灌注液中慶大霉素對白內(nèi)障患者結(jié)膜囊細(xì)菌的作用

馬文江,王俊妨,侯光華,孫鵬,李春艷

（天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院檢驗科，天津300384）

革蘭染色陽性球菌是白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎主要致病菌，其中又以表皮葡萄球菌為多［1］。有效殺滅經(jīng)手術(shù)切口進(jìn)入眼內(nèi)細(xì)菌是減少白內(nèi)障手術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生的重要措施。目前常規(guī)應(yīng)用的措施是圍手術(shù)期滴用廣譜抗菌素眼藥水，以左氧氟沙星滴眼液最常用［2］。左氧氟沙星采用滴眼方式給藥，前房內(nèi)藥物濃度可維持約2 μg/mL［3］。葡萄球菌屬細(xì)菌對左氧氟沙星耐藥率呈增高趨勢［4］。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌（methicillin resistant staphylococcus epidermidis，MRSE）臨床檢出率超過30%，針對MRSE 和MRSA，左氧氟沙星的抑制90%細(xì)菌生長的最低藥物濃度（MIC90）范圍為8～56 μg/mL［5］。因此，單純采用手術(shù)后滴用左氧氟沙星滴眼液作為預(yù)防措施，白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生的風(fēng)險增加。白內(nèi)障手術(shù)灌注液中加入慶大霉素曾經(jīng)是預(yù)防術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生重要預(yù)防措施，分析不同濃度慶大霉素對白內(nèi)障患者結(jié)膜囊檢出細(xì)菌敏感率可以為白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎防控措施的選擇提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究納入了天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院白內(nèi)障科2019年3月1日到2019年5月31日白內(nèi)障患者共計200例200 眼，男89例，女111例，年齡（63.5±7.8）歲。所行術(shù)式均為白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)+人工晶狀體植入術(shù)，全部入組患者均植入人工晶體且手術(shù)中均無特殊并發(fā)癥發(fā)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：瞼緣疾病患者、淚道不通患者、1 個月內(nèi)行第2 只眼手術(shù)患者第2 只眼。

1.2 試劑和儀器 羊血瓊脂平皿和藥敏板由天津金章生物有限公司提供。細(xì)菌鑒定采用法國梅里埃全自動細(xì)菌鑒定系統(tǒng)（VITEK 2Compact）。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC29213，由中國食品藥品檢定研究院提供。所用試劑盒均在有效期內(nèi)，所有病原學(xué)試驗均嚴(yán)格參照儀器和試劑說明書進(jìn)行。

1.3 方法

1.3.1 細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定 無菌棉拭子生理鹽水浸濕，由內(nèi)眼瞼開始從內(nèi)到外旋轉(zhuǎn)輕拭下方結(jié)膜囊和下瞼結(jié)膜表面，避免接觸睫毛和瞼緣。標(biāo)本采集后立即接種于增菌液中37℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)24 h 后轉(zhuǎn)種羊血瓊脂平皿培養(yǎng)基中，血平皿放置37℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)24 h 觀察，如無菌落生長，再放置6 d 觀察仍無菌落生長報告陰性，如有菌落生長進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗。MRSA 檢測參考2019年美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）的規(guī)定，采用頭孢西丁藥敏試紙檢測，如果抑菌環(huán)≤21 mm 判定為MRSA，如果抑菌環(huán)≥22 mm 則判定為甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（methicillin sensitive staphylococcus aureus，MSSA）。MRSE 檢測參考2019年美國CLSI 的規(guī)定，采用頭孢西丁藥敏試紙檢測，如果抑菌環(huán)≤24 mm 判定為MRSE，如果抑菌環(huán)≥25 mm 則判定為甲氧西林敏感表皮葡萄球菌（methicillin sensitive staphylococcus epidermidis，MSSE）。

1.3.2 藥敏試驗 采用最低抑菌濃度法，慶大霉素判斷試驗結(jié)果采用20 μg/mL、40 μg/mL、80 μg/mL 3 個濃度分別統(tǒng)計；左氧氟沙星采用眼科患者常用滴眼方式房水中可達(dá)到的平均藥物濃度（2 μg/mL）進(jìn)行判讀并統(tǒng)計。觀察全部檢出細(xì)菌對上述4 種條件下的抗菌素敏感率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗進(jìn)行比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)膜囊細(xì)菌檢查情況 全部200例樣本中，細(xì)菌培養(yǎng)陽性124例，細(xì)菌檢出率為62%，主要以表皮葡萄球菌為主，見表1。

表1 結(jié)膜囊細(xì)菌檢出情況Tab 1 Detection of bacteria in conjunctival SAC

2.2 MRSA、MRSE 檢出情況 全部菌株中，MRSA檢出率為3.23%（4/124），MRSE 檢出率為28.23%（35/124）。耐藥菌株合計39 株，檢出率為31.45%（39/124）。

2.3 全部檢出菌株對抗菌素敏感情況 檢出細(xì)菌對40 μg/mL 慶大霉素和80 μg/mL 慶大霉素敏感率較高，且優(yōu)于2 μg/mL 左氧氟沙星，見表2。

表2 全部檢出菌對抗菌素敏感率比較Tab 2 Comparison of sensitivity of the bacteria to antibiotics

2.4 MRSA 和MRSE 對抗菌素敏感情況 檢出的MRSA 和MRSE 對40 μg/mL 慶大霉素和80 μg/mL慶大霉素敏感率較高，且優(yōu)于2 μg/mL 左氧氟沙星，見表3。

表3 MRSA 和MRSE 對抗菌素敏感率比較Tab 3 ComparisonofsusceptibilityofMRSAandMRSEtoantibiotics

