感、日常活動參與方面均升高(P<0.05)，且觀察組均高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 干預前后2組患者的SIS評分比較 n=100,分,

注：與干預前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3 討論

研究顯示，許多腦卒中患者預后有不同程度的運動障礙或認知能力下降等，由此導致患者日常生活能力降低，甚至生活不能自理，不得不依賴于家屬或護工的照料[10]。甚至有患者難以接受疾病及其導致的生活質(zhì)量降低，出現(xiàn)精神抑郁，不僅威脅患者的生命健康，也對家屬造成很大的精神負擔。對于腦卒中后運動功能下降的患者，進行規(guī)律的康復訓練是提高其運動能力，提高今后生活質(zhì)量的重要手段之一。然而，由于患者的治療及其康復訓練預后的跟蹤等耗費時間較長，需要患者在院外堅持康復訓練，由此帶來的問題是患者的康復訓練得不到積極的指導?；诨ヂ?lián)網(wǎng)下遠程護理模式，恰好能解決這一問題。

隨著信息化的發(fā)展，網(wǎng)絡也能夠作為輔助手段促進醫(yī)學的發(fā)展。在本研究中，干預后，觀察組患者健康飲食習慣(口味、每天吃水果蔬菜)較對照組有明顯的改善(P<0.05)，通過基于互聯(lián)網(wǎng)遠程護理模式能夠改善患者的飲食結(jié)構(gòu)。研究顯示，口味偏咸、口味偏油是高血壓、高血脂的危險因素[11]，二者又均是腦卒中的危險因素[12]，通過改變患者口味偏咸或偏油，有利于控制患者血壓及血脂，改善患者的預后。與對照組相比，基于互聯(lián)網(wǎng)模式的遠程護理，在加強與患者溝通的同時，跟蹤患者的飲食、運動、生活方式等習慣，對于不利于疾病康復或預后的因素及時的提醒患者改正，從而更有利于促進患者堅持健康的飲食結(jié)構(gòu)。

本研究通過對患者肢體運動能力和日常生活活動能力的評估，結(jié)果顯示，干預后觀察組的FMA評分和Barthel指數(shù)均明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)，表明通過互聯(lián)網(wǎng)下遠程護理模式的干預，有效改善了患者的自理能力。進一步通過對患者的康復情況進行評估，發(fā)現(xiàn)干預后患者的SIS評分均有了明顯的改善，且觀察組在SIS各個維度的評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明通過借助互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢開展遠程護理具有促進患者更好的康復的效果。分析認為這是由于，觀察組的護理干預方式，為患者提供了更為有效的康復訓練指導，研究表明，運功功能受損后通過進行有效的肢體鍛煉，能夠促進功能的重構(gòu)，通過遠程互聯(lián)網(wǎng)對患者進行護理，督促其進行有效的斷康復訓練，有效的促進其中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能重構(gòu)[13]。一方面，指導家屬對家庭環(huán)境進行改善，如利用添加扶手、增加地板摩擦力等方式，為患者提供更為便利的鍛煉條件；另一方面，利用視頻通話功能，實施向患者示范講解康復訓練的動作及要點，并直觀的觀察到患者的康復訓練動作，指出并更正錯誤的動作，促進康復訓練更為有效。此外，通過視頻打卡的方式也能夠進一步起到督促患者堅持康復訓練的效果，從而提高患者肢體的運動能力和日常生活能力。趙慶等[14]對腦卒中延續(xù)性照護效果評價的阻滯因素調(diào)查中顯示，在腦卒中的延續(xù)性照護中具有家屬不配合的阻滯因素，其原因可能與指導不到位或指導延遲有關(guān)，而本研究中通過借助互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢，通過視頻等有效的給予及時有效的指導。

各項護理對策的實施，最終目的是促進患者回歸社會，牟楊等[15]的調(diào)查顯示，腦卒中患者的心理障礙篩查陽性檢出率為87.5%，可見心理健康也是必不可少的關(guān)注內(nèi)容。本研究中，對患者焦慮、抑郁的評估結(jié)果顯示，觀察組的SAS評分和SDS評分均低于對照組(P<0.01)，說明觀察組患者的心理狀態(tài)更好。原因可能與醫(yī)護人員、家屬、患者本人三方面有關(guān)：(1)在視頻過程中，醫(yī)護人員能夠與患者進行充分的溝通交流，并觀察到患者的表情，利于捕捉到患者的消極情緒，從而給予及時的疏導，促進患者情緒緩解；(2)在患者的康復訓練過程中，固定照顧患者的家屬同步與醫(yī)護人員進行溝通，能夠在飲食上為患者搭配健康的飲食結(jié)構(gòu)，在康復訓練過程中給予患者幫助與支持，促進家庭功能的提升；(3)通過經(jīng)常的與醫(yī)護人員溝通和交流，患者在專業(yè)的指導下，運動及生活能力逐漸改善，進一步改善患者的情緒。

綜上所述，采用基于互聯(lián)網(wǎng)下遠程護理模式對腦卒中患者進行干預，能夠彌補患者出院后專業(yè)指導的不足，促進患者養(yǎng)成健康的飲食習慣，堅持正確的康復訓練方法，促進肢體運動功能和日常生活活動能力的提高，并能夠改善消極情緒。