3 討論

白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后眼內(nèi)炎致病菌主要來源于患者術(shù)眼結(jié)膜囊［6］。文獻(xiàn)報道采用PCR 方法檢測白內(nèi)障術(shù)后前房水，細(xì)菌陽性檢出率超過30%，且檢出細(xì)菌大部分同結(jié)膜囊內(nèi)檢出細(xì)菌同源［7-8］。進(jìn)入內(nèi)眼細(xì)菌可以被體內(nèi)吞噬清除機(jī)制清除，當(dāng)進(jìn)入眼內(nèi)細(xì)菌數(shù)較多或體內(nèi)清除機(jī)制不能有效清除的時候可以致眼內(nèi)炎發(fā)生［9-10］。本研究中結(jié)膜囊細(xì)菌檢出率為62%，其中革蘭陽性球菌為主，與文獻(xiàn)報道一致。

為保障白內(nèi)障圍手術(shù)期安全，進(jìn)一步降低眼內(nèi)炎發(fā)生率，圍手術(shù)期抗菌素應(yīng)用必不可少。因為血房水屏障作用，全身應(yīng)用抗菌素到達(dá)內(nèi)眼濃度有限，所以局部應(yīng)用抗菌素眼科更常見，使用方式包括滴眼、結(jié)膜下注射、前房注射、玻璃體腔注射等方式。常用抗菌素包括喹諾酮類、氨基糖苷類、糖肽類、頭孢類［11］。萬古霉素是治療多重耐藥菌中革蘭陽性球菌的重要抗菌素，為減少我國耐萬古霉素菌株產(chǎn)生的概率，不建議眼部常規(guī)局部應(yīng)用萬古霉素，通常用于治療確診革蘭陽性菌株導(dǎo)致眼內(nèi)炎［12］。另外，頭孢類抗菌素中的頭孢唑林鈉作為部分特殊眼科手術(shù)患者預(yù)防性全身使用，頭孢呋辛白內(nèi)障術(shù)后前房注射偶有報道［13］。

左氧氟沙星滴眼劑屬于喹諾酮類，是眼科常用抗菌素之一，具有良好的角膜穿透性。文獻(xiàn)報道采用不同滴用模式，前房水內(nèi)左氧氟沙星峰濃度可以達(dá)到2 μg/mL［14］。本研究中，以2 μg/mL 作為標(biāo)準(zhǔn)判斷左氧氟沙星對結(jié)膜囊常見菌群敏感性，敏感率為78.23%，與20 μg/mL 慶大霉素對檢出菌的敏感率相當(dāng)；但針對MRSA 和MRSE 的敏感率僅為41.03%，低于20 μg/mL 慶大霉素對檢出菌的敏感率。因此單獨(dú)使用左氧氟沙星作為白內(nèi)障圍手術(shù)期眼內(nèi)炎預(yù)防措施，仍然存在一定安全隱患。

慶大霉素是一種濃度依賴性抗菌素，對葡萄球菌屬細(xì)菌具有良好殺菌作用，本研究中40 μg/mL 慶大霉素對檢出菌的敏感率為95.16%，80 μg/mL 慶大霉素對檢出菌的敏感率為97.58%，優(yōu)于2 μg/mL 左氧氟沙星對檢出菌敏感率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。針對MRSA 和MRSE，40 μg /mL 和80 μg/mL 慶大霉素的敏感率均優(yōu)于2 μg/mL 左氧氟沙星，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果顯示白內(nèi)障灌注液中加入適宜濃度慶大霉素可減少術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生的可能性。

慶大霉素殺菌效果同峰值濃度與最低抑菌濃度比值（Cmax/MIC）相關(guān)［15］。白內(nèi)障手術(shù)灌注液中加入80 μg/mL 為眼科機(jī)構(gòu)采用［16］，該濃度對大多數(shù)結(jié)膜囊內(nèi)檢出細(xì)菌的Cmax/MIC 大于8，提示具有良好的殺菌效果。國內(nèi)眼科機(jī)構(gòu)也曾經(jīng)廣泛采用，但2015年版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》提示氨基糖苷類抗菌素不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，因可能引起黃斑壞死［17］。慶大霉素結(jié)膜下注射如果誤入內(nèi)眼可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜損傷，導(dǎo)致在臨床使用逐步減少。結(jié)膜下注射慶大霉素的常規(guī)劑量為20 mg，如果誤入內(nèi)眼，按照眼球平均容積計算眼內(nèi)慶大霉素濃度可能超過1000 μg/mL，該濃度會導(dǎo)致視網(wǎng)膜栓塞和視網(wǎng)膜壞死。為減輕慶大霉素的不良反應(yīng)，全身應(yīng)用慶大霉素應(yīng)避免Cmax大于12 μg/mL。局部用藥對全身影響不明顯，白內(nèi)障手術(shù)灌注液中加入濃度為80 μg/mL 慶大霉素可以對白內(nèi)障患者結(jié)膜囊內(nèi)檢出的細(xì)菌具有明顯的殺菌作用，但對全身無明顯不良反應(yīng)。

綜上，灌注液中慶大霉素對白內(nèi)障患者結(jié)膜囊細(xì)菌具有良好的殺菌作用，可能減少術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生。鑒于目前慶大霉素在眼科應(yīng)用中的情況，有必要進(jìn)一步評估該藥物在白內(nèi)障患者圍手術(shù)期應(yīng)用的意義，為預(yù)防白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生提供經(jīng)濟(jì)有效的措施。